老年人生活现状及需求调查表(老年人回答)
老年人养老现状及生活需求调研问卷
老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。
此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！问卷编号：调查员：调查日期：年月日一、基本情况1.您的性别：①男②女2.您的年龄：①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上3.您在养老机构居住了多长时间？①半年以内②0.5年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上4.您之前的居住方式是怎样？①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他5.您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这里的环境和设施⑥其它6.您退休之前的年收入大致是多少？7.您目前入住的费用是由谁帮你支付？①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵押支付⑤单位支付8.您养老机构每月支付的费用是多少？①500 元以下②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元⑤3000~5000⑥5000元以上9.您的家人和朋友探望您的次数？①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来10.影响他们来看您的因素是什么？①工作太忙②路程太远③交通不便④其他11.您的身体状况如何？①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他二、居住环境与空间13.您目前所在养老机构的居住类型是什么?①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：①普通居家住宅区②专门针对老年人的新型老年住宅③老人公寓或养老院④高级住宅别墅区原因是：_____________________15.您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其他16..您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）①医疗功能的保健站②生活服务功能的家政服务③食堂，送餐服务④托老所与小旅馆⑤教育功能的图书馆与老年大学⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）⑦户外活动场地（注明具体活动）⑧钓鱼池18.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？①合适②不合适③无所谓19.您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选）①人车混行，步行不安全②休息娱乐场所不够多③休息设施不够完善，比如④小区的标识模糊可识别性差，容易迷路⑤景观绿化环境较差⑥无障碍设计不好⑦休息场所不够高档⑧其他20.您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）①无障碍电梯、可进担架②地面防滑处理③公共空间扶手设置④入口坡道设计⑤墙体转角处理⑥取消地面高差⑦增加门宽⑧卫生间、厨房设计上细节处理⑨报警及紧急呼叫等安全装置⑩其它21.您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？22.您是否愿意和子女同住？①愿意②不愿意③都可以23.若和子女同住，你希望以下哪种方式？①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼24.您喜欢住在哪一层？①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层④首层25.您认为适合养老生活的房间户型是：①一室一厅②两室一厅③三室或更大④与人合住单独用卧室26.与其他老人合住，你希望几人一间？①2人间②3人间③4人间④4人以上27.您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他28.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他29.您对哪个房间的采光要求更高？①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他30.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“○”表示，期望面积用“√”表示）31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：33.您所在养老机构的管理方面有什么建议？34.您最想对我国养老事业说些什么？感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！XX有限公司老年住区研究组。
