功能性子宫出血病历模板(建议收藏)
青春期功血典型病历

2000-9-26
子宫4.6´3.5´2.0cm,内膜厚0.9cm,宫腔内近宫底处见0.6´0.6cm无回声,左卵巢1.2´2.0cm,右卵巢2.0´1.0cm。诊断:宫腔内少量积液。
性激素水平
2000-9-26
LH 0.9mIU/ml;FSH 5.3 mIU/ml;E2 1911.5pg/ml;T 0.1ng/dl
2002-9-26
WBC 7.6×10^9/L;Gran 53.4%;Lym 36.7%;HgB48g/L;HCT16.4%;Plt 347×10^9/L
2000-9-28
WBC 13.1×10^9/L;Gran 61.9%;Lym 29.4%;HgB76g/L;HCT 23.7%;Plt 344×10^9/L
(文字部分内容)本例无病理结果
见附件(光盘中的cs.wmv文件)
病理诊断
(图片备注)
(分期诊断)
(图片名称)
研究进展
题目
(文字内容)
参考文献
பைடு நூலகம்题目
作者
出处
摘要(小于1200字)
关键字
Mechanisms of abnormal uterine bleeding.
Livingstone M, Fraser IS.
中文,妇产科学者之家,提供大量的妇产科相关内容及论坛。
Chinaobgyn.jpg
青春期功血典型病历
基本情况
患者姓名
张××
病历号
C690675
性别
女
出生日期
1984-7-8
体重
58kg
身高
158cm
血型
O型
Rh因子
+
入院日期
病历资料

青春期功能失调性子宫出血病例资料患者15岁,女性,自14岁月经周期短,经期持续时间长,经量较多,有时有血块,伴全身乏力、四肢酸软、食欲下降和嗜睡等。
患者既往身体健康,无结核和血液病史。
体格检查:体温36.5℃,脉搏86次/分,血压14.9/8.0Kpa (112/60mmHg),发育正常,营养中等,神志清醒,贫血貌,心肺正常,肝脾未能触及。
肛门指诊:子宫5×4cm大小、前位、活动,附件(-)。
辅助检查:血红蛋白60g/L,红细胞2.2×1012/L,白细胞6×109/L,中性粒细胞0.86,血小板计数120×109/L,B超盆腔扫描未见异常声像表现。
入院诊断:功能失调性子宫出血,失血性贫血。
因子宫出血较多,故决定采用雌激素止血,同时输注浓缩红细胞,给予铁剂和维生素C 等以矫正贫血。
己烯雌酚(乙底酚)的用量为3mg口服,每天3次。
雌激素治疗36h后出血渐止,3d后已烯雌酚开始减量,直到使用维持量1mg/d,共20d,最后5d加用黄体酮20 mg/d,肌内注射。
患者于停药后出院,继续门诊治疗,出院后第2天月经来潮。
月经第5天随即开始雌孕合并周期冶疗,给予口服避孕药I号,每天1片,连服22d,共服用2个周期。
出院后第3个月采用克罗米酚促排卵治疗。
门诊治疗和随访结果示治疗期间月经周期正常,月经量中等,无特殊不适。
但停药后2月,月经又开始紊乱,周期尚规则但经期延长,经后淋漓不断。
此次决定采用中药治疗,经辨证为脾肾两虚,月经期以健脾益肾摄备治疗为主,方剂为黄芪9g、太子参9 g,仙鹤草12 g、藕节炭12 g、炮姜炭3 g、炒淮山9 g、黄须连6 g、海螵蛸3 g等。
月经后给予健脾肾调经治疗,方药为黄芪12 g、党参9 g、白术6 g、生熟地各6 g、川断9 g、桑寄生9 g、菟丝子12 g、枸杞子9 g、何首乌9 g、淮山药9 g 等。
前后共服药近20剂,经量减少,周期正常,食欲渐佳。
功能性子宫出血病历模板教学内容

