哮喘病例讨论PPT课件

肺病科病例讨论
刘志勇
1
病例汇报：
主诉：发作性喘息、气急16年，再发加重3天。 病例特点：患者郭***，女，29岁，16年来每因受凉开始出 现喘息、气急，多次在市人民医院及我院住院治疗，诊断为 "支气管哮喘"，治疗好转后出院，平时应用“沙丁胺醇气雾 剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗，间断发作，时轻时 重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受凉，闷喘 再次发作，并出现低热，反复多次吸入上述药物及口服“多 索茶碱片”治疗，症状仍进行性加重，故由门诊拟“哮病” 收住我科。入院症见：喘息气急，喉间哮鸣，呼吸急促，不 能平卧，言语断续无力，咳嗽，痰多色白，质粘难出，烦躁 ，少量汗出，口干心烦，无恶寒发热，无胸痛、头晕等症状 。发病以来，神志清，精神差，纳寐差，二便调。
结合症状、舌脉，中医诊断属于“哮证”范畴，证属热哮。患者年轻 病久，正气不足，痰浊伏肺，因受风热之邪触发，痰升气阻，搏击气 道，以致呼吸急促而哮鸣有声。痰热内蕴，肺气郁闭，不得宣降，则 见胸膈满闷如塞，咳嗽、痰多质粘，口干烦躁。舌脉均为热哮之征象 。正如《丹溪心法·哮喘》曰：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”
• 2．可变气流受限的客观检查：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后 ，FEV．增加>12％，且FEV．绝对值增加>200 m1)；(2)支气管激发试验阳 性；(3)呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平均每日昼夜变异率(连 续7 d，每日PEF昼夜变异率之和／7)>10％，或PEF周变异率{(2周内最高PEF 值一最低PEF值)／[(2周内最高PEF值+最低PEF)X 1／2]×100％}>20％。
• 2.上气道阻塞：气管、主支气管肺癌、结核、异物器官吸入等可导致 使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音 。但病人通常无哮喘发作史，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣 音为局限性，平喘药物无效。进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学 及纤维支气管镜检查就不难鉴别。
• 3.慢阻肺：主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检 查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件 。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定 为不完全可逆性气流受限。
哮喘的诊断
• (一)诊断标准 • 1．典型哮喘的临床症状和体征：(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或
咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及 上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼 气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
讨论内容
• 1.本例患者的诊断及诊断依据？需要做那些 辅助检查？
• 2.如何制定治疗方案？ • 3.常用哮喘治疗药物有那些？应用过程中有
那些注意事项？ • 4.哮喘慢性持续期如何进行治疗？ • 5.中医对于哮喘的认识和治疗？
诊断及诊断依据：
• 中医诊断：哮病 热哮 • 病因:外邪侵袭 • 病机：痰热蕴肺、痰壅气阻，肺失清肃。 • 治法:清热宣肺、化痰定喘 • 方药：定喘汤或越婢半夏汤加减 • 辨病辨证分析：患者以“喘息气急、喉中哮鸣鸣”为主要表现入院，
• 1.心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰竭，
发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。多见于老 年人。原因有：高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣 狭窄或慢性肾炎等，发作以夜间பைடு நூலகம்发性多见。症 状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音， 严重者有紫绀，面色灰暗，冷汗，精神紧张而恐 惧，与哮喘急性发作相似。
鉴别诊断
• 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他 疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。
不典型的哮喘
• 临床上存在无喘息症状及哮鸣音的不典型 哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其 他呼吸道症状。包括：咳嗽变异性哮喘； 胸闷变异性哮喘；隐匿性哮喘。
哮喘的鉴别诊断
• 何为异质性？ • 2014年全球哮喘防治创议（GINA）第一次明确指出支气管哮喘是一种异质
性疾病的概念,具有不同表型,其发生、发展受环境、机体多重因素影响。在不 同地区哮喘流行各有差异,具有社会异质性。环境因素（空气污染、花粉、霉 菌等过敏原和气候）、宿主因素（居住环境、体质量指数、吸烟状况、营养 因素）、变应原因素（呼吸道合胞病毒、鼻病毒、传染性病原体等）、遗传 因素（哮喘易感性位点的基因参与）及哮喘的社会负担等多方面原因均可影 响哮喘患病。
功能等检查，吸氧、药物给予雾化抗炎解痉治疗，同时静滴甲泼尼龙 、多索茶碱。
哮喘的定义
• 哮喘是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平 滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床 表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或 加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气 道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。 近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。
• 既往史：否认其它内外科病史。有“青霉 素、头孢、花粉”过敏史。
• 中医四诊特点：神志清，精神差，烦躁， 面色红；喉中哮鸣，喘息气急，单坐不得 卧，咳嗽，息促，少汗，口渴，二便调， 舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
体格检查：
• 体温：36.6℃ 脉搏: 113次/分 呼吸: 23次/分 血 压:100/80mmHg；神清，烦躁，球结膜无充血 水肿，口唇色暗，咽无充血，双侧扁桃体无肿大 。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽。双肺叩诊呈 清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音。心 脏相对浊音界正常；心率113次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛， 双下肢无水肿。
诊断及诊断依据：
• 西医诊断依据： • 1.青年女性，反复发作性起病，症见:胸闷气急，呼吸急促，不能平卧
，言语无力，咳嗽痰多难出，无胸痛、头晕等症状。 • 2.体征：双肺呼吸音粗，可及哮鸣音，心率83次/分，律齐，双下肢
无肿。 • 3.有“青霉素、头孢、花粉”过敏史。 • 西医诊断：支气管哮喘急性发作期（重度） • 下一步检查及治疗方案：完善血常规、生化、血气、BNP、胸片、肺