癌痛规范化治疗示范病房-护理案例分享
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癌痛规范化治疗病例分享
患者及家属教育不普及
三怕：成瘾；毒性；掩盖病情
医药管理部门政策落实不到位，管理不合理
品种少；费用高；过度担心成瘾
镇痛—现代医学的基本要求
• 人类文明已经进入要求医院无痛的时代，漠视疼痛， 容忍疼痛的医院不是21世纪的医院。
• 漠视疼痛的医生是缺乏良好医德的医生；不能驾驭 疼痛的医生是不称职的医生。
• 研究疼痛，战胜疼痛：对医务工作者的基本要求。
奥施康定控制癌痛病例分享
中度起始，自始至终
实践是检验真理的唯一标准！
案例基本信息
患者：梁×× 性别：女 年龄：41岁 病案号：202172
2012年7月27日
直肠癌术后1年余，末次化 疗21天
病理诊断：（直肠）恶性黑色素瘤
腹部盆腔CT：肝脏多发转移；腹膜后、盆腔多发淋巴结肿大 胸部CT：纵隔多发转移；腋窝多发淋巴结肿大；胸椎转移 入院诊断：1直肠恶性黑色素瘤术后多发转移；2中度癌痛
δ + + + +++ -
• K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 • 羟考酮对κ受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移 患者的疗效优于其它阿片类药物
院外诊治经过
10.6.7因“直肠占位”在郑大一附院行“腹会阴联 合直肠癌根治术”，病理：直肠恶性黑色素瘤。
10.7.7始在郑州某医院以“氮烯咪胺300mgd1-5” 化疗2周期，并以α-干扰素及CIK细胞生物治疗。
10年8月发现左腋下两处肿块，约2cm×1cmபைடு நூலகம் 2cm×2cm，质韧，压痛。遂在宁陵县人民医院以原 方案化疗4周期，并行α-干扰素免疫治疗。
恶黑治疗，屡战屡败！
入院后诊治
• 全面检查，明确诊断
癌痛规范化治疗及临床病例分享课件
癌痛规范化治疗及临床病例分享课件
循证依据
根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药 物剂量滴定，有其依据如下：
• 1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三 阶梯的口服首选。
• 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际 规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释 部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg ，属于5-15mg的剂量范围内。
第二个24小时 前日总固定量奥施康定20mg，故第2个24小时予调整奥施康
10：00 am
定为20mg q12h （10:00 am，22:00 pm），计算出即释吗啡 的解救计量（前24小时阿片类药物量的10-20%），故第2个
24小时处方爆发痛剂量为吗啡5mg im。
出现爆发痛1次，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡 16：00 pm 5mg肌注处理后疼痛缓解。
奥施康定滴定法第2步
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
第1个60分钟 疼痛评分降为3分，继续观察。
(11：00 am）
13：00 pm
突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解， 评分约3分。
18：40 pm
再发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。
循证依据
根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药 物剂量滴定，有其依据如下：
• 1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三 阶梯的口服首选。
• 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际 规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释 部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg ，属于5-15mg的剂量范围内。