功能性子宫出血病历模板患者王芳,女性,44岁,汉族,已婚,农民,主因:月经周期紊乱,伴出血10,加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点:1.病史:患者诉于半月前月经来完后,无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳,上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血,为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中,患者神清,精神欠佳,休息差,饮食欠佳,乏力明显,无盗汗,吐血,大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分BP:120/80mmHg发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。
鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。
腹部形态正常,腹部无压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
功能性子宫出血验案二则

功能性子宫出血验案二则关键词血瘀血虚功能性子宫出血以平時在临床工作中的病历为基础,结合临床经验,总结临证得失,体现中医治病扶正祛邪、辨证论治的原则和特点,并深一步说明有针对性的采用扶正祛邪之法,能取得满意的疗效,分别话述与之相应的方药和配伍要点。
病历资料例1:患者,女,待业,未婚,初诊。
2008年5月20日主诉:月经淋漓不净15~20天,已3个月余,既往患痛经病史3年,曾自行服用凉血止血中药未见明显效果,因相信中医,故来诊治。
该患者面色发黯、略黄,舌淡苔薄白,舌质绛,边有齿痕少许,舌尖有瘀点,脉弦细,手凉,小腹时有疼痛,形体消瘦,身乏无力,二便正常。
证属寒凝结脉,血瘀胞宫,冲任失司。
治宜温经散寒,活血通络,方用:温经汤加减,吴茱萸15g,桂枝15g,肉桂3g,川芎8g,当归15g,法半夏10g,赤芍25g,蒲黄(单)30g,仙鹤草30g,黄芪15g,陈皮8g,山茱萸20g,水煎服。
服4剂后,血止大半,再服4剂,血止,又服4剂巩固治疗,半年后随访,月经正常。
按:经孕本为冲任所主,冲任二脉均起于胞中,分别由身体前后上行,冲脉主月经,任脉主胞胎,相互关联,冲任源头受阻,生理功能必受影响,本例以温经汤祛寒、活血、化痰,仙鹤草、蒲黄止血,黄芪、陈皮调理气机为辅,以确保祛邪不伤正,奇经也好,十二正经也罢,经脉在人体如沟渠之于大海,只有沟渠流畅,自然百川入海,经间期血以归经有制,问渠哪得清如许,为有源头活水来。
本例胞宫,冲任瘀阻的病机为寒凝,常见的病因还有肝郁、痰热等,也可引起冲任瘀阻,临证可因人而异,不可执一法应万病。
例2:患者,女,28岁,已婚,初诊:2009年4月4日主诉:此次月经1个月未净,近2~3天血量加大,既往患有月经先后无定期,梅尼埃病史2年。
四诊:面色苍白,舌体胖大,边有齿痕,脉大濡。
首诊:胸有成竹,以温经汤加减,4剂,不料如石沉大海,无效。
该患自知病属顽固,难期速效,告笔者再某良方,思考再三,按补中益气汤加味,红参30g,黄芪50g,炒白术15g,陈皮5g,升麻5g,柴胡5g,当归20g,芍药20g,仙鹤草30g,蒲黄(单)40g,海蛸40g,山茱萸25g,附子5g(单),4剂显效,继服8剂,连带梅尼埃痊愈,3个月前随访一直正常。
功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血病历摘要场景:妇科门诊诊室病人资料:女性,42岁,家务主诉:停经2个月余,阴道流血半个月,伴头晕现病史:该患。
Lmp2010年7月16日。
于9月18日出现不规律阴道流血,时多时少,多时超过月经量。
用纸约3-4包,在家自服止血药(具体药名不详)。
病情无明显好转。
四天前出现头晕、乏力等征。
为进一步诊治而来我院。
发病以来饮食,睡眠良好。
二便如常,体重无明显减轻,病程中无发热。
既往史:1. 无外伤史;无输血史;2.无肝炎史,无结核病史,无糖尿病史;否认高血压,冠心病史;3.无药物及食物过敏史;个人史:1.生于德惠,未到过疫区;2.有过吸烟史,量不多;无饮酒史;3.23岁结婚,生有一子一女,身体健康;4. 无工业毒物接触史;家族史:无特殊记载,父母均健在。
体格检查生命体征:T:36.8℃ P: 96次/分R:18次/分Bp:120/85mmHg发育正常,营养中等,面色略苍白,精神较紧张,皮肤巩膜无黄染,结膜略苍白,双侧锁骨上淋巴结无肿大,心率96次/分,心音有力,节律整,双肺呼吸音清,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肌紧?阴性,肠鸣音7次/分,无亢进,肝脾未及,双下肢无浮肿。
辅助检查:血常规:WBC:6.8×109/L Hb:92g/L PLT:240×109/L妇科检查:外阴:血染,发育正常阴道:通畅,粘膜润软宫颈:光滑,颈口有血?流出宫体:未触及包块及肿物,压痛分泌物:血性,中等。
患者关心的问题1、我会不会得癌?2、下一步怎么办?3、做刮宫很痛苦吗?保守治疗怎么办?SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点)接诊地点:妇科门诊诊室患者描述:拟模拟的年龄范围40岁左右,女性,中等经济地位,家务,衣着外表符合上述社会角色。
患者行为态度:比较紧张。
病人合作,有不适感,?感乏力。
SP培训剧本医生:您好!我是妇产科科的李医生!患者:您好!医生:今天我要对您的病情进行了解以及体格检查,以便于对您的病情做出诊断,希望您能配合!患者:好的!医生:请问您叫什么名字?患者:王**医生:今年多大岁数了?患者:42岁。
功能性子宫出血病历模板复习进程

