中央角膜厚度与青光眼

中央角膜厚度与青光眼聂素珍综述何伟审校青光眼(glaucoma)是一种常见的致盲性眼病，2003年第四届国际青光眼大会的统计资料显示，全球青光眼的致盲率已居致盲眼病的第二位。

众所周知，青光眼所致的视神经损害和视野丧失是不可逆的，因此，早期诊断和治疗就成为了预防青光眼失明的唯一途径，同时也成为了目前国内外学者青光眼方面的研究热点。

随着角膜屈光手术的开展和眼科检查方法的改进，角膜厚度(corneal thickness)越来越成为眼科检查和诊断的重要指标。

许多青光眼专家认为中央角膜厚度（central corneal thickness,CCT）不仅对眼压测量有影响，而且与青光眼的严重程度和进展之间存在某种联系。

本文就针对目前国内外关于中央角膜厚度和青光眼之间关系的研究加以综述，从而深入理解并希望对青光眼的基础及临床研究工作有所启发。

一、中央角膜厚度与眼压的关系：（一）眼压和眼压的测量方法：所谓眼压（intraocular pressure, IOP）是指眼球内容物作用于眼球壁的压力,它是一些眼科疾病特别是青光眼临床诊断的重要依据。

准确测量眼内压的方法[1]是用液压计直接测量法（manometry），即将液压计与前房接通进行测量，测得的眼压为开放液压计眼压。

但直接测量眼内压的方法不能应用于临床，因此临床上对眼压的测量，实际上只能应用一些间接的办法。

使用眼压计测量眼压的基本原理[2]，绝大多数都是将眼压计置于眼球表面，由其本身的重量使眼球产生不同程度的变形（压陷或压平），引起眼球张力发生不同程度的变化。

利用所施压力的大小和眼球变形程度之间的关系推算出眼压的数值,这种间接检查眼压的方法会受到很多因素影响。

目前，临床上常采用的检查眼压的设备分为压平式眼压计和压陷式眼压计两种类型，常用的有Schiotz 压陷眼压计、Goldmann压平眼压计和非接触眼压计[3]。

其中Schiotz压陷眼压计属于压陷式眼压计，而Goldmann压平眼压计和非接触眼压计则均属于压平式眼压计。

临床上普遍认为Goldmann压平眼压计是测量眼压的最可靠、最准确的仪器，是测量眼压的金标准，Goldmann设计其眼压计时假定角膜中央厚度为恒定值520μm[4]。

非接触眼压计是按Goldmann眼压计设计标准而换算其眼压值的,因此对非接触眼压计来讲，也是在中央角膜厚度为520μm左右时测量值相对最准确。

有学者认为，用非接触眼压计测量眼压，尽管测量所得的眼压均值与压平眼压计的眼压测量值有较好的一致性，但测量值的离散度、偏差均比较大[5]。

与Goldmann 眼压计相比，非接触眼压计在正常眼压范围内的测量值是可靠的，但在高眼压或低眼压时测量值可能出现误差。

而Schiotz眼压计则是用一压针通过置于角膜表面的脚板来测量角膜压陷的深度[3]。

Schiotz眼压换算表是根据在尸体眼球直接测压的结果，将指针刻度数与压力的相对数值列表，并制成曲线而得出的，它受眼球壁硬度影响较大，需要通过不同重量砝码的测量值查表校正才能得出真实眼压[1]。

（二）角膜厚度影响压平眼压计眼压测定值的原理：Goldmann压平眼压计是通过压平角膜一定面积来测量眼压的，其遵循的原理是Imbert-Fick原理[6、7]。

具体原理是，假定有一个充满液体的圆球，其壁为无限薄且具有弹性，根据压力平衡的原则，球内的压力可用刚刚压平膜面的对抗压力求出。

假定两个壁薄且有弹性的圆球相接触，接触面为一平面时，两球内部压力相等。

同理，当用一硬板面以足够的力量（W）加压于球体产生一被压平平面（A）时，其压平面积与施加之重力成反比，即W=P×A。

根据Imbert-Fick原理设计的Goldmann压平眼压计，无疑是将眼球假设成一个规则的球形，并且把外压力所压平的眼球部分----角膜，假设成为硬度是固定的，而我们知道，这一点只是建立在理想状态下。

