肺炎抗感染效果不佳时思考
呼吸系统感染的防治挑战与思考
限制探视人员数量和时间，并对探视人员进行必要的健康管理。
社区防控的有效模式
社区志愿者宣传
社区志愿者积极参与，宣传疫情防控知识，提高居民自我防护意识。
社区防控宣传海报
社区设立宣传栏，张贴疫情防控海报，引导居民了解相关信息。
社区健康监测点
社区设立健康监测点，对居民进行体温检测，排查潜在风险。
政府监管在防治中的作用
公共卫生
早期识别有助于及时发现和控制传染病的传播，保护公众健康。
疫情后常规诊疗模式的调整
1
加强预检分诊
精准识别高风险患者
2
优化流程
提高诊疗效率
3
远程医疗
方便患者就诊
4
互联网诊疗
便捷性提高
疫情后，诊疗模式发生重大调整。
加强预检分诊，精准识别高风险患者，降低交叉感染风险。
优化流程，提高诊疗效率，改善患者就医体验。
远程医疗和互联网诊疗，为患者提供更便捷的医疗服务。
公众心理健康关注的必要性
1
1. 疫情影响
疫情持续时间长，对人们的心理健康造成负面影响，需要重视心理问题。
2
2. 精神疾病风险
疫情期间焦虑、抑郁等精神疾病风险上升，需要关注心理健康问题。
3
3. 社会支持
提供心理支持和干预，帮助人们更好地应对疫情带来的心理挑战。
呼吸系统感染的基本治疗原则
对症治疗
缓解症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等。使用退烧药、止咳药、化痰药等。
病原治疗
针对病原体进行治疗，如抗生素、抗病毒药物等。根据病原体类型选择合适的药物。
支持治疗
改善患者的呼吸功能，维持水电解质平衡，预防并发症的发生。
综合治疗
根据患者的病情和具体情况，综合应用多种治疗方法，以达到最佳的治疗效果。
病例分析——精选推荐
病例分析病例分析实际上是临床思维能力的测定，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、讨论。
要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分钟内作出诊断．应用口述、书面或电脑选择方式回答，还需要有一定的技能，即正确的逻辑思维方法。
【诊断及诊断依据】1．诊断这虽然只是初步诊断，但却是关键的一项。
若判断正确，随后各项就会顺理成章了。
每份病例摘要可分为四部分，应循序阅读，思考分析。
(1)主诉：多数只是简短的一句话，包含了病例的主要症状表现，实为浓缩的病历。
读完主诉后，应试医师对病人患的是哪一类疾病，会有初步的认识，划出大致的轮廓。
例如，“上腹隐痛不适2个月”，就应想到消化道的相关疾患，包括慢性胃炎、消化性溃疡、胃肿瘤等胃部疾患，肝胆系统疾病以及胰腺病变：“寒战、高热、咳嗽、气促4天”的主诉提示为呼吸道感染；有“尿频、尿急、尿痛3天”主诉的病例．就很可能是下尿路感染了。
主诉前的性别和年龄也有参考意义．有“咳嗽、胸痛、发烧或咯血”的主诉若为28岁病人．不能除外肺结核；若为60岁以卜老人应想到肺癌的可能。
“男性32岁，右下腹痛6小时”的病例．主受考虑阑尾炎、肠炎和尿路结石；若为女性、32岁同样主诉的病人，则必须与宫外孕、盆腔炎等妇科疾病相鉴别。
因此．在阅读完主诉后，应试医师对本侧病变的部位和性质会有概括的了解，有了进一步分析的基础。
(2)病史：是在主诉基础上的进一步叙述．使病情更清晰，缩小疑诊范围。
例如l腹痛病例，原为进食后的烧灼痛．现转为持续隐痛，且伴有头晕、乏力、消瘦等症状，则疑及消化道肿瘤。
既往病史和检查，治疗情况也有助于诊断。
上腹持续隐痛病例．既往有肝硬变病史，则应注意与肝脏肿瘤相鉴别。
(3)查体：是有重点进行的。
上腹隐痛的病例．如住剑突下有压痛并有可疑肿块，则可能为胃部肿瘤；若触及肝大和肿块．则不能除外肝癌。
对于骨折、关节脱位、腹膜炎等更是主要诊断依据。
(4)辅助检查：是诊断和鉴别的客观指标，包含血、尿、便常规等实验室检查、影像学检查和相关的特殊检查。
社区获得性肺炎教学查房-PPT
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从哪些方面去区分呢？
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区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现
肺部感染
非感染性肺疾病
• 多呈弛张热或稽留热、多伴
明显寒战，全身中毒症状重
• 多亚急性发病或慢性起病，全
身感染中毒症状轻，很少发生
循环衰竭
• 个别患者病情进展迅速，易
发生休克
• 部分金黄色葡萄球菌感染患
者可发生腹泻、皮疹、骨髓
肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
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中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
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社区获得性肺炎诊疗6步法
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CAP诊治流程
患者
诊断
1
非感染患者
感染患者
2
