10锚具强度委托单
道路桥梁试验委托单样本
(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人：联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称：砂砾 使用部位： 垫层 产地/厂家：安波 种类/类别： —— 规 格 ： 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司底 基 层 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年8月3日 建设单位：普兰店市公路段 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司材料名称： 级配碎石 使用部位： 底基层 产地/厂家： 炮台 种类/类别： 级配碎石 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司上 下 基 层（水泥稳定碎石） 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年8月4日 建设单位：普兰店市公路段 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司材料名称： 级配碎石/PC32.5水泥 使用部位： 上、下基层 产地/厂家：炮台碎石/瓦三水水泥 种类/类别： 水泥稳定土 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求：水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司上 基 层（水泥稳定碎石） 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年7月6日 建设单位：普市交通局工程名称：郝火线 施工单位：大连通盛筑路工程有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石/PC32.5水泥 使用部位： 上基层 产地/厂家：元台碎石/三箭水泥 种类/类别： —— 规 格 ： 5-31.5、PC32.5水泥 进场数量： —— 设计要求：水泥剂量5%无侧限抗压3.0mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司水 泥 剂 量 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年10月22日 建设单位：普市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程 施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石 使用部位： K20+000-K21+000上基层 产地/厂家： 碎石/瓦三水 种类/类别： —— 规 格 ：水泥稳定碎石、PC32.5水泥 进场数量： —— 设计要求：水泥剂量5% 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司无侧限抗压强度 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2011年9月28日 建设单位：普市交通局工程名称：郝火线 施工单位：大连通盛筑路工程有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称：水泥稳定碎石 使用部位： 下基层 产地/厂家：元台碎石/三箭水泥P.C32.5 种类/类别： —— 规 格 ：无侧限试块Φ150*150 进场数量： —— 设计要求：无侧限抗压强度≥2.5mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200试验委托单(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2014年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： —— 规 格 ： 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人：联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200面 层 碎 石 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 碎石 使用部位： 面层 产地/厂家： 元台 种类/类别： 碎石 规 格 ： 2—4cm 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200 沥青混合料配合比 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 碎石/沥青 使用部位： 面层 产地/厂家：元台/盘锦沥青 种类/类别： —— 规 格 ：1-2、0.5-1cm 机制砂、矿粉/90#沥青进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200 上面层沥青混合料性能 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 沥青混凝土混合料 使用部位： 面层（K1+500—K2+600） 产地/厂家：大连广通筑路材料有限公司 种类/类别： 细粒式 规 格 ：AC —13沥青混合料 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类：样品状态： 执行标准：委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮编：116200水泥试验委托单（取送样见证人签章）委托单编号：委托日期：年月日建设单位：普兰店市交通局委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司工程名称：施工单位：中铁九局集团有限公司主要使用部位：水泥品种及标号：生产厂名：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：执行标准：___________________________样品状态：正常_____________________ 送样人：电话：收样人：水泥试验任务单试验单编号：委托日期：水泥品种及标号：出厂日期：生产厂厂名：执行标准：样品状态：水泥报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：□ 砂 □ 石 试 验 委 托 单（取样见证人盖章） 委托编号：委托日期： 建设单位： 普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 使用部位：产地/厂家： 种类/类别： 规 格： —— 进场数量： 400m 3 级 配： —— 取样地点： 工地现场 执行标准： 样品状态： 正常 送样人： 联系电话： 