石景山区老年人口现状及应对老龄化问题研究
石景山区老年人口现状及应对老龄化问题研究作者：武洪敬来源：《数据》2012年第06期[摘要] 本文主要采用普查数据分析、问卷调查结果分析、文献研究等研究方法，坚持定性分析和定量分析相结合，以石景山区第六次人口普查汇总数据和石景山区2011年8月1500份（最终有效问卷为1368份）针对老年人的养老需求、养老设施及相关服务、养老社会保障政策等方面的问卷调查作为分析研究的主要资料，对石景山区的人口老龄化现状进行了描述分析。
并结合石景山区的实际情况，提出加强养老服务体系建设应对老龄化的对策建议，即养老服务要具有针对性，养老服务要向社区化、综合化方向发展，养老服务需建立综合服务支撑体系、加快养老设施和机构的建设、加强养老服务人员队伍建设。
关键词：石景山区；老年人口；老龄化中图分类号：C812文献标识码： A文章编号：1006-5954（2012）06-54-04引言国际上通常把60岁及以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁及以上人口占总人口的比重达到7%作为进入老龄化社会的标准。
依此标准，石景山区已于2000年步入老龄社会。
2010年石景山区第六次人口普查数据显示，全区常住人口61.6万人，60岁以上人口所占比例已达到13.5%，65岁以上人口所占比例已经达到9.6%。
2000年至2010年十年间老年人口规模和比率不断扩大，老龄化程度加深、速度加快。
“十二五”时期是石景山区实现首都文化娱乐休闲区（CRD）建设目标的关键时期，是加快推进传统工业石景山向绿色生态石景山转型的重要时期，也是推动全区经济社会向更高层次、更高水平迈进的战略机遇期。
正确认识老年人口现状及特点，积极、主动、科学应对人口老龄化挑战，满足老年人日益增长的养老保障和养老需求，对促进区域经济社会全面、协调、可持续发展，实现全面小康社会的宏伟目标具有重要意义。
一、石景山区老年人口现状及变化特点（一）老年人口大幅增加，增速明显2010年第六次人口普查结果显示，石景山区常住人口61.6万人， 60岁及以上人口8.3万人，所占比例达到13.5%；65岁及以上人口6.0万人，所占比例达到9.6%。
空巢老人生活状况调查报告
空巢老人生活状况调查报告空巢老人生活状况调查报告1摘要：随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。
__通过对路口镇实际调查走访，分析和概述了农村空巢老人面临的主要问题：经济拮据，日常生活难以自理，身体健康与医疗没有保证，情感孤独，缺乏与子女之间的沟通，生活乏味，没有足够的娱乐活动，与邻里关系也时常紧张。
在调查分析的基础上，指出农村空巢老人问题的主要成因，提出了解决农村空巢老人问题的若干建议。
关键词：农村空巢老人；生活现状；主要原因；想法与建议一、调查概述“空巢老人”是指不与子女居住在一起的老人，其中既包括无子女的老人，也包括与子女分开居住的老人。
当前，随着我国社会经济不断发展、我国逐渐步入老龄化社会的国家行列，（据全国老龄工作委员会办公室统计全国老年人占到人口总数的10%，并将在达到两亿。
）如何安置老年群体度过晚年，引起了社会各界的普遍关注，老龄化成为社会工作的一项重要的内容。
为了仔细了解老年人的生活和生存状况，与老年人和谐相处，我们“爱尚崇阳”实践队将“空巢老人”作为社会实践的调查主题之一。
本次的调查目的地为湖北崇阳县路口镇。
路口镇位于崇阳、通山、赤壁、咸安四县市区交界处，是崇阳县的“东大门”。
面积235平方公里，辖21个行政村和1个居委会，231个村民小组、12个居民小组。
截止到总户数为8962户，其中农业户为8409户，总人口约4万人，农业人口约3.6万人。
全镇工农业总产值达到5.7亿元，财政收入达到800万元，分别比增长17%和7%；农民人均纯收入达到2480元。
路口镇区位条件优越。
106国道和省道横路线穿境而过，与京广铁路相距35公里，建成通车的宁樟高速公路贯穿集镇腹地，交通十分便捷，1小时可到达省会武汉。
本次调查的对象为路口镇地区55岁以上的老人。
他们中或者子女外出务工、定居，身边无子女共同生活；或者子女虽与自己居住在同一地区，但不与自己共同生活；或者甚至膝下无后人照料。
xxxx农村老人生活现状调查表
100岁 以上
文盲(
高中 中专
大专 以上
未婚
配偶 健在
丧偶
离异
无
1个
2个 以上