第二个24小时 前日总固定量奥施康定20mg，故第2个24小时予调整奥施康
10：00 am
定为20mg q12h （10:00 am，22:00 pm），计算出即释吗啡 的解救计量（前24小时阿片类药物量的10-20%），故第2个
24小时处方爆发痛剂量为吗啡5mg im。
出现爆发痛1次，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡 16：00 pm 5mg肌注处理后疼痛缓解。
奥施康定滴定法第2步
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
第1个60分钟 疼痛评分降为3分，继续观察。
(11：00 am）
13：00 pm
突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解， 评分约3分。
18：40 pm
再发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，患者要求 止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。
中肿黄旭霞癌痛规范化治疗示范病房护理实践PPT课件
评估原则（4）—动态
不断的追踪
疼痛程度、 爆发疼痛发
性质变化
作情况
疼痛减轻、 加重因素
止痛治疗 不良反应
药物治疗
WHO三阶梯止痛治疗原则
轻度疼痛
非甾体类抗炎药 对乙酰氨基酚
中度疼痛
阿片类药物 曲马多 可待因
重度疼痛
强阿片类药物 吗啡 羟考酮 芬太尼
按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化 注意具 体细节
健康宣教方法
• 一对一宣教 • 健康教育大课堂 • 疼痛宣教视频
• 健康教育宣传架 • 疼痛知识宣传栏 • 疼痛知识小册子
患者健康教育
随访
• 建立随访信息 （双向信息）
• 使用镇痛药物的患者 每周至少随访一次
（关注中重度疼痛患者）
随访
病例转归
• 经过化疗、癌痛规范化治疗和护理，患者 病情平稳，癌痛控制良好。
• 出院后按时按量服用奥施康定40mgq12h po ，无出现便秘、恶心等。饮食正常，大小 便正常。
• 家属、照顾者对镇痛有正确认识，能够使 用NRS自我评分，知道长期服用阿片类药物 按照规范化治疗成瘾罕见。
• 每周电话随访患者疼痛控制良好，并对癌 痛护理工作表示满意。
组织科室护士学习癌痛护理知识
癌痛规范化治疗示范病房 护理案例分享
中山大学肿瘤防治中心化疗科 黄旭霞
癌性疼痛（cancer pain）
（以下简称癌痛）
是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的 疼痛限，制癌活性动疼，痛食欲常下为降慢，性疼痛。
影响睡眠，消耗体能， 癌痛管影理知响识教心育手情册 编，者：抑赵继郁军等恐惧，
影响人际交往 影响生活质量 甚至丧失生的希望
癌痛护理操作流程
癌痛示范病房护理病例分享
诊疗经过
• 入院后完善相关检查 • 12.6 吗啡对症止痛治疗
• 12.13 EGFR突变检测阳性 • 12.18 培美曲塞+顺铂化疗
滴定过程
时间 用法 用量 服药前 评分 服药后 评分 爆发痛 处理 用法 用量 备注 24h
2012.12.6 09:30
2012.12.7 09:30 2012.12.8 09:30
吗啡缓释片 10mg po q12h
吗啡缓释片 20mg po q12h 吗啡缓释片 40mg po q12h
5
4
吗啡片 5mg
吗啡片 10mg —
p.r.n
爆发痛 3次
爆发痛 1次 爆发痛 0次
4
3-4
p.r.n
3-4
1
—
药 物 不 良 反 应
呼吸 抑制
便 秘
恶心 呕吐
成瘾性
Text
尿潴留 嗜睡
癌痛患者出院随访表
荏
三 癌痛护理问题分享
1 1
2 癌痛评估中护士需注意哪些问题 护士在癌痛控制中应做些什么
3
误区分析与解答
护士在癌痛评估中需注意的问题
无需忍痛（痛要大声说出来） 正确应用评估流程 连续评估、准确及时记录
如何判断你的疼痛程度
0-10疼痛数字评分法（注意4和7这两个数字）
•由主管医 生来进行 •首次随访 出院1周 内完成， 以后2周 随访1次， 直到死亡
