护理病历全程质控在病案管理中的重要性
病历质控与医疗安全管理
病历质控与医疗安全管理病历质控和医疗安全管理是医疗机构高质量服务的重要环节，不仅关乎患者的生命安全和健康，也对医疗机构的声誉和发展产生深远影响。
本文将从病历质控和医疗安全管理的定义、重要性、具体内容以及挑战等方面进行论述。
一、病历质控的定义及重要性病历质控是指通过对病历书写过程的监督、评估和改进，确保医疗记录的准确、完整和规范。
病历作为医疗机构提供医疗服务的重要依据和法律文书，对于医患双方都具有重要意义。
首先，病历质控是保障患者权益和安全的重要手段。
病历记录了患者的疾病诊治过程，是患者接受医疗服务的重要证据。
准确、完整的病历能够避免因信息不足或错误导致的医疗事故发生，有效保障患者的生命安全和健康。
其次，病历质控是医疗机构提供优质服务的前提。
通过规范病历的书写和管理，医疗机构能够提高医务人员的专业水平和责任意识，减少医疗错误的发生，提高医疗质量。
同时，良好的病历质控管理也能够提高医疗机构的信誉度，增加患者的满意度，为医疗机构的可持续发展打下坚实基础。
二、病历质控的具体内容1. 病历书写规范病历书写规范是病历质控的基础。
医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者个人基本信息、主诉、病史、症状、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访等内容。
同时，病历的书写应具备标准的医学用语和术语，减少歧义和误解。
2. 病历审核和签名病历审核是指医疗机构对医务人员书写的病历进行审核和评估，确保病历的准确性和完整性。
审核人员应对病历中的诊断、治疗方案等内容进行核对，对于存在问题的病历进行及时反馈和指导。
签名是医务人员对于自己书写的病历进行确认和承诺，对病历的真实性和完整性负责。
3. 病历归档和管理病历归档和管理是病历质控的重要环节。
医疗机构应建立完善的病历归档系统，确保病历的安全、完整和可追溯。
病历应按照规定的时间和顺序进行归档，方便患者和医务人员随时查阅和使用。
同时，医疗机构还应制定相应的保密政策和措施，防止病历泄露和滥用。
病历质控管理
病历质控管理病历质控管理是医疗机构的重要工作之一，旨在提高病历书写质量、规范诊疗流程、保障医疗安全。
有效的病历质控管理能够有效地减少医疗风险，保障患者的权益，提升医疗服务水平。
本文将就病历质控管理的重要性、流程、方法及实施步骤进行分析和探讨。
一、病历质控管理的重要性病历是患者就诊过程中的重要文书，它不仅是医生诊断的重要依据，也是医院的正规经营活动。
因此，病历的质量直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过病历质控管理，可以及时发现和纠正医疗差错，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
二、病历质控管理的流程病历质控管理的流程主要包括病历书写、审核、质控及反馈。
医务人员在书写病历时应当认真仔细，按照规范要求填写各项内容，准确记录患者病情和诊疗过程。
审核环节主要由专门的医疗质控人员对病历进行审核，发现问题及时指出并要求医生做出修改。
质控环节是对病历整体质量进行综合评价，以确保每份病历的质量符合规定标准。
最后是反馈环节，及时向医生反馈审核结果，并指导医生加强自我学习，提高病历书写质量。
三、病历质控管理的方法病历质控管理的方法有很多种，其中包括定期召开病历质控会议、建立质控档案、开展病历质控检查等。
通过定期召开病历质控会议，可以及时发现问题、总结经验，提高医务人员对病历工作的重视程度。
建立质控档案可以对医疗过程进行溯源，及时查找问题发生的原因，并采取相应措施加以改进。
开展病历质控检查是确保质控工作有效进行的重要手段，检查的内容主要包括病历完整性、准确性、合理性以及规范性等方面。
四、病历质控管理的实施步骤要实施好病历质控管理，首先要建立健全相关的制度和流程。
其次要加强医务人员的培训，提高其对病历工作的重视程度。
同时要根据不同科室的实际情况，制定具体的质控方案，并定期对执行情况进行检查和评估。
最后要注重患者的参与，了解他们对医疗质量的评价，及时进行改进。
在病历质控管理中，每一个环节的落实都需要全体医务人员的共同努力，需要医院领导的高度重视和支持。
病历质控制度PPT课件
四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量 检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺 陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度 开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院 内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求 ㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、 医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又 成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合 法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一 。