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 备注：一、二、三、四、五、六、八、十、十三、十四、十五、十六、十八、十九、二十、二十一、二十二项合计数相同。
xxx农村老人生活现状调查表（二）
六、生活能否自理人数 序 号 单位 能自理 半自理 七、空巢 老人 子女提 人数 供的赡 养费 八、经济来源情况(人数) 九、有 存款 自己劳 其他 动的收 （请说 人数 入 明） 十、每年基本生活费人数 3千元 至5千 元 十一、 享受 低保人 缴费总 数 人数 十二、农村社会 十三、对养老生活 养老保险人数 状态的自我评价人数 开始 兑现 人数好一般 Nhomakorabea差
几百元
几千元
xxxx农村老人生活现状调查表（四）
十九、就医状况(人数) 二十、支付看病医药费途径的(人数) 序 号 单位 小病尽 其他 有病能 有基本医 量 （请 自己 得到及 拖大病 疗保险可 说 掏钱 时治疗 以报销 看 明） 不起 子女 亲友 帮助 支付 其他 （请 务农 说 明） 二十一、每天生活安排的(人数) 二十二、当前面临的主要问题(人数) 缺少 其他 医疗看 精 无养 （请 病有困 神文 老金 说 难 化 明） 生活 帮子女 没什么 其它 读书看 参加文 事干也 料 聊天 （请 理家务 电视听 或串门 体活动 缺少人 说 广播 或健身 说话常 或 明） 照看孩 感到空
借钱 看病
打工
合 计
不能 自理
配偶 提供
临时 救助
3千元 以下
5千元 以上
好
一般
差
xxxx农村老人生活现状调查表（三）
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
老年人调查报告
老年人调查报告老年人调查报告老年人调查报告1一、关于社区的各类概况(1)老年人的生活现状老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。
2)社区居住条件方面我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。
(3)老年人社区的设施方面从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。
(4)社区绿化方面从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。
(5)社区交通体系方面从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的.公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。
(6)社区周围建筑类型从所调查的小区看，每个小区周围环境过于吵闹，经常半夜还有鞭炮声，这样就很影响老人的睡眠质量，建筑类型多样，桃花坪校区周围则有学校，而科教新村比较靠近闹市区。
老年人生活状况调查表
老年人生活状况调查表
1、家里有几位老人【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4或4位以上
2、家里老人的年龄主要集中在【单选题】
○ 60-70
○ 71-80
○ 81-90
○ 90以上
3、老人的生活费来源【多选题】
□ 退休金
□ 国家补助
□ 子女供养
□ 自给自足
□ 其他
4、子女探望的频率【单选题】
○ 和子女住在一起
○ 几天一次
○ 几周一次
○ 几月一次
○ 一年一次
○ 几乎不
5、老人对生活现状的态度【单选题】
○ 满意
○ 一般
○ 不满意
6、老人是否会觉得孤单【单选题】
○ 偶尔
○ 经常
○ 从不
7、老人是否常与同龄老人接触【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
8、老人身体状况如何【单选题】
○ 好
○ 一般
○ 不太好
9、老人生病后家人如何处理【单选题】
○ 立即治疗
○ 能拖就拖
○ 不治疗
10、老人居住附近是否有老人大学【单选题】
○ 有
○ 没有
11、老人住处附近是否有健身设施【单选题】
○ 有
○ 没有
12、你觉得供老人活动的场所是否足够【单选题】
○ 完全足够
○ 还算凑活
○ 不足够
13、作为儿女，您希望与老人一起生活吗【单选题】
○ 希望
○ 不希望
○ 无所谓
老人平时最常去的地方，去干什么老人闲暇时间都做些什么事
老人有什么愿望。
老年人居家服务需求调查表
6. 住址：
行政区域:
7. 紧急联系人姓名：
联系方式：
与本人关系：
8.人员类别： □城市集中供养特困老人 □城市分散供养特困老人 □农村集中供养特困老人 □农村分散供养特困老人 □低保 □低收入家庭 □失独 □空巢 □孤寡 □独居老人 □农村留守老人 □优抚 □离退休 □高龄 □独生子女伤残家庭 □ 巡访对象 □特困人员 □五保 □三无 □老党员 □老干部 □民政部门建档的城乡特殊困难家庭 □经济困难的高龄失能老年 人养老服务补贴 □其他