癌 痛 评 估
是癌痛规范化治疗的前提和基础
金标准：患者的主诉
评 估 原 则
常规、量化、全面、动态评估
疼痛评估原则细解
规疼 评痛 估常
1
•医护人员主动询 问患者有无疼痛 •常规评估疼痛病 情并进行记录 •入院后8小时内 完成
癌痛规范化治疗病例
心理支持
针对患者焦虑、抑郁等心理问 题，进行心理疏导和药物治疗
。
营养支持
给予患者营养补充，提高机体 免疫力。
02
规范化治疗原则
WHO三阶梯止痛原则
01
02
03
第一步
轻度疼痛，选择非阿片类 止痛药，如阿司匹林等非 甾体抗炎药。
第二步
中度疼痛，选择弱阿片类 止痛药，如可待因、曲马 多等。
第三步
重度疼痛，选择强阿片类 止痛药，如吗啡、羟考酮 等。
癌痛规范化治疗路径
第一步
评估疼痛程度、性质和 原因，制定个体化治疗
方案。
第二步
根据疼痛程度选择合适 的药物，遵循三阶梯止
痛原则。
第三步
密切监测治疗效果和不 良反应，及时调整治疗
方案。
第四步
加强患者及家属的健康 教育，提高疼痛管理能
力。
药物治疗与非药物治疗
药物治疗
根据疼痛程度选择合适的止痛药 物，包括非处方药和处方药。药 物治疗应遵循个体化、剂量滴定 和按需给药的原则。
生活质量改善
经过规范化治疗后，患者的生活质量得到了显著改善，减轻了疼痛带来的困扰 和心理负担，提高了患者的生存信心和幸福感。
04
病例总结与建议
治疗经验与教训
疼痛评估
准确评估患者的疼痛程度和性质是关 键，应定期进行疼痛评估，并记录评 估结果。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心 理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑和 抑郁情绪。
加强培训与教育
加强对医护人员的培训和 教育，提高他们对癌痛规 范化治疗的认知和技能水 平。
对患者的关怀与支持
提供全面的护理
关注患者的生理、心理和社会需 求，提供全面的护理和关怀。
癌痛规范治疗病例分享
24小时止痛曲线
24小时总量：盐酸吗啡片60mg
1.5:1
奥施康定20mg q12h +塞来昔布0.2g q12h NRS:0-2分
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
奥施康定®双相释放，有效止痛
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
阿片类药物等效剂量转换表
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
羟考酮与阿片受体作用
2015年4月20日
病情简介
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
右肺腺癌 入院诊断 骨转移性腺癌 （多发）
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
疼痛评估（入院8小时内）
部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：10分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：强烈要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：否 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重教材
6项试验比较加巴 喷丁及普瑞巴林， 证明在生活质量及 改善心情方面加巴 喷丁优于普瑞巴林。
European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123
NSAIDs药物
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
NSAIDs可作为止痛治疗任何阶梯的选择
疼痛再次评估
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
部 位：腰背部 描 述：持续性钝痛、针刺样痛、麻木感 性 质：神经病理性疼痛、躯体痛 强度评分：7分 疼痛原因：肿瘤相关疼痛 心理预期：要求止痛 有无肿瘤急症：无 阿片类耐受：是 既往用药：双氯芬酸钠缓释片1片 日二次 放射痛：右肩部、右臀部 疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重