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质 量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参 加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。 ㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范 病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基 本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建， 将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动 广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求 取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民 群众健康服务。 ㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基 础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐 步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗 质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
护理病历质控培训在病案整理过程中的重要意义
患者 戒酒 。通 过大 众媒体宣 传， 寻求社会 帮助 ， 提高高血压患者戒酒 的成功率 。在 对患者进 行戒酒 健康教 育的同时 ， 应加 强 护士的控酒 意识和知识 教育 ， 使护理人 员 具备 一定 的戒酒 知识 和能力 ， 只有大家 的 共 同努力 ， 才能达到最佳的效果 。
讨 论
中华护 理杂志 ，０４，９ １ ：０—５ ． ２０ ３ （ ）５ ２ ２ 王 晶， 赵海 平， 影 响高血 压患者 限盐行 等． 为的 因素 调 查．中 华 护 理 杂 志 ， ０ ４ ３ ２０ ，８ （ ）５ ４— ３ ． ７ ：３ ５ ６
３ 朱 大 乔 ， 红娟 ， 丹 丹 ， ． 血 压 患 者 自 毛 何 等 高
血压患者 服药依从 性 不佳 的问题普 遍存 在， 且更需要关注。影响高血压患者服药
依从性 的因素 涉及 多个方 面， 包括行为 因 素、 生物因素 、 物因 素等 。高 血压 患者 药
疾 病 的措 施 都 将 是 “ 中楼 阁 ” 。因 空 此， 我们从饮酒 时高血 压患 者 的危 害 、 戒 酒后对控制 血压 的好处及 如何 才能 戒酒 等方面对患者进行健康教育 ， 来改变这种
检查 、 病史记 录等重要性 的认识 不够 。经
过培训 ， 充分认识 到 了病历 的重要 意 义 ，
历书写质量更 加完 善 。提高 工作 人员 的
工作热情 ， 护理 人员认识病 历质控 的重 在 要性之后 ， 意识 地会产 生一种 关注对病 潜 历质控 的思想 ， 而达到预期 目的。促进 从 交流 ， 年组织护 理人员 轮流到上级 医院 每
“ 控制” 这一职能对其质量进行管理。针对
本 院 以往 病历 质 控不 严的 情况 ， 月进行质 量检查和评分 ， 并将得分汇 总统计报护理 部 。质控小组分工明确 ， 职责清楚 。以前
病历质控工作的重要性PPT课件[文字可编辑]
![病历质控工作的重要性PPT课件[文字可编辑]](https://img.taocdn.com/s3/m/7ed96fc8d1f34693daef3e9c.png)
18（二）明确各级质控组织的 Nhomakorabea能? 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。
? 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
19
? 病案室病历质量管理办公室对各科5%的运 行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及 出院病历的20%进行系统、完整的考核，对 所有出院病历的外在质量进行全面考核， 将考核结果填入住院病历考核项目确认表， 并对住院处及科室考核结果做出汇总。
? C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工 作质量的指标。
15
（5）落实方案，加强监控
? A、征求意见和建议，现场进行调查分析； ? B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
