难治性高血压病例分享
一例难治性高血压病例分析
一例难治性高血压病例分析临床上常常遇见一些难治性高血压病人，给患者带来烦恼与不良的后果。
下面这例病人是在临床工作中治疗的一例难治性高血压病人。
患者李华爱女57岁，因“头痛、头晕1年，加重1月”来诊，患者于1年前因“脑梗死”治愈后出现头痛、头晕，呈波动性头痛，每次持续时间约1-2小时左右，多位于右侧颞区，偶有黑蒙，无恶心呕吐，无视物旋转。
自述1月前生气后头痛症状加重，疼痛持续时间延长，伴全身乏力、右下肢活动无力，无胸闷心悸，自测血压最高200/110mmhg,，在家不规律自服“珍菊降压片、阿司匹林”等药物，血压控制不理想。
既往有”高血压病”22年、糖尿病3年、手足麻木3年。
查体：体温、脉搏、呼吸正常，血压210/110mmhg，神志清，精神不振，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，二尖瓣瓣膜听诊区闻及全收缩期2/6级吹风样杂音。
腹平软，左下腹轻压痛，肝脾肋下未触及肿大。
左下肢轻度凹陷性水肿，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、跟膝腱反射存在，双侧巴彬斯基症阴性。
辅助检查：血生化:球蛋白19g/l，血糖8.59mmol/l，肌酐107umol/l，钾1.58mmol/l，钠146.8mmol/l,钙1.83mmol/l；尿常规：葡萄糖（+++），心电图：窦性心律ST-T改变。
入院诊断为“高血压病3级（很高危），2型糖尿病糖尿病周围神经病变，脑梗塞后遗症期，低钾血症”，初步考虑低钾可能为患者长期服用降压药有利尿效果，糖尿病多尿，醛固酮增多症等原因致钾排出过多。
入院后给予舌下含化硝苯地平后监测血压亦降不下来，不排除继发性高血压可能性，原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等。
辅助检查肾功、甲状腺功能正常，血钾低、钠高，长期高血压难以控制，伴肌无力、烦渴、多尿症状，高度怀疑醛固酮增多症。
颅脑MRI检查示：双侧半卵圆中心、双侧基底节及脑干多发性腔隙性脑梗死，老年性脑改变。
双侧肾上腺MRI未见明显异常。
胰岛素释放试验及C-肽试验回报：高峰延迟，自空腹到3小时未见下降趋势，胰岛B细胞功能受损。
面向基层难治性高血压病例
• 是否存在其他影响血压的因素？
策略
加用两A：阿司匹林 100mg
阿托伐他汀 20mg
动态血压监测
拜新同改为60mg
双肾、肾上腺、肾动脉彩超
结果
动态血压：白天160/96mmHg
夜间156/90mmHg
超声：左肾动脉狭窄、血流加快
4年前肾动脉超声未发现狭窄征象
肾动脉造影
心内科病例分享
CASE 1
男性，57岁。
高血压病史10年余，血压最高220/100mmHg，长
期间断服用尼群地平、北京降压0号、硝苯地平等药
物治疗，血压控制水平不详。
门诊血压190/100mmHg。
查体：体型偏胖，心肺听诊未闻及明显异常。
心电图：窦性心律、左室肥厚。
策略： 心率偏快—BB，美托洛尔，47.5mg，po，qd； 3级高血压—CCB，络活喜，5mg，po，qd； 代文，80mg，po，qd； 强化非药物治疗。 2周后空腹复诊。
2周复诊： 血压160/90mmHg
血压为什么还是较高？
可能的原因 1. 剂量不够 2. 没有按时按量吃药 3. 饮食没有控制 4. 没有规律运动 5. 休息不好 6. 精神紧张、压力大 7. 对这些药物不敏感……
这个时候，我们多想了一层
会不会有继发性高血压？
应该考虑继发性高血压的情况 1. 年轻高血压 2. 恶性、急进性高血压 3. 对常规降压药物不敏感 4. 波动性较大 5. 短期内出现的高血压……
左肾动脉开口狭窄
植入支架1枚
• 术后1h血压156/92mmHg
• 术后次日血压144/90mmHg
• 术后3天血压120/86mmHg
• 术后1周拜新同改为30mg
顽固性高血压病例分享
目录
CONTENTS
01. 病 例 概 述 02. 诊 断 和 评 估 03. 治 疗 方 案 04. 治 疗 效 果 和 随 访 05. 病 例 总 结 和 讨 论
患者基本信息
年龄：52岁
性别：男
身高：170cm
体重：80kg
病程和治
团队协作：加强医生、护士、药师等医疗团队协作，为患者提供全面、连续的诊疗服务。
汇报人：XX
度
治疗过程：患 者接受过的治 疗方法和效果
治疗方案调整： 针对不同阶段 的治疗方案调
整和原因
并发症处理： 针对并发症的 治疗方法和效
果
顽固性高血压定义和影响
顽固性高血压定义： 指在采取改善生活 方式和服用足够剂 量且有效的降压药 物治疗情况下，仍 不能将血压控制在 目标水平以下的高