15.是否残疾：□是 □否 残疾类型
残疾级别
16.希望的养老方式： □居家养老 □社区养老 □机构养老 □居家小集体养老
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ备注：
17.是否需要一些上门服务？□是 □否
18.助餐： □上门送餐 □协助用餐 19.助洁： □洗漱 □个人清洁 □卫生 □理发 □打扫房间 助浴 □洗衣 20.助浴： □上门助浴 □外出助浴 □其他 21.助急： □紧急救援 □智能定位 22.助行： □车辆接送 □陪同出行 □购物 □代办
填表日期： 1. 姓名
库尔勒市九九智慧康养居家养老服务中心 老年人基本信息表
编号： 2. 性别： 口男 口女 3、身份证号：
4. 年 龄 : □ 55-60 □ 60-65 □ 66-70 □ 71-75 □ 76-80 □ 81-85 □ 86-90 □ 91-95 □ 95 以 上 （ ）
5. 电话：
23.助医： □陪诊 □陪护 □康复指导 □康复训练 □康复护理 □用药提醒
24.精神文化休闲娱乐： □阅读 □棋牌 □绘画 □书法 □健身 □游戏 □手工制作 □其他
25.心理慰藉： □家人慰藉 □聊天交流 □情绪疏导 □心理咨询 □危机干预 备注：老人急需服务需求：
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老年人生活现状及需求调查表我们是聊城职业技术学院护理学院的学生，为了了解老年人的生活状况，我们进行假期社会实践，对老年人生活状况进行问卷调查，请您如实填写，谢谢您的合作。
（请在括号内填写您所对应的符号，我们会对您的信息进行保密）一、基本情况1、您的性别：（B ）A、男B、女2、您现在的年龄：（B ）A、60—69B、70—79C、80-89D、90-99E、100岁及以上3、您的身体健康状况：（C ）A、非常健康B、健康C、一般D、体弱多病E、生活不能自理4、配偶是否健在：（ B）A、是B、否5、您与谁一起居住呢？( A)A独居 B仅与老伴一起住C与老伴、子女一起住 D仅与子女一起住6、您的受教育程度：_C______A、小学B、初中C、高中D、大学E、其他_______(填写具体内容)7、家庭月收入：（ A ）A、500元以下B、500—1500元C、1500—3000元D、3000以上8、收入来源：（A ）A、国家补贴或社会救助（低保）B、退休金、养老金C、子女供给D、利息、房租E、其他9、您认为最理想的养老费用（每月）( C)A、500元以下B、500—1000元C、1000—2000元D、2000-3000元E、3000以上10、原从事职业：（A ）A、工人B、农民C、知识分子D、机关干部E、个体F、无业11、您现在还继续工作吗？( C)A．是________（具体工作） B 否，但是常参加社区服务 C 否，在家安度晚年12、享受何种保险或救助（多选）：（ A）A、低保B、养老保险C、医疗保险D、社会救助13、文化程度：（ C）A、无文化B、小学C、中学D、大学或以上二、养老预期14、您现在的居住情况：（ C）A、独居B、和配偶居住C、和儿孙居住D、养老机构居住E、社区养老15、您期待的那种养老模式：（ A）A、居家养老（子女养老）B、社区居家养老（社区提供日托服务等）C、养老机构D、其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（ A）A、身体健康B、儿女孝顺C、有稳定的经济来源D、受到社会和家庭的尊重E、丰富的娱乐文化活动F、能够继续发挥余热17、您的业余爱好：___A_______（多选）A、扑克、麻将B、太极、晨跑C、琴棋书画D、炒股、炒楼E、旅游、度假 F其他_______(填写)18、对您现在的生活：( B)A、很满意B、感觉一般C、不太满意D、很不满意E、其他19、每月从子女处获得的赡养费是：( C)A、无需赡养B、200元以下C、200-500元D、500元以上20、您现阶段最担心的是：( B)A、子女事业、生活B、自己身体健康C、家庭关系D、家务问题21、您对家政服务形式的态度：( B)A、欢迎B、可以接受C、无所谓D、反对E、坚决反对22、您现在最希望得到什么服务：（多选）( B)A、心理服务B、医疗护理C、饮食保健D、娱乐休闲E、代做家务F、其他三、居家养老23、您有几个孩子：（E）A、0个B、1个C、2个D、3个E、3个以上24、对于与子女住在一起，您认为：（ B）A、非常愿意B、愿意C、无所谓D、不愿意E、非常不愿意25、以下哪个是居家养老的最大优点：（B ）A、享受天伦之乐B、成本低C、饭菜合乎口味D、能较好的保护个人隐私26、以下哪个是居家养老的最大缺点：（D ）A、生活方式不同B、在第三代的教育观点上有差异C、发病后不易被人发现D、空巢的孤独感27、您的子女（亲戚）多久来看望您一次？