评估CAP病情严重程度
选择治疗场所
3
经验性选择抗
有所下降，近期体重无明显变化。
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病史介绍
• 既往史：既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认
“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否
认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种
史不详。
• 个人史 ：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，
金黄色葡萄菌肺炎
入院时
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1周后
肺炎克雷伯菌肺炎
叶间隙下坠
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蜂窝状脓肿
肺炎链球菌肺炎
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支原体肺炎
网状影伴小结节、斑片影
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两肺多发磨玻璃影伴小结节
病毒性肺炎
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗指南抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：一、治疗原则：1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果；6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；2.病情评估：治疗过程中要密切观察患者的体温、呼吸频率、血流动力学指标、血象、痰液培养等指标的变化，评估疗效并及时调整治疗方案。
肺炎抗感染效果不佳时的思考图文
肺炎抗感染效果不佳时的思考
肺炎流行情况
近年来，肺炎疫情屡屡爆发。
从SARS到MERS，再到2020年新冠肺炎疫情，肺炎已成为全球最为关注的疾病之一。
不仅如此，对于一些资料不足、过度使用抗生素的地区，肺炎的治疗也成为严重的挑战。
为什么肺炎抗感染效果不佳？
目前的抗生素并不能够针对所有细菌有效，即使它们能夠针对某些细菌生效，亦可能存在副作用问题。
此外，医生也有可能误判肺炎的类型，导致抗生素的使用与疗效存在差异。
此外，在过度使用抗生素的地区，由于抗生素的持续使用，建立耐药性的细菌也会随之不断增加，使得抗生素的使用不再有效。
前景分析
对于肺炎的治疗，未来的前景仍然存在不少的挑战。
一方面，在新型抗生素研制上的投入不足，使得现有的抗生素往往已经失效或者效果降低，导致肺炎的治疗变得更加困难。
另一方面，在亟需使用抗生素时，正确的用药方式也显得尤为关键。
要想提高抗生素的疗效，使用时应遵循正确的用药方法，同时要考虑到患者的具体病情以及耐受性等因素。
随着科技的不断创新，在新型抗生素的研制、抗生素使用监管等方面的积极探索，相信治疗肺炎的前景会慢慢变得更加光明。
尽管当前肺炎抗感染效果不佳，但是我们也要保持信心。
我们需要高度重视肺炎疫情，积极推进肺炎治疗技术和抗生素使用方式的优化。
我们需要时刻关注最新研究成果，掌握正确的治疗方法，以便为肺炎治疗作出应有的贡献。
突如其来的新冠肺炎疫情引发的20点思考
突如其来的新冠肺炎疫情引发的20点思考突如其来的新冠肺炎疫情引发的20点思考2021年春节前后，一场突如其来的新冠肺炎疫情彻底打乱了人们的工作与生活节奏，疫情来势之凶，传播速度之快，蔓延范围之广，社会面临的挑战和压力之大，空前绝后，前所未有。
十四亿中国人被突然关在了家中，每个人都体验了从恐慌、焦虑，到感动、期盼等多种情绪的折磨与激励。
多数人突然想明白了许多事情，就像心灵经历了一场洗礼。
现在终于看到了胜利的曙光，四万多名舍生忘死、紧急驰援湖北、武汉的医护人员陆续撤回，工作生活正在逐步恢复正常。
前事不忘，后事之师。
一场突如其来的新冠肺炎疫情，引发了我们哪些思考呢?1对公共卫生突发事件要保持起码的敏感要求每个社会成员都能做到这一点，可能有些困难。
但是，作为国家和地方各级政府的卫健委特别是疾病控制中心的工作人员，这个职业敏感性必须有。
因为，他们就是做这个事、吃这碗饭的，及早发现疫情、控制疫情蔓延扩散是他们的职责与使命。
也许是2002年北京“非典”疫情之后，中国在近20年的时间里，疫情形势太过安稳，人们渐渐变得有些麻痹大意起来。
这次新冠肺炎疫情发生后，如果湖北省、武汉市卫健委和疾病控制中心的工作人员有这个敏感度、警惕性，事情就绝不会发展到后来失控的程度。
况且，新冠疫情发生后，武汉华南水产市场陆续有人发生感染，主动上门求医，怎么能做出“可防可控，不会人传人”的结论?!就连世界卫生组织在武汉调研之后也认为，湖北武汉在早期发现和应对疫情方面存在严重不足，面对疫情反应迟钝，行动迟缓。
吃一堑，长一智，一次突如其来的新冠肺炎疫情之后，相信每一个中国人特别是卫健委、疾病控制中心的工作人员对于公共卫生突发事件的敏感性会大大增强。