实际中，角膜表面的液体会产生表面张力，而且角膜并非无限薄，要将具有这些特点的角膜压平，还需要一定额外的力[8]。

Goldmann设计Goldmann眼压计时，认为角膜弹力与角膜张力相等。

但事实上，角膜的表面张力为一恒定力，而压平角膜所需克服的力则是不恒定的。

当角膜的硬度、厚度等有较大变化时，压平角膜固定面积所需的力就要有较大的变化，因而反映在眼压测量上就表现为眼内压的测量值与真实值就有很大差异。

Goldmann也考虑到了这一因素[9]，但限于当时的测量条件，他们认为正常人的角膜厚度平均值在520μm左右，且变异不大，因此角膜抵抗力可以恒定地估计为0。

5克左右，其差异可以忽略。

因此Goldmann眼压计的设计以此值为前提,而非接触眼压计眼压测量值的换算也是以520μm为基准的。

随着超声角膜测厚仪的广泛应用，学者们发现，角膜中央厚度差异很大[10]，过厚或过薄的角膜中央厚度完全可以影响到角膜抵抗力，进而影响到眼内压测量值，使其与真实值而产生偏差[11、12、13、14、15]。

（三）根据中央角膜厚度进行眼压值换算：对于中央角膜厚度和眼内压之间的量化关系，不同学者的研究分别得出了不同的结论。

Hensen和Ehlers[16]认为角膜中央厚度有200μm的变化，眼内压测量值将升高或下降5mmHg。

Whitacre[12]认为200μm的角膜厚度的差异，可以引起眼内压读数变化范围为3.6—4.6 mmHg。

还有报道[17、18、19]称眼内压测量值每变化1 mmHg，中央角膜厚度在31.30μm—55.56μm之间不等。

国内有研究显示[20]，200μm的角膜中央厚度差异可以产生大约8 mmHg眼内压测量值的改变。

也就是说，50μm的CCT值可以改变约2mmHg的眼压读数，因此认为临床上可以粗略地认为当CCT值在520±50μm范围内时，眼压测量值相对准确，而当CCT值远远小于或大于此界值时，临床上应该引起足够的重视，应考虑到由于CCT的差异引起了眼压测量值的改变，结合其他临床检查进行正确的诊断及鉴别诊断。

还有文献报道[21]Goldmann眼压计在中央角膜厚度为520μm时最准确，如中央角膜厚度值每偏离70μm，将使Goldmann眼压值升高或降低5mmHg，即矫正后眼压=矫正前眼压+（520-中央角膜厚度）/70×5。

Ehlers[11]也曾根据自己的实验拟订了一个IOP与CCT相关性的公式，即：眼内压测量值（mmHg）=2.43+24.90×角膜中央厚度（mm）。

非接触眼压计是借助于一个气体脉冲喷在角膜中央产生压平所需的时间来折算眼压的。

由于其眼压换算与Goldmann眼压计眼压换算方法相同，临床已经反复验证，非接触眼压计和Goldmann压平眼压计测量眼压值有较好的相关性及准确性[22]，但测量值的离散度、偏差均比较大[23、24、25]，因此以520μm为中心的话，角膜厚度的离心度越大，非接触眼压的测量值偏差就越大。

