重大危险源申报表
重大危险源登记表
序号
设备/活动
危险源/危害因素
可能的后果
预防/控制措施
1
施工电梯运输
汽车吊用钢丝绳磨损严重.强度不足
钢丝绳断绳
选用符合要求的钢丝绳
2
汽车吊钢丝绳编结不符合要求
滑案
钢丝绳编结长度必须满足强度的要求
3
汽车吊案具选配不合理
吊物失稳
选用合理的索具
4
汽车吊超载起吊
钢丝绳断绳
严禁超载
5
吊重时吊点选择不当.夹角不符合要求.操作不当
48
联络信号
无联络信号
不便操作.机械伤害
设置安全可靠的联络信号
49
信号不准确
不便操作.机械伤害
设置安全可靠的联络信号
50
无照明.无层向标识
不便作业.各种安全事故
设置楼蹭照明.层间标志
51
电气安全
电气安装不符合要求
不便作业.各种安全事故
电气装置严格按国家标准安装
52
电气控制无漏电保护装置
触电无保护
使用合格的漏电保护器，并定期试跳
35
安全防护
地面吊笼出入口无防护棚或不符合要求
物体打击
按国家和地方标准搭设防护棚
36
卸料口无防护门或不符合要求
机械伤害.高空坠落
按有关国家和地方标准搭设卸料口防护门
37
卸料平台搭设不符合要求
平台倒塌
按有关国家和地方标准搭设卸料平台
38
荷载
无限载标志牌
超载
县挂醒目标志牌
39
载重超过规定荷载
超载
严禁超载，有条件装配重量限制器
16
安装.拆除作业中缺少防暑降温措施
危险化学品重大危险源备案申请表
附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。
当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。
3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。
A 农、林、牧、渔业
采矿业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业。
重大危险源备案申报信息表
重大危险源备案申报信息表事项名称重大危险源备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件1.构成一级或者二级重大危险源，且毒性气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的；2.构成一级重大危险源，且爆炸品或液化易燃气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的。
数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第三十七条、《危险化学品安全管理条例》第二十五条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十三条申报材料1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评估报告或者安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。
，12、重大危险源备案申请表服务表格重大危险源备案申请表、重大危险源基本特征表收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
在线办理链接有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案申报信息表事项名称有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条、《国务院关于加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》申报材料有关生产经营单位安全费用提取和使用情况说明及证明材料服务表格无收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
重大危险源登记表
附件6：
重大危险源登记表项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。
可能造成一般事故的为四级。
2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。
附件6：
重大危险源登记表
项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。
可能造成一般事故的为四级。
2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。
重大危险源申报登记表
6. 电气设备为充砂型
7. 电气设备为无火花型
8. 电气设备为防爆特殊型
9. 电气设备为粉尘防爆型
防静电
1. 生产过程中尽量少产生静电荷
2. 泄漏和导走静电荷
3. 中和物体上聚集着的静电荷
4. 屏蔽带静电的物体
5. 使物体内外表面光滑无棱角
避雷
1. 防雷接地电阻小于10Ω
2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接
投产时间
进料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
出料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
编 号
库区名称
具体位置
经 度
纬 度
所处环境功能区
处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气
建筑泄压
1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗
2. 隔离厂房设有安全孔
3. 其他泄压设施
装置监控
1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系
2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视
3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
部门负责人对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
班组长对本职范围的安全生产工作负责
生产工人对本岗位的安全生产负直接责任
重大危险源申报表
工程重大危险源申报表
致：
由我公司承监工程，经本项目监理部现场查勘和认真阅图后，发现本工程存在以下需经专家认证的重大危险源。
按照相关文件规定，特此上报。
□（一）深基坑：开挖深度超过 (含5m)或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m (含5m)，但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
本工程设计要求或实际情况为：。