2疫情第一，论文第二新冠肺炎疫情发生后，国家卫健委曾派出调查组去武汉进行实地考察，可是接下来的情形表明，以中国疾病控制中心主任高福为组长的调查组，好像是去做研究的，准备论文资料的，而不是考察疫情、制定防控方案的，他们似乎把更多的功夫下在了收集病毒标本、资料和撰写论文上，忘记了自己的职责与使命。
肺炎抗感染治疗效果不佳时应考虑的几个问题
肺炎抗感染治疗效果不佳时应考虑的几个问题
徐莉莉
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2011(46)6
【摘要】@@ 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致.细菌性肺炎是呼吸系统的常见病,也是最常见的感染性疾病,在美国社区获得性肺炎是第1位的感染性疾病死亡原因.我们通常所说的肺炎是指细菌性肺炎,治疗往往采用抗生素.但由于人口老龄化,具有慢性基础疾病及免疫力低下的患者增多,以及病原体变迁和细菌耐药率的上升,使肺炎的诊治面临许多新问题.有部分诊为"肺炎"的患者在应用抗菌药物治疗后并不能取得很好的疗效.在这种情况下,应对病例进行进一步的分析.
【总页数】3页(P13-15)
【作者】徐莉莉
【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院,呼吸与危重症医学科,北京呼吸疾病研究所,北京,100020
【正文语种】中文
【中图分类】R561
【相关文献】
1.支气管哮喘治疗效果不佳应考虑的几个问题 [J], 朱娅玲;杨媛华
2.肺栓塞治疗效果不佳时应该考虑的几个问题 [J], 杨媛华
3.关于城市排水管网改造时应综合考虑的几个问题 [J], 丁孟龙
4.小儿支原本肺炎诊断与治疗中应注意的几个问题 [J], 张德思
5.超声雾化吸入疗法治疗小儿喘憋性肺炎应注意几个问题 [J], 郭叶英
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肺炎案例分析
社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院孙淑娟一、病史摘要患者，女，68岁，55kg, 158cm。
患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。
1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。
患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。
患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结无肿大。
胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。
入院诊断:肺炎二、治疗经过入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。
②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。
用药医嘱:0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。
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肺部气血屏障
时间依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物
剂量
血清 （mg/L） ELF（mg/L）穿透率（%）
哌拉西林 他唑巴坦 头孢匹罗 头孢他定
抗生素使用方式不当
• 浓度依赖性 VS 时间依赖性 • 抗生素使用的首剂加量问题 • 抗生素使用剂量不足
PD/PK相关参数
PD/PK
合理、科学使用抗生素
PK/PD值：
• 疗效最大化所需要的%T>MIC
– 青霉素：50% – 头孢菌素：60-70% – 碳氢酶烯：40%
亚胺培南不同给药时间的MIC
进展型肺炎
• 进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现
恶化，且影像学上表现为肺部阴影增加50％以上 。
或者治疗 72小时后临床上出现需要通气辅助治疗 的急性呼吸功能不全和／或感染性休克的状态。
肺癌
• 有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分 肺癌患者因合并肺部感染才就诊
• 肺癌的 x 线影像也有局限性的高密度影，有时与 肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像 上与肺炎鉴别开。
剂量
给药频次
敏感限* ug/ml
qd 2g 0.06
q12h 1g 1.26
*T/MIC>40%计算
对G-肠杆菌科：MIC<1ug/ml 对铜绿假单胞菌： 高敏MIC<1ug/ml 其他MIC2-5ug/ml 耐药：MIC>32ug/ml
q6h 0.5g 5.11
病例报告
• 74岁男性患者，肺部感染 • 痰培养：铜绿假单胞菌 • 药敏：
– 左氧，亚胺培南：MIC2ug/ml，哌拉西林，头 孢他啶
• 治疗：亚胺培南 1g q12h 病情恶化
处理
• 亚胺培南 0.5g q6h 病情好转
剂量 给药频次 敏感限*