科室自我纠正； ? C、实施和持续改进。
16
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
7
? 目前病历质控工作中存在的问题： ? 评价标准不统一，格式不规范， ? 医院、科室领导重视不够 ? 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 ? 对病历书写规范理解有偏差 ? 培训教育方法单一，医务人员对病历书写
要求掌握不够 ? 病历监控流程不规范，配套政策不落实，
造成检查效果不理想
8
（四）病历质控的目标的转变
首程诊断依据缺陷扣1分，无术前小结和术前讨论扣2分，非本院医师把
91
45 关签字扣1分，手术知情同意书不规范扣5分。
丙级病历汇总
6月被查病历中无丙级病历
合计金额
元 130
33
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
终末病历质量控制在病案管理工作中的作用
终末病历质量控制在病案管理工作中的作用【摘要】目的：分析研究终末病历质量在病案管理工作中的作用。
方法：将我院2021年1月-2021年12月出院的终末病历8756份进行质量检测与评估，通过病案管理科质控医生检查、全院交叉质控检查的方法进行质检，比较分析病历书写质量，检测其缺陷率。
结果：存在一定的缺陷，缺陷率平均为16.67％，总体质量较为满意。
结论：终末病历质量检查能够发现归档病历中所存在的问题，一定程度上为病案管理工作提供了更准确、有效的数据，值得被推广应用。
【关键词】终末病历质量；病案管理；作用病历质量既是医院管理水平的体现，也是医务人员工作能力、责任感和工作态度的体现，随着我国医疗卫生体制的不断完善和发展，对病历的书写和管理也有了新的需求。
病历质量控制是医院医疗质量的重点，病案管理科的管理工作可以按步骤分为五个方面，分别是回收组、整理组、编码组、质控组和检索组。
通过五个方面的工作，不仅能够提升病案管理员的工作效率，又能有效把握病案管理的各个环节[1]。
本文将通过我院2021年的终末病历质量检测结果，重点分析其在病案管理中的作用。
1对象和方法1.1对象2021年1月-2021年12月，1年内我院总出院患者数为9679人，采用病案质控医生抽查，全院交叉质控的方法，共检查8756份终末病历。
我院伦理委员会知晓并批准本研究。
1.2方法病案管理工作按步骤分成回收组、整理组、编码组、质控组以及检索组五组，分别进行流程分组管理，最后进行归档，具体操作如下：1.回收组：回收组需在病人出院后24小时内，将病历交回病案办公室，如有特殊情况，可在48时内回收。
病案管理人员需自觉主动下到各个病区，确保我院48小时之内，医院的出院病例的回收率始终达到100%。
病历管理人员需要按照病历的内容目录与各科室的护理人员进行病历的逐一核对与检查。
通过核对工作，可以有效地防止由于病案中缺项而导致的丙级病历的出现。
2.整理组：本组需要进一步梳理出院病历，以便能随时检查各类病案的书写情况，包含所填写的家庭地址是否详细，病历有没有缺页，格式是否规范，是否出现药物名称漏字，化验报告是否和医嘱相符，是否有上级医生的审查房记录以及家属签字的知情同意书等。
护理病历质量管理在医疗质量管理中的作用
扣分细则以及标准等；等等。 （三）强化核对和执行医嘱的力度 首先，护理人员必须严格执行医生的医嘱。其次，对于难以辨认、
不完整以及不清楚的医嘱，护理人员应向医生提出质疑，并反复进行核 对。最后，对于口头医嘱，护理人员应向医生复述一遍，待确定无误后 再向患者执行。同时，护理人员还应详细记录口头医嘱的内容、给予的 时间以及医生的姓名，并及时补开书面医嘱。值得注意的是，各类执行 单护理人员应做确保执行时间的准确和签名的清晰规范。
（四）组建一支高素质的护理人员队伍 要提高护理病历质量管理的水平，医疗单位或医院还必须采取行之 有效的策略来组建一支高素质的护理人员队伍。首先，医疗单位或医院 应根据具体实际情况来构建一个人才选拔机制和考核机制，以此来确保 护理人员的整体素质处在一个较高的水平。其次，医疗单位或医院应定 期给予护理人员相关的培训，以此来不断提高其专业素养。同时，医疗 单位或医院还应积极鼓励护理人员参加各种形式的再教育活动，以此来 不断拓宽自己的知识面。此外，医疗单位或医院还可以通过利用业务学 习与晨会提问相结合的方式来督促护理人员自觉进行学习，以此来不断 提高其实际工作能力。 结束语 综上所述，护理病历质量管理在医疗质量管理中发挥着极其重要的 作用。换言之，护理病历质量管理的水平在很大程度上决定了医疗质量 管理的水平。因此，医疗单位或医院必须重视护理病历质量管理工作， 并采取行之有效的对策来不断提高其管理水平，以此来促进医疗质量管 理水平的提高。又由于本文篇幅有限，必然存在不足之处。还需要进一 步进行探讨和研究。 参考文献： [1]陈华娟,陆瑞光.病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的 应用[J].解放军护理杂志,2013,30(9):67-68. [2]田杏音,朱颖洁,刘艳芳等.运用护理病历要素标准,全面落实护士 职责[J].广州医药,2014,45(4):78-80.