收样人：□砂 □石 试 验 委 托 单试验编号： 委托日期： 品种标号： 出厂日期： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：□筛分 □含泥量 □泥块含量 □表观密度 □压碎值 □砂当量 □松装密度□紧装密度□吸水率 □针片状颗粒含量 □坚固性 □收样人： □砂 □石 试 验 报 告 领 取 单试验编号：领取单位：领 取 人：领取时间：□ 砂□ 石 试 验 委 托 单（取样见证人盖章） 委托编号：委托日期： 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 使用部位：产地/厂家： 种类/类别： 碎石 规 格： 进场数量：级 配： 连续 取样地点： 工地现场 执行标准： 样品状态： 正常 送样人： 联系电话： 收样人：□砂 □石 试 验 委 托 单试验编号： 委托日期： 品种标号： 出厂日期： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：□筛分 □含泥量 □泥块含量 □表观密度 □压碎值 □砂当量 □松装密度□紧装密度□吸水率 □针片状颗粒含量 □坚固性 □收样人： □砂 □石 试 验 报 告 领 取 单试验编号：领取单位：领 取 人：领取时间：石 料 抗 压 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 石灰岩 使用部位： 产地/厂家： 种类/类别： —— 规 格 ： 70*70*70 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200弯 沉 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司材料名称： —— 使用部位： 路基 （K0+000—K2+600） 产地/厂家： —— 种类/类别： —— 规 格 ： 路基土 进场数量： —— 设计要求： ≥40mpa 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： * * * 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类：样品状态： 执行标准：委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：领取人：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200面层（压实度） 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年11月2日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 材料名称： 沥青混合料 使用部位： 上面层 （K20+000—K21+000） 产地/厂家： —— 种类/类别： —— 规 格 ：AC-10C 进场数量： —— 设计要求： 取样地点： 现场执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200面 层（厚 度） 试验委托单BQJC/JL/05/01-01(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 2013年10月30日 建设单位：普兰店市交通局 工程名称：普兰店皮莲线莲山石矿至城八线路面改造工程施工单位：吉林省嘉鹏建设集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司材料名称： 沥青混合料 使用部位：上面层 （K20+000—K21+000）产地/厂家：大连广通筑路材料有限公司种类/类别： 细粒式 /中粒式 规 格 ： AC —10C /AC —16F 进场数量： —— 设计要求： 下面层4cm 上面层3cm 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： 联系电话： 收样人：试验任务单试验编号： 工程等级： 规 格： 种 类： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：领取单位：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮编：116200钢 筋 试 验 委 托 单(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位： 普兰店市交通局 工程名称： 黑大线干河子至大盐场段改扩建工程二标施工单位：中铁九局集团有限公司 委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司 监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司 钢筋牌号： 使用部位： 生产厂家： 出厂合格证号：品种规格： 进厂数量： 抗震等级：执行标准： 样品状态： 符合要求 送样人： 电话： 收样人：钢 筋 试 验 任 务 单试验编号： 委托日期： 品种规格： 进厂数量： 样品状态： 执行标准： 委托试验项目： 屈服强度 抗拉强度 伸长率 冷弯收样人：钢 筋 报 告 领 取 单委托编号：领取时间：钢筋焊件试验委托单（取送样见证人签章）委托单编号：委托日期：年月日建设单位：普兰店市交通局工程名称：黑大线（干河子至大盐场段）改扩建工程监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司施工单位：中铁九局集团有限公司使用部位：钢筋生产厂家：钢筋出厂合格证号：钢筋试验单号：焊工姓名：技术等级：岗位证件号：执行标准：样品状态：符合要求送样人：刘大升联系电话：收样人：钢筋焊件试验任务单委托单编号：委托日期：样品状态：执行标准：收样人：钢筋焊件试验报告领取单领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测试验有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮政：116200混凝土□抗压□抗折强度试验委托单BQJC//05/01-07（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：普兰店市交通局工程名称：黑大线干河子至大盐场段改扩建工程第一标段施工单位：辽宁三江实业有限公司委托单位：大连宝泉工程咨询有限公司监理单位：大连宝泉工程咨询有限公司强度等级：施工部位：塌落度：工程量：------成型日期：年月日试压日期：年月日搅拌方法：机械捣固方法：机械试件规格：150*150*150 