关于癌痛示范病房护理ppt
疼痛全面评估
• 原则：听取患者主诉 • 内容： • 疼痛经历—时间、部位、强度、性质、
伴随症状、加重或缓解因素、当前治疗情况 • 社会心理因素 • 病史 • 体格检查 • 相关实验室和影像学检查
药物不良反应的观察和护理
• 便秘 • 恶心呕吐 • 镇静-呼吸抑制 • 尿潴留 • CNS毒性反应（中枢神经系统）
疼痛护士职责
合理动 态评估
掌握评 估方法
重视人 才培养
完善滴 定记录
熟悉疼痛 护理操作
做好健 康教育
疼痛护理操作流程
疼痛 筛查
实施 镇痛
•患者入院 2h内完成
•有疼痛者， 告知主管 医生，挂 牌
• NRS≥4分， 签癌痛治 疗同意书
• 挂滴定牌、 建疼痛观 察量表并 做好标记
观察 记录
•全面评估 疼痛内容 •用药情况 •疼痛缓解 变化情况 •副反应处 理等情况
诊疗经过
• 入院后完善相关检查 • 12.6 吗啡对症止痛治疗
• 12.13 EGFR突变检测阳性 • 12.18 培美曲塞+顺铂化疗
滴定过程
时间
用法 用量
服药前 服药后 爆发痛 用法 备注 评分 评分 处理 用量 24h
2012.12.6 吗啡缓释片 5
4
吗啡片 p.r.n 爆发痛
09:30
10mg po
•治疗中，应在止痛 治疗3天或达到稳定 缓解状态时再评， 原则上≥2次/月
4
•持续、动态评 估疼痛患者的疼 痛变化情况
•包括疼痛时间、 部位、强度、性 质、用药情况、 缓解或加重变化、 不良反应等
评估要 求
患者入院2h内完成疼痛筛查，8h内完成 疼痛全面评估，≥分4建立疼痛观察表
癌痛规范化治疗病例PPT课件
癌痛规范化治疗病例
癌痛规范化治疗病例
癌痛规范化治疗病例
❖ 24/11-28/11，病因治疗起效，活动无爆发痛。 ❖ 29/11(第22天)放疗至22GY/11F+吉非替尼，疼痛控制
稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考虑病因治疗有效， 考虑减量25-30%，予盐酸羟考酮20mg q12h，无爆发 痛。 ❖ 4/12（第27日）放疗至30GY/15F+吉非替尼，疼痛控制 稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考虑病因治疗有效， 考虑减量25-30%，予盐酸羟考酮10mg q12h，无爆发 痛。 ❖ 10/12（第33日）放疗至38GY/19F+吉非替尼，疼痛控 制稳定，放疗及排便活动均无爆发痛，考虑病因治疗有效 ，停用盐酸羟考酮。
❖ 疼痛滴定盐酸吗啡片 15mg q4h，（甘露醇 250ml+地塞米松10mg） q12h
❖ 辅助治疗：布洛芬缓释片 0.3g q12h+多塞平片 25mg tid+唑来膦酸注射 液4mg，预防性缓泻剂酚 酞片2粒bid+预防止吐胃 复安片10mg tid+苯海拉 明片20mg bid
癌痛规范化治疗病例
癌痛规范化治疗病例
❖ 辅助检查：2012-10-26CT：右侧上肺结节影，考虑周围 型肺癌并纵膈淋巴结增大，肝转移瘤；右侧第7肋及左侧 第2、9肋骨骨质破坏；脑多发转移瘤、颅底脊椎、骨盆及 左股骨多发转移瘤；肝穿刺活检病理：（肝穿刺）转移性 低分化腺癌，免疫组化：病变组织P63(-),CK(+),CK20(),Hepatocyte(+),TTF-1(-)。因病变分化差，尽管TTF1(-)，故不能排除肺来源。
❖ 诊疗计划：立即甘露醇250ml+地塞米松10mg 静滴 q12h，脱水降颅压至颅脑放疗结束后逐渐减量，阿片药 物止痛，完善检查，尽早病因治疗（拒绝化疗，建议吉非 替尼靶向治疗+唑来膦酸+全脑、C6/L3-S1/左髋关节股 骨上端姑息放疗
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。
重度疼痛
中度疼痛 轻度疼痛 非甾体类抗炎药 对乙酰氨基酚 阿片类药物 曲马多 可待因 强阿片类药物 吗啡 羟考酮 芬太尼
按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化 注意具体细节
病因治疗
• 放射治疗：给与患者外调强放射治疗。定 5000cgr/25f。
非药物治疗：
1. 2. 3. 4.
心理支持
选择舒适体位 分散注意力 物理疗法
癌痛规范化护理-案例分享