血压。
影响：顽固性高血 压会增加心血管疾 病、肾脏疾病、脑 血管疾病等并发症 的风险，严重影响 患者的生活质量和
临床试验和药物研发：需要加强临床试验和药物研发，为顽固性高血压患者提供更多有效的 治疗选择。
提高诊疗效果和患者管理的建议
定期监测：对顽固性高血压患者进行定期监测，及时发现并处理病情变化。
综合治疗：采用药物治疗、生活方式的调整和心理干预等多种手段进行综合治疗，提高治疗效 果。
患者教育：加强患者教育，提高患者的认知度和自我管理能力，促进患者主动参与治疗。
了解患者病史，包括家族史、 用药情况等
进行实验室检查，如肾功能、 血脂等
评估患者的生活方式，如饮 食、运动等
鉴别诊断和排除其他疾病
鉴别诊断：通 过临床表现、 实验室检查等 手段，与其他 类似疾病进行
区分
排除其他疾病： 通过一系列检查， 排除可能导致高 血压的其他原因， 如原发性醛固酮 增多症、嗜铬细
顽固性高血压68例临床分析
顽固性高血压68例临床分析下文为大家整理带来的顽固性高血压68例临床分析，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
顽固性高血压，又称难治性高血压。
以往我们将使用了3种以上的抗高血压药物，其舒张压仍不能控制在90mmHg(1mmHg=o．133kPa)以下者．称为难治性高血压［１］。
2003年美国的JNC7对难治性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140／90mmHg(糖尿病和肾病患者为130／80mmHg)以下目标血压者，称为难治性高血压。
欧洲2007年高血压指南也有类似定义［２］。
老年单纯收缩期高血压患者，如果经过足够剂量的3种抗高血压药物治疗后，其收缩压仍未降160mmHg以下者，也称为难治性高血压。
我国高血压指南(2004年)指出高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140／90mmHg)以下时，称为难治性高血压。
而2008年美国AHA对顽固性高血压的定义为：同时服用不同作用机制的抗高血压药物，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种抗高血压药物才能使血压达标者，称为难治性高血压。
1一般资料2治疗顽固性高血压的治疗应从以下几方面着手：2.1提高患者的依从性：加强宣教，提高患者对高血压的认识和控制血压的重要性，鼓励患者积极参与到血压控制中来。
鼓励患者自测血压，关心自己的血压。
鼓励患者的家属参与治疗计划。
尽量精简治疗计划。
选择长效的药物，每日服药1次。
选用固定复方制剂，减少服药片数。
选择价格较低的药物，尽量减少患者的负担。
以上这些措施可能会提高息者的依从性。
2.3利尿剂的应用：联合治疗方案应包括足量的利尿剂在内。
噻嗪类利尿剂中氯噻酮优于氢氯噻嗪。
慢性肾病患者可用袢利尿剂呋塞米(2次／d)或托拉塞米(1次／d)。
一般用小剂量利尿剂，如所用剂量较大，应考虑补充钾盐和纠正糖、脂及尿酸代谢紊乱。
难治性高血压2例
难治性高血压2例1 临床资料患者男，35岁，身高169.5 cm，体重90.5 kg，体重指数31.5 kg/m2，无烟酒等嗜好。
1年前在当地医院体检，测血压21.0/14.0 kPa，无头晕、头痛、耳鸣等不适，被诊断为原发性高血压。
给予络活喜5 mg，1次/d，晨起口服，降压效果欠佳，遂增加络活喜剂量为10 mg，1次/d，而后经常在家自测血压为17.3/12.7 kPa左右。
5个月前在我院体检，测血压20.7/14.4 kPa（未服降压药），在追述病史时患者诉其睡眠时打鼾伴憋气已有2年多，还伴日间嗜睡、记忆力减退，父亲患高血压20余年。
我院耳鼻咽喉科体检未见明显异常，医生考虑为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，故介绍患者到睡眠门诊就诊。
体格检查：体温36.3℃，脉搏76次/min，呼吸17次/min，血压17.3/13.1 kPa，颈围41.3 cm；心、肺无异常，腹部膨隆，腹壁脂肪层增厚，无压痛，四肢活动自如，病理反射未引出。
即行多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测，发现患者睡眠时出现反复发作的呼吸暂停，夜间最低脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)为0.84，睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)为33次/h。
初步诊断：中度OSAHS[1]。