养护方法：标养送样人：电话：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………混凝土□抗压□抗折强度试验委托单试验编号：委托日期：年月日设计强度等级：塌落度：样品状态：执行标准：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………混凝土□抗压□抗折强度试验委托单委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测试验有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮政：116200执行标准：砂浆抗压强度试验委托单样品取样：BQJC//05/01-08（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：监理单位：工程名称及部位：施工单位：砂浆品种：水泥砂浆设计强度：稠度：mm养护方法：标养养护平均温度：21 砌筑工程量：执行标准：砂浆抗压强度试验任务单样品取样：试验编号：委托日期：年月日砂浆品种：设计强度等级：成型日期：年月日试压日期：年月日收样人：执行标准：砂浆抗压强度试验报告领取单样品取样：委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：执行标准：混凝土抗渗试验委托单样品状态：*******BQJC//05/01-11（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年9 月1 日建设单位：庄河市公路段委托单位：大连世博公路工程有限公司监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段施工单位：大连世博公路工程有限公司施工部位：K0+256桥梁板强度等级：C50 P6抗渗标号：P6 工程量：112m3送样人：****** 电话：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………执行标准：混凝土抗渗试验任务单样品状态：试验编号：委托日期：年月日设计强度等级：抗渗标号：成型日期：试压日期：收样人：………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………执行标准： 混凝土抗渗试验领取单样品状态： 委托编号：领取单位：领 取 人：领取时间：大连宝泉建设工程检测试验有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号 联系电话：5 邮政： 116200（烧 结 普 通）砖 验 委 托 单* * *（取送样见证人签章） 委托单编号：委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路段 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 主要使用部位： 检查井 厂地或厂名： 大连经济开发区大李家 砖的种类： 烧结普通砖 进场数量： 15 （万块） 出厂强度等级、质量等级：合格品MU10规 格： 240*115*53mm送样人： * * * 电话： 收样人： 砖 试 验 任 务 单试验单编号：委托日期：砖的种类：规 格： 出厂强度等级、质量等级： 执行标准：样品状态：收样人：砖报告领取单委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：（轻集料混凝土空心砌块）砖验委托单* * *（取送样见证人签章）委托单编号：委托日期：20**年**月**日建设单位：庄河市公路段委托单位：大连世博公路工程有限公司监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段施工单位：大连世博公路工程有限公司主要使用部位：主体砌筑厂地或厂名：普兰店市绮名砖厂砖的种类：轻集料混凝土小型空心砖砌块进场数量： 1 （万块）出厂强度等级、质量等级：ML15 规格：390*240*190mm执行标准：样品状态：正常送样人：* * * 电话：收样人：砖试验任务单试验单编号：委托日期：砖的种类：规格：出厂强度等级、质量等级：执行标准：样品状态：收样人：砖 报 告 领 取 单委托编号：领取单位：领取人：领取时间：砂浆配合比设计试验委托单 **** BQJC//05/01-06（取送样见证人签章） 试验编号：委托日期： 2011 年 ** 月***日 建设单位：庄河市公路段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 设计强度等级： M10 使用部位： 桥台 稠度：30-50 mm 工程数量：砂浆品种：水泥砂浆 搅拌方法： 机械送样人： **** 电话： 收样人：砂浆配合比设计试验任务单试验编号： 委托日期： 年 月 日强度等级：稠度：样品状态：执行标准：委托试验项目：□配合比设计收样人：砂浆配合比设计试验报告领取单委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测试验有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮政：116200执行标准：混凝土配合比试验委托单样品状态：****BQJC//05/01-08（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年10 月4日施工单位：大连世博公路工程有限公司委托单位：大连世博公路工程有限公司监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司工程名称：普兰店外环第二标段建设单位：庄河市公路段设计强度等级：C30 施工部位：K0+523桥梁基础外加剂名称：--------- 外加剂厂家：---------------------------水泥品种标号：po42.5长别牌号：*** 出厂日期：2011.1.3试验编号：GL11SN01 砂子产地：大沙河种类：河沙细度模数：----- 试验编号：--------石子产地：元台种类：石灰石粒级：5-31.5 试验编号：水：井水稠度：30-50 搅拌方法：机械捣固方法：机械均方差：送样人：**** 电话：收样人：执行标准：混凝土配合比试验任务单样品取样：试验编号：委托日期：年月日设计强度等级：外加剂名称： 外加剂厂家： 水泥品种标号： 长别牌号： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地： 种 类： 细度模数： 试验编号： 石子产地： 种 类： 粒 级： 试验编号： 水： 稠 度： 搅拌方法： 捣固方法： 均方差： 收样人：执行标准： 混凝土配合比试验报告领取单样品取样：委托编号：领取单位：领取人：领取时间： 矿 粉 试验委托单BQJC/JL/05/01-01* * *(取样见证人签章) 委托编号： 委托日期： 20**年**月**日 建设单位：庄河市公路管理段 工程名称：普兰店外环第二标段 施工单位：大连世博公路工程有限公司 委托单位：大连世博公路工程有限公司 监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司 材料名称： 矿 粉 使用部位： 面层 产地/厂家： 炮 台 种类/类别： —— 规 格 ： —— 进场数量： —— 设计要求： —— 取样地点： 现场 执行标准： 样品状态： 符合要求送样人： * * * 联系电话：收样人：试验任务单试验编号： 工程等级：规格：种类：样品状态：执行标准：委托试验项目：收样人：试验报告领取单委托编号：Array领取单位：领取人：领取时间：大连宝泉建设工程检测有限公司地址：普兰店市世纪大道中段240号联系电话：5 邮编：116200（机械连接）钢筋焊件试验委托单********（取送样见证人签章）委托单编号：委托日期：20** 年** 月** 日建设单位：庄河市公路段工程名称：普兰店外环第二标段监理单位：丹东诚达公路工程咨询有限公司委托单位：大连世博公路工程有限公司施工单位：大连世博公路工程有限公司使用部位：桩基钢筋生产厂家：通化钢铁股份有限公司钢筋出厂合格证号：46369741365655 钢筋试验单号：焊工姓名：****** 技术等级：岗位证件号：**************执行标准：样品状态：符合要求送样人：********* 联系电话：收样人：钢筋焊件试验任务单。