功能性子宫出血病历模板患者王芳,女性,44岁,汉族,已婚,农民,主因:月经周期紊乱,伴出血10,加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点:1.病史:患者诉于半月前月经来完后,无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳,上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血,为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中,患者神清,精神欠佳,休息差,饮食欠佳,乏力明显,无盗汗,吐血,大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分BP:120/80mmHg发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。
鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。
腹部形态正常,腹部无压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
最新功能性子宫出血病历模板

患者王芳,女性,44岁,汉族,已婚,农民,主因:月经周期紊乱,伴出血10,加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点:1.病史:患者诉于半月前月经来完后,无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳,上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血,为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中,患者神清,精神欠佳,休息差,饮食欠佳,乏力明显,无盗汗,吐血,大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。
鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。
腹部形态正常,腹部无压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
功能性子宫出血

功能性子宫出血功能性子宫出血属中医“崩漏”范畴。
崩漏的病因病机主要是由于冲任损伤、不能固摄所致,但导致冲任损伤的原因多是血热、气虚、脾虚、气郁、血瘀、肾虚等。
临床以血热、气虚、脾虚为最常见。
病机有素体阳盛,血热动血,损伤冲任,迫血妄行,血失所藏;气虚下陷,统摄无权,损伤冲任,血海不固;思虑过度,损伤脾气,统摄无权;肝郁气滞,损伤肝气,肝不藏血;或肝郁化火,肝经火炽,血失所藏;血瘀停滞,阻滞经脉,血不归经;肾精不足,冲任失调,不能固摄。
其均可形成血崩漏下。
一、辨治要点柴浩然十分推崇明代方约之先生在《丹溪心法附余》中提出的“初用止血以塞其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血以还其旧”的三大治则,以此作为治疗崩漏的思路和原则。
因崩漏的病因多端,尚需仔细的审证求因,审因论治。
如崩漏时间之久暂、血量之多少、血色之鲜暗、血质之浓淡、血状之凝散,参合临床症状,对指导临床辨治非常关键。
再如大凡青少年多火炽血热,每以凉血止血获效;中年以后及老年人气血俱虚,肝肾不足,血虚、气虚、脾虚、肾虚更为多见,临床每需扶正补虚为主收功。
柴浩然经常强调在施治用药中,必须把握好凉血勿使凝滞,塞流勿使致瘀,祛瘀中病即止;补虚需辨脏腑、阴阳、寒热,掌握好清与补的主次、通与涩的分寸、寒与热的程度等等,力求使辨证仔细入微,用药丝丝入扣。
二、病案举例病案一功能性子宫出血孙某,女,30岁,1966年4月18日初诊。
患者素体较差,但月经基本正常,按期而至。
本年2月因行绝育结扎术,阴道有少量出血。
两天后,血量增多,经某医院妇科、内科用仙鹤草素、维生素K等止血针,及服中药数剂,未获效果。
迄今已40余天,出血仍时多时少,淋沥不断,血色鲜红,偶有少量血块。
因流血日久,面色苍白,头晕眼花,身疲无力,动则出虚汗,气短纳差,舌质嫩红,苔薄白,脉象细弱。
西医诊断:功能性子宫出血。
中医诊断:崩漏。
此属崩漏日久,气血两虚,冲任不固。
治宜益气养血,调固冲任,佐以化瘀。
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患者王芳,女性,44岁,汉族,已婚,农民,主因:月经周期紊乱,伴出血10,加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血"收住入院。
一、病例特点:
1.病史:患者诉于半月前月经来完后,无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳,上述症状没有明显缓解,一天前上述症状加重且出现阴道大量出血,为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院。
患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状.此次病程中,患者神清,精神欠佳,休息差,饮食欠佳,乏力明显,无盗汗,吐血,大小便正常.体重无明显增减.。
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2.查体:T:36。
4℃ P:80次/分 R:20次/分
BP:120/80mmHg。
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发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及.头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。
鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口唇红润,无紫绀、疱疹、
皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。
腹部形态正常,腹部无压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。
肛门直肠未查,外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出.。
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3。
专科情况:T:36。
4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg,阴道通畅,见少量暗红色血性分泌物,无异常,无异味,宫颈光滑,质地中,子宫前倾,偏向右侧,大小约6*5*4cm,质中,表面光滑,活动度可,稍有压痛,双侧附件区未触及明显异常。
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4。
辅助检查:1。
血常规示:白细胞11.1*10*9/L,淋巴细胞比率24。
4%,中性细胞比率71.5%,红细胞6。
0*10*12/L,血红蛋白151.0g/L,血小板计数169*10*9/L.2.尿常规示:PRO+1,BLD+1。
3。
随机血糖:7.1mmol/L。
....。
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二、拟诊讨论:
1。
初步诊断:
功能性子宫出血
2.诊断依据:
(1)患者王芳,女性,44岁,汉族,已婚,农民,临洮县窑店镇平线岭人,主因:月经周期紊乱,伴出血10,加重1天.于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
.....。
文档交流
(2)体查:T:36。
4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg,阴道通畅,见少量暗红色血性分泌物,无异常,无异味,宫颈光滑,质地中,子宫前倾,偏向右侧,大小约6*5*4cm,质中,表面光滑,活动度可,稍有压痛,双侧附件区未触及明显异常。
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..文档交流(3)辅助检查:1。
血常规示:白细胞11.1*10*9/L,淋巴细胞比率24.4%,中性细胞比率71。
5%,红细胞6.0*10*12/L,血红蛋白151。
0g/L,血小板计数169*10*9/L.2.尿常规示:PRO+1,BLD+1.3.随机血糖:7.1mmol/L..。
.。
文档交流
3.鉴别诊断:
(1)消化性溃疡并出血:既往有慢性反复发作,周期性及节律性上腹区疼痛病史,急诊胃镜检查可确诊。
(2)胃癌:常咽下困难不畅,胸骨后疼痛,有消瘦,贫血,恶病质及左锁骨上淋巴结肿大.X线钡餐及胃镜检查有助于诊断..。
.。
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(3)宫外孕:是妇科最危险的急腹症之一,必须对之高度警惕.育龄期妇女,有停经史,疼痛部位较固定,可有阴道流血。
妊娠未破裂时,包块较大者触诊可及,尿HCG(-),B超可见子宫增大,但宫腔空虚,宫旁有一低回声区;如妊娠破裂出血者可有失血性休克表现,后穹窿穿刺可见不凝血。
.....文档交流
三、诊疗计划:
1。
检查项目:
(1)血常规,尿常规。
(2)心电图.
(3)妇科彩超.
2。
治疗方案:
(1)入院后完善相关检查,明确诊断。
(2)给予止血,营养支持对症治疗。
(3)请上级医师查房,指导治疗.
文档交流感谢聆听。