急性播散性脑脊髓炎ADEM

临床表现
• 3、发热和脑膜刺激征亦常见，继发于脑干损害 或意识障碍的呼吸衰竭发生率为11-16%。 • 4、ADEM较其它中枢神经系统脱髓鞘病更容易 出现周围神经病。 • 5、急性出血性白质脑炎(Acute hemorrhagic leukoencephalitis)，也称为Weston-Hurst病，是 ADEM的超急性变异型，表现为急性、快速进展 的、暴发性炎性出血性白质脱髓鞘，多在1周内 死于脑水肿，或遗留严重后遗症。
• 甲强龙的使用方法：20-30mg/kg (最大剂量不超过1g)/d， 静点3-5天，继之以强的松1-2mg/kg/d口服1-2个星期， 随后逐渐减量，4-6周停用，若激素减量时间小于3周， 将增加复发的风险。
治疗
• 复发的患者激素使用的平均时间为3.2周，而未复发者的 激素使用时间为6.3周。若激素不耐受或有使用禁忌，或 效果不佳，IVIG是二线治疗药物，
诊断
• 神经影像：局灶或多灶累及脑白质为主的表现，且没有 提示陈旧白质损害，脑MRI表现为大的（1-2厘米）、多 灶位于幕上或幕下白质、灰质尤其基底节和丘脑，少数 患者表现为单发孤立大病灶，脊髓可表现为弥漫性髓内 异常信号伴有不同程度强化。
鉴别诊断
• 1、若为多灶脑实质损害，需与MS、NMO谱病、原发中 枢神经系统血管炎、红斑狼疮、白塞病、神经结节病、 桥本氏脑病、线粒体脑病、病毒性脑炎相鉴别；
细胞因子的影响
• 在ADEM患者的脑脊液中发现IL-4、IL-10、TNF-α升高， 外周血中髓鞘反应性T细胞数比正常人增高十倍以上，产 生IFN-γ的CD3+的T细胞数量增加，而产生IL-17的CD4+ 的T细胞数并不升高，后者在MS患者中可显著升高
抗体的作用
• 在ADEM患者血清中可检测到髓鞘碱性蛋白（MBP）抗 体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体，后者在儿童 更多见，经治疗后MOG抗体多消失，若持续存在，患者 最终多转变为MS
诊断
• 由于缺乏特异性的生物标记，ADEM的诊断建立 在临床和影像学特点上。
• 临床符合：首次发生的急性或亚急性起病的多灶 受累的脱髓鞘性疾病，表现为多症状并伴有脑病 （行为异常或意识改变），激素治疗后症状或 MRI多数有好转，也可有残存症状，之前没有脱 髓鞘特征的临床事件，排除其他原因，3个月内 出现的新症状或原有症状波动应列为本次发病的 一部分
ADEM与原发中枢神经系统血管炎
• 原发中枢神经系统血管炎的特点包括：间断或持续的头 痛，伴有局灶或多灶的神经功能缺损，是慢性复发性疾 病，可累及灰白质，由于是小血管炎血管造影多正常， 脑活检有助于诊断。
治疗
• 激素应用的药物选择、剂量和减量方法尚未统一，一项 回顾性研究发现静点甲强龙优于地塞米松。
急性播散性脑脊髓炎(ADEM)
2019/10/29
1
定义
• 急性播散性脑脊髓炎（acute eminated encephalomyelitis, ADEM）是特发性中枢神经 系统脱髓鞘病的一种，儿童多见，但亦可发生于 任何年龄。
• 依据国际儿童多发性硬化研究组（International Pediatric MS Study Group, IPMSSG）的定义， ADEM是急性或亚急性起病的伴有脑病（行为异 常或意识障碍）表现的、影响中枢神经系统多个 区域的首次发生的脱髓鞘疾病。
6
其外层有以单个核 细胞为主的围管性 浸润，即血管袖套
脱髓鞘改变往往以 小静脉为中心
静脉周围白质髓鞘 脱失，并有散在胶
质细胞增生
免疫机制
• 目前的证据表明ADEM是自身T细胞激活导致针对髓鞘或 其它自身抗原的一过性自身免疫反应。
• 具体有可能与以下机制相关：
分子模拟假说 中枢感染作为触发因素的假说
辅助检查
• 一、常规检查： • 1、脑脊液正常或表现为细胞、蛋白增多； • 2、病毒PCR检测阴性； • 3、OB多为阴性，或一过性阳性； • 4、24小时鞘内IgG合成率增高。
辅助检查
• 二、影像学表现： • 1、MRI是最重要的诊断工具，T2和FLAIR相表 现为片状的边界不清的高信号，多发、双侧不对 称。 • 2、病灶累及广泛，包括皮层下、半卵圆中心、 双侧半球的灰白交界、小脑、脑干和脊髓。 • 3、丘脑和基底节常受累，病灶多不对称。 • 4、胼胝体和脑室旁白质较少受累，这些部位病 变更易出现在MS。
• NMO的脑损害包括丘脑、间脑、三四脑室及侧 脑室旁，累及间脑和丘脑时可出现意识障碍和认 知障碍，因此首次发病的NMOSD伴有间脑或丘 脑损害、或弥漫性脑白质损害者，很难与ADEM 鉴别，ADEM更易累及皮层灰质、灰白交界，病 灶散在、多发，而NMO多累及水通道蛋白周围 脑室-导水管-中央管旁组织；另外，NMOSD患 者AQP-4Ab多阳性，而ADEM者多为阴性。