病历质控管理
病历质控管理病历质控管理是医疗机构中重要的管理工作之一，它不仅关乎患者的医疗安全，还关系到医疗机构的声誉和医疗质量的提升。
本文将从质控的概念、目的和重要性，以及病历质控管理的基本步骤、常见问题和解决方法等方面进行探讨。
一、病历质控的概念、目的和重要性1.1 病历质控的概念病历质控是指对医疗机构中的病历进行全面、系统和科学的监督与管理，确保病历记录的完整、准确、规范和合规。
1.2 病历质控的目的病历质控的目的是提高医疗质量和医疗安全水平，有效预防和减少医疗事故的发生，保护患者的合法权益，促进医疗机构的可持续发展。
1.3 病历质控的重要性病历作为医患沟通的桥梁，是医疗行为的重要记录，对于确保患者医疗安全、保障医疗质量、提高医疗效率具有重要意义。
因此，病历质控对于医疗机构和患者都具有重要的意义和价值。
二、病历质控管理的基本步骤2.1 病历质控管理的组织架构医疗机构应当明确病历质控管理的组织架构，设立相应的管理职位，明确各级别的病历质控职责，并完善相关的考核和奖惩机制。
2.2 病历记录的规范要求病历记录应符合医疗法规和规范要求，包括严格遵守病历书写规范、标准化术语的使用、病历要真实准确等。
2.3 病历审核与评审病历审核与评审是确保病历质量的重要环节。
对病历进行定期或不定期的审核与评审，发现问题及时纠正，并进行培训和教育，提高医务人员的病历书写质量。
2.4 病历质量检测和统计分析医疗机构应建立完善的病历质量检测和统计分析机制，通过定期的抽样检测、统计分析，及时发现问题和改进措施，确保病历质量的持续改进。
2.5 病历质控管理的持续改进病历质控管理应是一个持续改进的过程。
医疗机构应根据病历质控情况，不断总结经验，发现问题，并采取相应的改进措施，使病历质控工作更加完善。
三、常见问题及解决方法3.1 病历记录不完整病历记录不完整是比较常见的问题之一。
医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其意识和责任感，确保病历记录的完整性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理病历全程质控在病案管理中的重要性
护理病历作为信息交流及护理科研的资料来源 ,要注意其真实性、科学性。
护理病历质量是
护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水平、管理水平的重要依据，同
时护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是[1]护士对患者实施全面护理过程的真实记录。
规范的护理记录不仅能真[1]实反映医院的护理管理水平，并能为医疗事故、纠纷提供可
靠的法律依据[1]。
而在实际护理工作中，由于护理工作琐碎而繁忙，护士的写作能力高低不等，在护理记录中常存在缺陷，我院对护理病历实施全程质控，以提高护理病历质量，收到
良好效果，先报道如下。
1 具体运作方法
1.1对护士进行护理记录书写培训
严格执行病案书写规范。
遵照国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》和新疆维吾尔自治区
卫生厅颁布的《医疗机构病案书写规范》规范书写。
我院护理部以《医疗事故处理条列》和《护士条例》为基础，以《病历书写基本规范》为重点，采取形式多样的培训方式，对全院
护士长及护士进行分期、分批培训，重点学习《条例》中第二章第十条及最高人民法院《关
于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释第四条第一款第八章，专科护理书写要求和护理记
录书写质量控制方法等。
1.2健全全院护理病历质控的三级组织。
医院护理病历质量管理委员会负责全院的护理病历
质量的检查和评比，护理部和质量督查组每周由专人不定期对住院在架病历进行检查；各科