混凝土试块抗压强度检验委托单
韶关市建筑工程质量检测中心
收款人：收样人：收样日期：2017 年月日说明：1、本委托单一式三份，委托单位一份，本中心存两份。
2、委托方确认检测项目、检验依据，保证所提供的样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
3、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
4、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
5、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。
6、检测单位地址：广东省韶关市武江区五祖路1号检测大厅电话：8620226 邮政编码：512025。
各种实验委托单
混凝土抗渗试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：设计强度等级：抗渗标号：混凝土工程量：m3坍落度：mm成型日期：年月日试压日期：年月日试件制作人：试件取试人：收样人：混凝土抗冻试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：设计强度等级：抗冻标号：混凝土工程量：m3试件规格：cm3坍落度：mm 成型日期：年月日试压日期：年月日试件制作人：试件取试人：收样人：混凝土抗压试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3坍落度：mm 抗冻等级：抗渗等级：混凝土工程量：m3养护方法：成型日期：年月日试压日期：年月日试件制作人：试件取试人：收样人：砂子试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：砂子产地：砂子类别：进场数量：m3取样人：收样人：水泥试验委托单（取送样见证人签章）实验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：主要使用部位：水泥品种及标号：生产厂或牌号：出厂合格证号：出厂日期：年月日进场数量：t取样人：收样人：碎（卵）石试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：产地：类别：规格：级配要求：____________________ 进场数量：m3取样人：收样人：混凝土配合比试验委托单（取送样见证人签章）委托日期：年月日试验编号：委托单位：建设单位：工程名称：设计强度：施工部位：外加剂名称：外加剂厂家：水泥品种及标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：石子产地：种类：粒级：试验编号：水：稠度：搅拌方法：捣固方法：取样人：收样人：砂浆配合比委托单（取送样见证人签章）委托日期：年月日试验编号：_______委托单位：建设单位：_______ 工程名称：_______ 使用部位：_________________________ 砂浆种类：_______________________ 设计强度等级：_____________________ 水泥品种标号：_________ 厂别牌号：__________出厂日期：____________试验编号：_______________ 砂子产地：_____________ 种类：__________细度模数：___________试验编号：________________ 掺和料名称：水种类：_________ 外加剂名称：_______________________ 外加剂厂家：________________________ 搅拌方式：_________________________ 稠度要求：__________________________ 取样人：___________________________ 收样人：____________________________砂浆抗压强度试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：_委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：砂浆品种：__________ 设计强度等级：_______部位：稠度：___________mm 养护方法：__________________ 养护平均温度：___________℃砌筑工程量：________ m3成型日期：_______年______月______日试压日期：_______年______月______日试件制作人：__________________ 试件取试人：________________ 收样人：_______________钢筋焊接试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：使用部位：_______________________ 生产厂家：_________________出厂合格证号：___________________ 试验单名：_________________焊工姓名：______________ 技术等级：____________ 考试证件号：_______________取样人：____________________ 收样人：_____________________钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号： _______委托日期： 年 月 日 建设单位： _______ 委托单位： 工程名称： _______ 使用部位：_______________________生产厂家：________________________钢筋牌号：_____________ 钢筋级别及规格：__________________ 进场数量：__________________ 强度等级（代号）：_____________ 抗震等级：________________ 出场合格证号：_______________材料试验委托单（取送样见证人签章）委托日期：__ 年___月___日 试验编号：委托单位： 建设单位： 工程名称： 使用部位： 材料名称： 产 地：__________________ 规 格： 材质（牌号）：____________________ 进场数量： 出厂日期：_______________________ 进场日期：取样人：收样人：_________________说明：材料试验委托单，用来填写土工布、土工膜、块石、橡胶止水带、铁线、土料等材料的委托。