qd 2g 0.06
q12h 1g 1.26
q6h 0.5g 5.11
延长输注时间对%T>MIC的影响
标准滴注时间
4
3倍滴注时间
病毒性肺炎
• 特征：症状重，体征轻，无痰(原因？) • 胸片：毛玻璃影 • 治疗：三大炮：激素、抗生素、丙球
非典型肺炎
• 支原体肺炎和衣原体肺炎：乏力，肌痛头痛 • 军团菌肺炎：高热，肌肉疼痛，相对脉缓
真菌性肺炎
肺部真菌感染
• 广东省人民医院肺穿刺活检： • 5000例病人，证实肺真菌感染200例 • 100多例隐球菌病 • 50多例曲霉菌 • 20多例卡氏肺囊虫 • 6例毛霉菌 • 2例白色念珠菌
头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南
4.5g 1g 1g 1g
1g 1g
24 2.4 34.5 39.69
40.4 19.1 25.98
13.6 2.1 7.2 2.71
3.4 24.15 7.07
57 87.5 21
7
8 127 27
浓度依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物
剂量
血清 （mg/L）
– 氟康唑 ：0.4 以后 0.2
– 伏立康唑：6mg/kg q12h 24h以后 4mg/kg
ELF（mg/L） 穿透率（%）
环丙沙星 0.25 q12h
1.19
3.0
252
左氧氟沙星 0.5 qd
4.
3.22
20.7
643
门诊病人
• 阿奇霉素 • 头孢曲松 • 喹诺酮： • 环丙沙星：0.2 q12h • 头孢曲松他唑巴坦？
使用首剂加倍或加量？
• 原理：
抗生素使用的问题
• 未覆盖病原菌 • 使用方法不当(前提：进口药物)
未覆盖病原菌
• 社区获得性肺炎：头孢？？ • 院内获得性肺炎：阿奇霉素？？ • 培养：阳性率低，污染常见 • 表皮葡萄球菌基本都是污染 • 混合感染？
抗生素的作用机理
抗生素选择 与 病原菌
• 细胞内寄生菌 VS 细胞外寄生菌 • 有无细胞壁 • 真核生物，人类无细胞壁 • 安全性？
– 为使药物迅速达到稳态血药浓度，通常医生第一次给予常用量的 加倍量（又称负荷剂量），目的是在病菌、繁殖初期，使药物在 血液中的浓度迅速达到有效值，起到杀菌、抑菌作用。如果首剂 不加倍，不能迅速达到有效浓度，会给病菌的快速繁殖留下时间， 从而使病菌产生耐药性，延误疾病治疗。
使用首剂加倍或加量？
• 常见药物：
• 注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红 色泡沫痰，B 型钠尿肽、心脏超声等检查可进一 步鉴别。
心衰肺水肿的CT表现
• 肺水肿诊断要点：
– 肺血管纹理模糊 – 密度均匀毛玻璃影 – 小叶间隔增厚 – 通常伴有胸腔积液
肺水肿
抗感染治疗效果不佳的常见原因
特殊感染
• 病毒性肺炎 • 非典型肺炎 • 真菌性肺炎
肺血栓栓塞症
• 患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可 见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入 院。但抗感染治疗后效果不佳。
• 肺部 x 线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、 肺不张或膨胀不全等改变。
• 肺栓塞诊疗：
心衰肺水肿
• 胸部部 X 线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、 呼吸困难，肺部听诊湿罗音等表现
肺部隐球菌的CT表现
• 单一形态，肿块样改变 • 晕征 • 空洞常见 • 实变背景中的空洞
隐球菌CT表现
曲霉菌CT表现
超 敏
过敏性支气管肺曲 霉菌病（ABPA）
肺
正
曲
常
肺曲菌球（寄生性 或非侵袭性）
霉
病
轻度 慢性坏死性肺曲
抑
霉菌病
制
重度 侵袭性肺曲霉菌病
（支气管、血管）
抗感染治疗效果不佳的常见原因
肺炎抗感染效果不佳时的思考
云南省第一人民医院
抗感染治疗效果不佳的常见原因
抗感染治疗效果不佳的常见原因
肺炎分类
无反应肺炎
• 2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）颁 布的“成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南”中，首次 提出了无反应肺炎这一临床新概念
• 目前，无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下， CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况
持续滴注
3
2
MIC
1
0.1
0
5
10
15
20
Time (hours)
• β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与 T>MIC密切相关，要求T>MIC至少达到40-50%
• 多数半衰期仅1h左右的β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌 感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的T>MIC