患者A 、女48岁、汉族。于 2014年 1月4 日 以左侧乳腺癌术后化疗后、左侧胸壁复发 为诊断收住我科。患者神志清、精神可、左 乳缺如、左侧胸壁呈术后状态改变可见一长 约20cm手术瘢痕、愈合可。切口内侧胸骨柄 处可见一大小约2*3*2cm的肿大包块、活动度 差、无压痛。
健康教育：根据患者需求给予恰当的宣教 “四阶梯宣教内容”
疼痛时
•准确、迅速止痛治疗 •护士、家属陪伴在床边 •保持病室安静 •不要忍痛
疼痛治疗时
•介绍药物用法、不良反应 •介绍如何使药物达到理想 的止痛效果
•介绍疼痛时控制情绪和行为的 方法 •通过语言或文字的方法介绍药物 不良反应和应对方法 •介绍疼痛评估工具和方法
（关注中重度疼痛患者）
随访
病例转归
• 经过放疗疗、癌痛规范化治疗和护理，患 者病情平稳，癌痛控制良好。疼痛评分在 0-2分之间。在整个服药过程当中积极宣教 、没有阿片类药物的不良反应。也没有停 药后的戒断症状。
• 因患者照射区的皮肤溃烂、换药时感疼痛 、疼痛评分为4分左右，其他时间不痛、属 于抗肿瘤治疗相关性的非癌痛。给与氨酚 羟考酮片换药前半个小时口服以缓解换药 时的疼痛。待伤口愈合后停药、并定期检 查肝肾功。
组织科室护士学习癌痛护理知识
组织癌痛护理查房
执行精麻药物的五专管理
药：未使用过止痛药
评估原则（2）—量化
•数字评分法 （NRS）
•入院时NRS评分：5
•过去24小时最痛：7
•过去24小时最轻：3
评估原则（3）—全面
疼痛病因及类型 疼痛发作情况
止痛治疗情况
心理精神
重要器官功能 家庭及社会支持 既往史
评估原则（4）—动态
不断的追踪
癌痛护理操作流程
1. 评 估 2. 治疗 3. 记 录 4. 健 康 教 育 5. 随 访
评估原则（1）—常规
主动询问（入院后8h内完成） 列入护理常规 鉴别疼痛的原因
疼痛主因是肿瘤的直接侵犯引 起的，肿瘤相关性疼痛。暂时 没有神经病理性疼痛的表现
部位：左侧胸壁 描述：胀痛 性质：躯体伤害感受性疼痛 强度评分：NRS 5分，持续性疼痛
疼痛缓解时
疼痛随访时
•介绍癌痛病人居家护理注意事项 •介绍疼痛爆发的自我护理 •阿片类药物成瘾罕见 •建议按时复诊
健康宣教方法
• 一对一宣教 • 健康教育大课堂 • 疼痛宣教视频
• 健康教育宣传架 • 疼痛知识宣传栏 • 疼痛知识小册子
随访
• 建立随访信息 （双向信息） • 使用镇痛药物的患者 每周至少随访一次
癌痛规范化护理-案例分享
入科时患者胸壁肿瘤多发疼痛、呈胀痛、 活动时加重、休息后减轻。未进行过药物质 量，现为进一步治疗入住我科。 起病以来，精神稍疲倦，食欲尚可，小 便正常，偶有便秘，体重下降约7kg，心肺功 能暂无异常。
癌痛规范化护理-案例分享
• 既往史：既往体健、否认高血压、糖尿病 等慢性病史。2014年3月12日在我院全麻下 行左乳癌改良根治术。 • 个人史：在原籍生长，不吸烟，不嗜酒 • 婚育史：已婚，育有1子3女 • 患者有轻度焦虑。 • 主要照顾者：患者女儿
药物治疗
WHO三阶梯止痛治疗原则
重度疼痛 中度疼痛 轻度疼痛 非甾体类抗炎药 对乙酰氨基酚 强阿片类药物 吗啡 阿片类药药物治疗 WHO三阶梯止痛治疗原则物 羟考酮 曲马多 芬太尼 可待因
按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化 注意具体细节
药物治疗
WHO三阶梯止痛治疗原则
•盐酸羟考酮缓释片 10mgQ12h口服
癌痛规范化治疗示范病房 护理案例分享
XX地区医院肿瘤内科 XXXXX
癌性疼痛（cancer pain）
（以下简称癌痛）
是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的 疼痛，癌性疼痛常为慢性疼痛。 限制活动，食欲下降，
癌痛管理知识教育手册 编者：赵继军等
影响睡眠，消耗体能， 影响心情，抑郁恐惧， 影响人际交往 影响生活质量 甚至丧失生的希望
观察记录
疼痛护理单 护理记录单
阿片类药物的不良反应
便秘 恶心呕吐 谵妄 尿潴留 嗜睡和过度镇静 瘙痒 眩晕 精神错乱及中枢神经毒 性反应 阿片类药物过量和中毒 药物滥用及成瘾问题
便秘的评估与防治
详细询问与便秘有关的疾病史 两次排便间隔时间 排除其他药物因素（化疗相关？） 大便性状 饮食指导（粗纤维饮食） 费力程度 药物治疗：乳果糖/杜密克 饮食状况 有无同时服用其他药物 番泻叶等 既往便秘治疗情况 必要时可进行腹部体查