护士长及质量护士组成护理病历质控小组，负责全科的护理病历质量控制和督察；其他护士
负责各自书写病历的质量。
加强环节质量检查和随即质量检查。
1.3科内实施三级质量控制，各护理单位应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护
理记录的过程抓起。
一级由书写护士及白班护士实施，进行自查、自评、自我完善控制，保
证原始性。
二级由夜班护士实施，对医疗病历和护理病历进行适时审查，保证医护病历的同
步性。
三级由护士长实施。
各级及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。
如果
只重视终末质量，势必导致对终末病历的修改，不仅增加了护士的工作量，也难免会使病历
失实、失真。
1.4建立病历质量奖罚制度，强化岗位职责，从病历书写的真实性、客观性、完整性、准确性、及时性5各方面来评价书写质量。
（1）建立病历质量专项管理基金，用于病历质量的
奖罚和相关管理费用。
（2）强化岗位职责，实行病历质量奖罚责任连带制。
对病历质量，
各级护理人员所负责任比例为：书写护士40%，质量护士30%，护士长30%。
（3）凡经质量管理委员会检查评定为甲级病历者，每份病历奖励20元，乙级病历每份罚款30元，丙级病
历每份罚款100元。
凡无故不进行自检者，对当事人罚款50元。
凡1月内无故不进行自检
达3次或1月内出现2次丙级病历者，取消当年评优和评先进资格，并取消所属科室当年评
先进科室资格，对当事人责令脱产学习《病案书写基本规范》、新疆维吾尔自治区卫生厅颁
布的《医疗机构病案书写规范》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和举证倒置等相关
文件1个月，经考试合格后再行上岗。
医院定期组织病历质量评比，对长期保持优秀成绩的
个人及科室进行一定的物质奖励，并在各类人才培养、进修和评先进中优先考虑。
1.5落实终末质量控制和评估。
（1）病案室工作人员负责对出院病历进行整理和管理。
对当
月的出院病历暂不归档，按科室设专柜保管。
（2）各科护理人员、护士长或质量护士每周3，对上周出院病历进行自检，及时更正发现的质量缺陷。
（3）医院护理病历质量管理委员会
设一名高年资主管护师每日对全院出院病历进行逐份检查，并召开质量分析会，讨论有关问题，提出改进措施。
2 护理病历全程质控的目标和成效
2.1增强护理人员的质量意识，提高病历内涵建设，保障医疗安全，以适应医疗纠纷举证倒置的要求，维护医患的合法权益。
2.2自实施护理病历全程质控以来，全院护理人员病历质量意识明显提高，病历书写质量亦相应提高：（1）护理病历书写格式规范、统一。
（2）护理病历书写及时、术语正确、卷面整洁。
(3)护理病历内涵质量明显提高。
（4）护理病历合格率明显提高，达到95%以上。
3.讨论
护理病历是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，无论在临床医疗、护理科研、教学、护理行政管理上均具有特殊价值。
书写必须及时、准确、完整、规范、真实、客观，并妥善保管。
因此，认真做好护理记录，规范书写，使其有章可循、有法可依，是杜绝因记录缺陷引起纠纷的关键[2]。
在目前的新形势下，病案与法律、法规有着千丝万缕的联系，尤其是在医疗纠纷或医疗诉讼中常成为敏感而关键的证据，起着举足轻重的作用。
护理病历全程质控就是针对护理病历形成全过程的质量控制，它是医院护理质量管理的一个核心点，它既可以有效反映一个住院患者护理服务的全过程，又可作为监控诸多护理内容执行情况的主要依据。
实施护理病历全程质控必须在广大护理人员中强化全员质量意识，做到人人重视，同时要建立病历质量奖罚制度，把质量控制落到实处。
我院为此设立病历管理专项基金，将护理病历与个人绩效及进修学习、职称晋升等挂钩，实行奖罚责任连代制，对各级护理人员职责起到良好的促进作用。