( A)A、有空就来B、半个月C、一个月D、两个月E、三个月或以上28、您希望自己的子女（亲戚）至少多久来看望您一次？( B)A、一两天B、一星期C、半个月D、一个月E、两个月或以上F、有空就来29、您目前的愿望是什么？( C)A、子女（亲戚）常回家看看B、出去旅游C、生活条件提高D、多参加一些老年人的活动E、其他请注明四、养老机构养老30、您是否对养老机构进行过考虑：（B ）A、是B、否31、如选择养老机构，您选择哪种机构：（A ）A、公办B、民办32、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点：（ C）A、和同龄人居住在一块容易交流沟通B、文化体育娱乐活动丰富C、有专业医护人员的照顾D、避免和家人的争吵E、地理位置、自然环境好33、您认为养老机构的最大缺点是：（ A）A、收费高B、没有家庭温暖C、伙食差D、卫生差E、老弱病残集中，产生压抑感34、您平时与其他老年人往来的情况( A)A 经常往来，互相帮助或一起活动B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访C 很少或不往来35、您对周围养老机构的了解( D)A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所B 规模小设备缺，只能凑数C 没有或很少有这样的活动场所D 不清楚36、如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？( C)A家里和儿女 B家里（不和儿女） C养老院或疗养院 D旅游胜地五、社区养老37、您认为自己的生活的社区的关系：（ C）A、非常大B、、较大C、一般D、很小E、根本没有关系38、您是否愿意参加社区活动：（ C）A、非常愿意B、愿意C、一般D、不愿意E、非常不愿意39、您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（F ）A、社区老年活动室B、老年健身活动C、文化娱乐活动D、外出游玩活动E、社区老年学校F、老年公益活动G、老年人才市场40、您认为社区活动的不足之处是：（A ）A、收费高B、设施差C、活动组织不利D、时间不合理E、其他41、您希望社区哪种方式提供服务更好：（A ）A、上门服务B、社区日托服务42、您需要社区提供哪些服务：（H ）A、代购物B、配送餐C、搞卫生D、洗衣E、陪就医F、修理修配G、洗浴理发 H、康复护理 I、精神慰籍 J、文化教育 K、法律维护L、其他服务43、您对您所在的社区目前提供的社区居家养老服务满意吗：（D ）A、满意B、一般C、不满意D、没有享受六、护理需求44、您每月在健康护理方面的花费是多少？( D)A、200以下B、200—400C、400—800D、800—1000E、1000以上45、您最需要的护理服务是？（多选题）( CDEF)A、家庭卫生清洁B、个人卫生护理C、饮食营养指导D、保健指导E、专业技术护理F、疾病、慢性病预防护理G、心理咨询H、其他46、您最感兴趣服务项目是：（按喜好程度排序）( DAFEBC)A、身体监测标本采集（尿、便、痰）B、防摔倒训练C、中药洗浴D、防痴呆训练（记忆力、智力）E、中医按摩（助眠按摩）F、家庭药箱，摆药服务、服药提醒47、您希望的养老形式：( C)A、家庭养老B、机构（养老院）C、社区养老D、家政、保姆E、专业护理人员F、其他48、您能接受的家庭护理服务价格是：( A)A、1000-2000元/月B、2000—3000元/月C、3000-4000元/月D、4000元/月以上49、您对服务时间的需求：( C)A、小时B、半天不住家C、全天不住家D、住家E、其他50、您目前的健康及生活状况？（可双选）( CF)A、很好B、较好C、一般D、不好E、完全自理F、半自理G、完全不能自理51、您目前所患慢性病：（多选题）( ABG)A、高血压B、心脏病C、中风D、糖尿病E、支气管哮喘F、帕金森氏症G、风湿性关节炎 H、慢性肝病 I、慢性肺病 J、骨质疏松 K、白内障L、胆结石 M、其他52、您生活中遇到的健康困扰（多选题）( ABCDEHIJK)A、失眠B、记忆力下降C、视力下降D、听力下降E、走路易摔倒F、便秘G、皮肤瘙痒H、四肢、关节痛I、缺乏保健常识J、缺乏护理常识K、孤单、焦虑L、其他53、您是否需要家庭护理服务？( C)A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供54、您希望家庭护理人员具备的素质( ABCD)A、有专业的护理技能B、诚实可信C、有医学护理专业背景D、服务态度好E、其他六、您对养老服务还有何建议（文字说明）希望有适合我们生活不富裕的老年人的养老机构，价格合理，让我们能承受起。
尊重我们，像对待家人一样的对待我们。
有耐心，细心，热心的护理我们老年人。
谢谢。