急诊留观病历(新)参考模板

汕头潮南民生医院
简易留观病历
留观号：床号：
姓名：民族：联系人姓名：电话：
性别：籍贯：联系人住址：
年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）
婚姻：留观时间：年月日时分
住址：记录时间：年月日时分
主诉：
现病史：
过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：
体格检查
一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）
营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）
表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）
巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：
圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟
（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、
滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充
血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）
口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)
颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、
度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）
胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）
呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）
心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）
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留观号：姓名：床号：
腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）
腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边
清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s 征性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音
（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）
外阴及肛门：
脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）
静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；
右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射
左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann
征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig
征左右，Lasegue征左右
专科情况：
实验室及器械检查：
初步诊断：1、 4、
2、 5、
3、 6、
治疗原则：1、
2、
3、
医师：
最后诊断：1、 4、
2、 5、
3、 6、
出院医嘱：
医师：
年月日
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