也就是说，角膜越薄或越厚的话，非接触眼压计的测量值离真实值就越远。

另外，非接触眼压值受其他因素影响较多，如：精神紧张，配合不好，固视不良，测量次数[26]等的影响。

因此，临床上对非接触眼压的测量值应综合分析判断，排除诸多影响因素，才能得出比较可靠的结果，必要时还应该结合其他眼压检查方法共同分析。

（四）屈光手术对角膜厚度和眼压测量的影响：屈光手术对角膜厚度的影响是显而易见的，而且近视的度数越大，切削的角膜组织就越多，余下的角膜相对就要薄。

PRK和LASIK是近年来广泛开展的近视矫治术式。

PRK是去除角膜上皮后，用准分子激光对角膜中央区前弹力层和浅层基质进行切削，直接改变角膜中央部的厚度和前表面的曲率。

LASIK则是先在角膜的中央区切出一个一定厚度和大小的带蒂角膜瓣，然后用准分子激光切削，最后将角膜瓣复位，它与PRK的不同之处在于不损害角膜上皮和不切削前弹力层[27]。

由于PRK和LASIK术后角膜厚度明显变薄，如果以CCT和IOP的关系来推测，屈光手术后IOP的测量值应当会下降。

Schipper[27]等首先证实了这一假设，他的研究结果显示，PRK术后患者的眼压测量值较术前平均低2--3mmHg。

Chatterjee[28]和Rosa[29]的研究表明PRK切削的角膜厚度和术后IOP减少存在着线性关系，而另一些学者[30、31]虽然发现PRK术后患者眼压是下降的，但两者之间并不存在线性关系。

众所周知，前弹力层（又称Bowman’s层）组织致密且对感染具有相当强的抵抗力，损伤后不能再生。

长期从事屈光性角膜手术的临床工作者在研究中发现，Bowman’s层对于维持角膜抗张力、角膜形态或曲率以及防止基质细胞过度无序增生、维持角膜透明性起到了十分重要的作用。

Susumu Yamamoto[32]等对猴子进行角膜放射状切开的研究表明，对Bowman’s层不同方向的损伤，会造成角膜抗张力在几何学上的减弱和改变，并认为准分子激光手术因较大范围地破坏了前弹力层，可能会引起相应的并发症。

还有报道表明[33]，RK术后10年，在外力作用下，角膜沿RK切口方向裂开。

作者认为这并非是因为该处角膜基质愈合不良，而是该处因前弹力层被破坏而使其抗张力减弱的原因。

Mardelli[30]等认为PRK 术后眼压降低是切削后角膜变薄以及前弹力层的丧失，导致角膜抗张力变弱所造成的。

而Monted-Mico[34]等持有不同意见，他们认为前弹力层的作用可能没有那么大，他们对PRK和LASIK术后的患者进行比较，发现两者术后眼压的变化差异无显著性。

Zadok[35]等认为，屈光手术所造成角膜硬度的变化，可能是手术破坏角膜结构所致，因为术前角膜前弹力层的胶原纤维终止于角膜缘，而且这种结构是紧张的，不管是PRK还是LASIK，手术切断了这种联系，使得术后角膜结构变得松弛，失去了原有的抗张力作用。

尽管LASIK手术只是对Bowman’s层的环行切开，角膜瓣中仍保留有完整的前弹力层，但角膜瓣中的Bowman’s层已完全失去维持角膜形态的抗张力作用，只有角膜瓣以外的环带状前弹力层仍维持部分抗张力作用。

换句话说，角膜瓣制作越大，角膜的抗张力作用会越弱，所以认为一般情况下PRK术后角膜的抗张力程度应比LASIK术后角膜抗张力程度强，因为PRK术中损失前弹力层的直径为6mm，而LASIK术中损失前弹力层的直径要大得多。

许多学者[27、35]认为，角膜变薄虽然是影响屈光手术术后眼压测量的一个很重要的因素，但并不是唯一的因素，术后眼压测量值的改变是多种因素共同影响的结果，它包括中央角膜厚度（CCT）、角膜结构、角膜硬度、角膜曲率等的改变以及激素的应用，甚至与泪膜的变化和不规则散光等也有关系。

因此，不能把屈光手术后眼压测量值减小的原因简单地归结为中央角膜厚度变薄和角膜曲率半径的增加，也不能仅仅通过角膜厚度和眼压之间的简单换算来评价屈光手术后眼压的测量值，而应该尽量多地考虑各种因素的影响，才能得出准确而全面的分析和判断。