□（二）地下暗挖工程：地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩煤、涌泥、流沙、断层等地质复杂的隧道工程。
本工程设计要求或实际情况为：。
□（三）高大模板工程：水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于15KN/m的模板系统。
本工程设计要求或实际情况为：。
□（四）30m及以上高空作业的工程
本工程设计要求或实际情况为：。
□（五）大江、大河中深水作业的工程
本工程设计要求或实际情况为：。
□（六）城市房屋爆破拆除和其他土石大爆破工程
本工程设计要求或实际情况为：。
□（七）建筑高度超过60m的外脚手架。
卸料平台及转运平台
本工程设计要求或实际情况为：。
□（八）起重量超过200吨的单机起重吊装工程或2台以上起重机合吊作业本工程设计要求或实际情况为：。
□ (九)跨度30m以上或单层建筑面积2万平米以上的钢结构，重量300吨以上或建筑面积5000㎡以上的网架结构施工。
本工程设计要求或实际情况为：。
（以下空白）
项目监理机构（章）：
项目总监：
日期：。
《危险化学品重大危险源备案申请表》
《危险化学品重大危险源备案申请表》包括危险化学品名称、使用量、储存及处理措施、应急预案等。
危险化学品重大危险源备案申请表
申请单位：XXX
申请日期：XXX
一、重大危险源信息
（一）危险化学品：XXX
（二）工艺参数：
1.生产、使用量：XXX
2.容积或重量：XXX
3.操作压力：XXX
4.操作温度：XXX
（三）危险特性：XXX
二、储存及处理措施
（一）储存措施：
1.密封储存：XXX
2.远离禁忌物：XXX
3.将不同危险性物质分开存放：XXX
4.储存场所：XXX
（二）清洁处理措施：
1.避免水滴、雨淋、湿空气的污染：XXX
2.定期清洁室内空气：XXX
3.开窗通风：XXX
4.粗除尘：XXX
三、应急预案
（一）应急指挥：
1.专门应急组织实行应急指挥：XXX
2.建立事故处理程序：XXX
3.应急预案应定期进行演练：XXX
（二）救援装备：
1.应急处置设备：XXX
2.全方位灭火设备：XXX
3.生产装备：XXX
4.危险品安全处理装备：XXX
（三）应急防护：
1.生产单位及其他有关人员应接受应急防护培训：XXX
2.提供给工作人员有关的防护用品：XXX
4.定期备份数据：XXX
签字：XXX。
重大危险源申报表填表注意事项
重大危险源申报表填表注意事项一、生产经营单位基本情况表表11、法人单位指：拥有《企业法人营业执照》的企业的注册名称。
非法人企业，如分公司、加油站等，填写其上级法人单位名称或母公司名称。
2、单位代码指：企业的《中华人民共和国组织机构代码证》的代码，如：12345678-9；非法人企业或加油站等没有组织机构的，由其母公司或集团公司统一编号。
3、填报单位名称指：申报重大危险源单位的注册名称。
4、区域指：企业所处的行政区域，如：蓬江区环市镇；鹤山市雅瑶镇等。
5、所在行业指：国民经济行业代码，加油站统一选择：H 批发和零售业.6、职工总人数，固定资产总值，年总收入，年利润均填写企业上年未数据。
二、贮罐区（贮罐）基本特征表表21、贮罐区（贮罐）定义：专门用于贮存危险化学物质的贮罐组成的相对独立的区域；2、贮罐区是由重大危险源企业在500米范围内存在的贮罐组成，一个贮罐区填写1份表，该表可复印；3、贮罐是指贮罐区内所有独立贮罐，一个贮罐填一份表，企业存在多少贮罐就填多少张，该表可复印；贮罐区基本特征表4、贮罐区编号和贮罐区名称是由企业跟据实际自行编写；5、具体位置：指该贮罐区所在厂区内的具体位置，如×××贮罐位于×××建筑物东侧300米。
6、罐间最小距离：指贮罐区内任意两个贮罐之间中心距离的最小者；贮罐基本特征表7、贮罐序号和贮罐名称由企业跟据实际自行命名；8、物质类别及其物质特性应跟据贮罐的物质来选择“√”；9、贮存物质名称要根据《重大危险源辨识》中的物质名称进行填写；10、日常最大贮存量：指单个贮罐的日常最大贮存量；11、设计温度和实际工作温度如果是常温则统一填写250C；三、库区（库）基本特征表表31、库区（库）定义：专门用于贮存危险化学物质的仓库组成的相对独立的区域；2、库区是由重大危险源企业在500米范围内存在的库组成，一个库区填写1份表，该表可复印；3、库是指库区内所有独立库，一个库填一份表，企业存在多少库就填多少张，该表可复印；库区基本特征表4、编号和库区名称由企业跟据实际自行编写；5、具体位置：指该库区所在厂区内的具体位置，如×××库位于×××建筑物东侧300米。
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重大危险源申报表
一、填表说明
1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。
2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2-1～表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。
3．填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。
生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复制表格填报。
贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。
4. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。
5. 有选择项填报项目请在确定选择项下标注下划线。
6. 填表直接用电子表式，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
7. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。
8. 填报后需将电子表式及纸质表式（盖章）一并报南浔区安监局危化科。
二、重大危险源申报表
表1：生产经营单位基本情况表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-3：生产场所基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-4：压力管道基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-5：锅炉基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-6：压力容器基本特征表
注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。
填表人：联系电话：填表日期：
11
表3：重大危险源周边环境基本情况表
填表人：联系电话：填表日期：
12。