• IVIG的使用方法：2g/kg（总量），分2-5天静点。
治疗
• 血浆交换：主要是对体液免疫产生调节作用，可清除病 理性抗体、补体和细胞因子，用于对激素无反应的急性 暴发性CNS脱髓鞘疾病，隔日进行5-7次交换，副作用有 贫血，低血压、免疫抑制和感染等。
• 其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，仅有用于成人激素无反 应的ADEM患者。
ADEM和MS
• 首次发病的MS和ADEM需要鉴别，国际小儿多 发性硬化研究组发表了ADEM和MS的鉴别诊断 共识 ： • 1、ADEM发病年龄较小，男女性别无差异，MS 发病年龄多在少年以后，女性多于男性； • 2、ADEM多有前驱感染或疫苗接种，MS不一定 有； • 3、ADEM多有脑病症状，可有癫痫发作，MS很 少有； • 4、ADEM多为单相病程，MS多次发作；
ADEM和MS
• 5、ADEM的MRI表现可见到灰白质大片病灶，好转后病 变可消失或显著减小，MS随时间进展多有复发和新发病 灶出现；
• 6、ADEM脑脊液白细胞常有不同程度增多，OB阴性， MS脑脊液白细胞很少超过50，OB阳性者多；
• 7、对糖皮质激素的反应ADEM优于MS。
ADEM 与NMO谱病
ADEM的头颅MRI病灶形式
• 1、多发小病灶（<5mm）2、弥漫性大病灶可类 似肿瘤样伴有周边水肿和占位效应；3、双侧丘 脑病变；4、出血性病变。
• 四种形式可单独出现，也可合并出现。有脊髓症 状的患者80%脊髓MRI可发现病灶，可为局灶或 节段性，但多数为较长脊髓节段（>3）甚至为全 脊髓。随访MRI发现37-75%的患者病灶消失， 25-53%的患者病灶改善，IPMSSG建议ADEM 患者发病5年内应至少进行2次随访以排除MS和 其他疾病。
细胞因子的影响 抗体的作用
分子模拟假说
• 病前常有病毒感染和疫苗接种支持这一理论，分子模拟 假说认为病原和宿主结构的部分相似诱导T细胞激活，但 不足以使其耐受；动物试验发现给健康动物注射髓鞘蛋 白成分可诱发急性、慢性或复发缓解型的脑脊髓炎(EAE)。
中枢感染作为触发因素的假说
• 中枢神经系统感染后继发自身免疫反应，感染造成血脑 屏障破坏，导致中枢相关的自身抗原释放入血，经淋巴 器官加工处理，打破T细胞的耐受，导致针对中枢的变态 反应。
临床表现
• 1、ADEM多发生在病毒感染后的2天到4周，少 数发生在疫苗接种后，部分患者病前无诱因。
• 2、表现为多灶性神经功能异常，提示中枢神经 系统广泛受累，可出现单侧或双侧锥体束征 （60-95%），急性偏瘫（76%），共济失调 （18-65%），颅神经麻痹（22-45%），视神经 炎（7-23%），癫痫（13-35%），脊髓受累 （24%），偏身感觉障碍（2-3%），言语障碍 （5-21%），并且多伴有意识障碍。
疾病预后
• 在儿童患者预后良好，几项有关儿童ADEM的研究表明57-94%的患者完全康复，死亡罕见，死亡者多为病 灶伴有出血或高颅压。康复的时间为1/4到6月，遗留神经功能缺损者可表现为：运动障碍、感觉异常、视 力损害、认知下降、癫痫等.
• 二者均可出现发热、头痛、意识障碍和精神行为 异常，但病毒性脑炎为病毒侵犯脑实质，脑实质 损伤的症状更重更突出，脑脊液检查病毒抗体滴 度增高或病毒PCR阳性，脑MRI表现以皮层损害 为主，而ADEM除脑损害外可出现视神经、脊髓 和周围神经的损害，脑MRI表现为弥漫性的长T1、 长T2异常信号，以白质损害为主。二者对药物治 疗反应不同，病毒性脑炎治疗周期长、且易残留 认知障碍，而ADEM对激素反应多良好，预后较 好。
ADEM的发 生，如肾移 植、应用脑 组织提取物、 试验治疗AD 的Aβ42疫苗
ADEM的发生 是年龄相关的， 儿童更多见，原 因不明，可能与 儿童CNS髓鞘 发育不成熟或免 疫应答与成人不
同有关
病理改变
1
2
主要病理改变为大
脑、脑干、小脑、
脊髓有播散性的脱
髓鞘改变
4
5
小静脉有炎性细胞
浸润
3
脑室周围的白质、 颞叶、视神经较著
• 2、若为双侧丘脑或纹状体病灶，需与静脉窦血栓、急性 坏死性脑病、双侧丘脑胶质瘤、Leigh病、西尼罗河病毒 脑炎、EB病毒脑炎、日本脑炎等鉴别；
• 3、若为双侧弥漫性白质病灶，需与脑白质营养不良、中 毒性白质脑病、胶质瘤病等鉴别；
• 4、若伴有瘤样脱髓鞘病变需与星形细胞瘤鉴别。
ADEM与病毒性脑炎
分类
单相型
复发型
多相型
病因
80%的患者 发生在10岁 以下的儿童
70-93%的 患者发病数 周前有感染 或疫苗接种
史
平均发病年 龄5.7岁，男: 女为2.3: 1
疫苗接种后的 发病率为： postmeasles ADEM 1:1000到 1:20,000，
麻疹疫苗接种 后发病率最高
医源性因素 也可导致