给予经鼻腔持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)治疗及低盐低脂饮食、加强锻炼等综合治疗4周，患者晨起血压17.3/12.7 kPa（未服降压药）；上述综合治疗12周，患者停用络活喜等降压药，血压基本控制在16.7/11.3 kPa，日间嗜睡、记忆力减退等症状消失。
其父，59岁，身高163 cm，体重82.5 kg，体重指数31.1 kg/m2，颈围43.2 cm，无烟酒等嗜好，被诊断为高血压病近20年，口服络活喜（10 mg，1次/d）、洛汀新（10 mg，1次/d）、寿比山（2.5 mg，1次/d）等降压药物治疗，血压控制欠佳，基本控制在18.6/12.6 kPa，患者诉其睡眠时打鼾伴憋气已有20余年，伴晨起头痛、日间嗜睡、记忆力明显下降；3月前经PSG监测，发现患者睡眠时亦出现反复发作的呼吸暂停，夜间最低SpO2为0.80，AHI为37次/h；初步诊断：中度OSAHS[1]。
程志清教授治疗难治性高血压验案拾萃
程志清教授治疗难治性高血压验案拾萃本文内容摘自国家正规医学图书、杂志、报刊等，文底有具体来源出处。
文章标题为原标题、文中内容提取。
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可根据来源出处去查原文件，看是否一致。
程志清教授治疗难治性高血压验案拾萃作者 / 余昱浙江中医药大学中医诊断教研室编辑 / 许红红⊙ 校对 / 钱秀华高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。
95%的高血压患者的病因不明，称为原发性高血压。
西医根据不同患者的特点单用或联合应用六大类降压药物来达到控制血压的目的。
虽然，降压药物的降压疗效确切，但是在临床中我们发现仍有不少患者已联用多种降压药物也未能控制血压水平到正常范围，甚者血压持续不降，这使得临床医生和患者都感到异常棘手。
浙江中医药大学程志清教授从医40余载，精于医理，勤于临床；师古不泥，善融新知；对内科杂证的诊治见解独到，尤擅长于心血管系统疾病的诊治；对高血压的防治从中医学角度进行了有益的探索，积累了宝贵的临床经验。
现摘其临床验案可窥其一斑。
1 凉肝息风法治愈肝风头痛例1，患者，男，58岁，初诊：1978年9月16日。
主诉：头晕、头痛如劈，行走飘浮反复不愈一月余，住院前有高血压病史，长服降压药片，1周前因工作繁忙，头晕头痛剧烈，测血压210/120mmHg 而收住入院治疗，现经西药治疗血压下降而自觉病情未见好转，要求中医会诊。
诊查：面红如醉，头痛剧烈，头重脚轻，头晕欲仆，肢麻颤抖，以致不能下床行走。
舌红绛苔老黄糙，脉弦劲。
BP 170/100mmHg。
证属肝阳亢逆，风火相煽。
治法：凉肝息风。
羚羊角2g(先煎)，钩藤15g(后下)，生地18g，白芍12g，川贝6g，竹茹12g，滁菊12g，石决明30g(先煎)，广地龙12g，桑叶15g，川牛膝10g，决明子30g。
一例顽固性高血压病例分析
平日血压可达200/80mmHg。 4、补充诊断：肾功能不全
阳性化验结果：
检验时间 检验项目 参考范围
6.21 6.22 6.24 6.27 6.29 7.1
尿素
2.5-7.2 17.04 — 12.22 — 11.58 —
qd 6.21-7.9
18
螺内酯片
20mg po
qd 6.30-7.9
9
盐酸特拉唑嗪（高特灵）
1mg/2mg po
qn
7.6-7.7；7.7-7.9
3
盐酸咪达普利（达爽）
10mg po
qd/bid 6.21-6.22；6.22-6.23 3
琥珀酸美托洛尔（倍他乐克） 23.75mg po
qd 6.21-6.22
◆ 辅助检查：（2011-06-21我院）心电图：I、aVL，V4-V6
导联T波倒置。
◆ 既往病史：高血压、冠心病病史10余年，否 认糖尿病病史。
◆ 烟酒史：吸烟史约60年，平均2支/日，否认 嗜酒史。
◆ 过敏史：否认药物及食物过敏史。 ◆ 家族史：否认家族相关遗传病史。
诊断：
1、冠心病 ：冠心病病史10余年，间断胸痛，伴 乏力，服用硝酸甘油可缓解，近期无胸痛发作。
能不全，肌酐、尿素较高，替米沙坦主要通过肝脏代谢，较适合该患者； 患者下肢仍有水肿，加用氢氯噻嗪利尿；该阶段血压维持在200-290/80100mmHg，考虑硝酸酯类易产生耐药，停用单硝酸异山梨酯，改用盐酸 乌拉地尔泵入，用药两天效果不佳，改用硝普钠泵入。
◆ 6.30-7.9：停用氢氯噻嗪，改用螺内酯；期间血压维持在 160-230/80-100mmHg，停用硝普钠，改为口服盐酸特拉 唑嗪后，血压维持在210/80mmHg左右，下肢水肿消失， 患者状态较平稳，要求出院。
一例冠心病合并难治性高血压透析患者的病例分析
进行了相应的调整，效果明显。
其余医师虽然接纳了药师的意见，但是未能对用药医嘱进行调整。
这可能是因为沟通不畅，药师自身对药学知识掌握的不足，缺乏经验，不能为医师提供有效的干预措施。
还有可能是因为医院管理制度松散，导致不合理医嘱频繁出现。
药师要通过对药方的审核，防范医师处方的差错，防范用药错误[9]。
因此，临床药师要不断提高自身专业知识水平，与医师、护士、患者等进行有效的沟通，医院也应加强对医嘱药方的点评。
总之，医嘱用药错误极大的威胁着患儿的生命安全，轻则造成医疗资源的浪费，重则导致患儿死亡。
这也对医院医疗安全的管理提出了更高的要求，各医务人员也应发挥出主观能动性，避免医嘱用药错误事件的发生[10]。
临床药师需有效识别和防范医嘱用药错误，与医师、护士、患者等进行有效的沟通和交流，提高其药学知识水平以审方技能，保证医嘱点评的规范化，为患者的安全用药做好保障。
参考文献[1]刘霞，施长城.儿科住院不合理用药现状和危险因素分析[J].中国医院药学杂志，2019，39（21）：2210-2215.[2]王燕.某院儿科门诊3467张抗菌药物处方用药及不合理用药的原因分析及其对策[J].抗感染药学，2019，16（9）：1533-1535.[3]赵倩楠，郭雪梅.研究在儿科临床用药安全预防中采取护理风险管理的临床应用效果[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（62）：123.[4]丁翠芳，刘卫.儿科门诊用药处方中常用药物的合理性分析[J].中国医药指南，2019，17（20）：52-53.[5]王艳华.儿科临床中抗生素的合理应用方法探讨[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（20）：152.[6]吴陶玲.儿科临床用药存在的护理风险与管理对策[J].中医药管理杂志，2019，27（13）：140-142.[7]金敏，张文涛，韩永鹏，等.92402张儿科门诊处方用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2019，19（6）：745-747，751.[8]陈家仁，刘文燕.儿科门诊处方不合理用药调查分析[J].中国社区医师，2019，35（17）：9-10.[9]苏亚军，倪观锋，朱学鑫.我院2017年门诊儿科中药处方7012张用药分析[J].中国乡村医药，2019，26（9）：40.[10]张文，袁海玲，赵静，等.我院临床药师对儿科医嘱用药错误的审核分析[J].儿科药学杂志，2018，24（7）：42-44.高血压透析患者的血压控制一直是临床治疗的难题[1]，降压药物的选择和剂量调整是临床药师关注的重点。
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广东省第二人民医院 心内科 陈佳
病例特点—病史
• 患者XXX，男，47岁。 • 主诉：反复头晕、头痛6年，加重6小时。 • 诉高血压病史6年，未系统监测血压，未用药物治
疗。 • 既往史：17岁发现“心脏肥厚”未明确诊断。否
认肾病史。 • 个人史：吸烟、饮酒史。否认药物服用史。 • 家族史：父亲有高血压病史，因脑梗死去世，否
高血压检Байду номын сангаас： 立位：
卧位：
辅助检查
辅助检查
辅助检查
• 冠脉造影： 左主干、前降支、回旋支、右冠脉未见异常。
诊断
高血压3级 很高危 高血压危象 继发性高血压？
肥厚性心肌病 肾功能不全 低钾血症
治疗
• 降压：乌拉地尔
厄贝沙坦
150mg
Bid
硝苯地平控释片 30mg
Qd
呋塞米
20mg
Qd
螺内酯
认其它家族遗传病史。
体格检查
➢ P 96次/分， BP 207/126mmHg ➢ 双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，HR 96次/分，
律齐，未闻及额外音和心脏杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查
• 血便常规未见异常。 • 尿常规：尿蛋白+，潜血（-） • 24小时尿蛋白定量：0.408g/24小时 • 尿微量白蛋白：>150mg/L • 血钾：2.97mmol/L • 肌酐：191umol/L，尿素氮：9.46mmol/L • 尿酸：584umol/L
20mg
Qd
多沙唑嗪
4mg
Qd
美托洛尔缓释片 47.5mg
Qd
治疗
• 抗动脉硬化：阿托伐他汀 20mg Qn • 护肾：尿毒清、金水宝
讨论
• 诊断？ 继发性高血压？难治性高血压？ 肥厚性心肌病？/左室肥厚？
• 进一步治疗方案？