委托单填写范本
委托书范本1、砼试块抗压抗折、砼抗渗、砂浆抗压2、水泥、砂、石子、粉煤灰3、钢筋原材、钢板4、钢筋焊接、机械连接5、砼、砂浆、水泥土配比6、砖抗压7、瓦、蒸压加气砼砌块8、环刀、灌砂、击实、无侧限抗压9、焊缝、高强螺栓、植筋、面砖拉拔10、窗、轻钢龙骨、铝合金型材11、PVC排水管材管件12、PVC波纹管13、PPR、PE给水管材管件14、电线电管、开关插座15、建筑玻璃16、防水卷材17、防水涂料18、陶瓷砖、水质分析、大理石、木工板、花岗岩19、保温：EPS板/ XPS板、硬质聚氨酯泡沫塑料、胶粉（聚苯）EPS颗粒保温砂浆、水泥基复合保温砂浆20、保温：耐碱玻纤网格布、热镀锌电焊钢丝网、保温层构造21、保温：抗裂砂浆、界面砂浆22、保温：胶粘剂、抹面砂浆、现场墙体传热阻23、环境检测、土壤氡24、沥青混合料25、石灰等级、灰剂量曲线、灰剂量26、建筑涂料27、混泥土外加剂扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第1页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第2页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第3页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第4页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第5页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第6页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第7页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第8页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第9页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第10页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第11页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第12页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第13页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第14页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第15页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第16页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第17页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第18页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：第19页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第20页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：第21页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第24页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：第25页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第26页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第27页欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求。
委托单(全)-(1)
河 南 中 建 建 设 工 程 检 测 有 限 公 司试验委托单委托编号： HNZJWTD-01说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根 第二联〔红〕取报告凭证河 南 中 建 建 设 工 程 检 测 有 限 公 司混凝土/砂浆试验委托单委托编号： HNZJWTD-02说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根 第二联〔红〕取报告凭证钢筋原材试验委托单委托编号：HNZJWTD-03说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根 第二联〔红〕取报告凭证钢筋连接检测委托单委托编号： HNZJWTD-04说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根 第二联〔红〕取报告凭证水泥试验委托单委托编号：HNZJWTD-05说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根第二联〔红〕取报告凭证细集料试验委托单委托编号：HNZJWTD-06说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
第一联〔白〕存根第二联〔红〕取报告凭证粗集料试验委托单委托编号：HNZJWD-07说明：1、委托编号、试验编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；2、不同样品种类的请分开填写；3、本委托单2016年11月01日实施。
13锚杆(植筋、锚索)抗拔力检测收样委托单
委（15）
锚杆（植筋、锚索、螺栓、锚索、锚桩）抗拔力检测委托（收样）单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
4、本委托承载力设计值应注明其值的属性（如标准值或特征值）。
5、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
6、必要时，需提供灌浆材料的强度检测报告，及相应的文件材料（如图纸等）的复印件。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
最新试验委托单
钢筋(材)试验委托合同单HBJC/BZ-04-41水泥物理性能试验委托合同单HBJC/BZ-04-42普通混凝土用砂试验委托合同单HBJC/BZ-04-43砼抗压强度试验委托合同单HBJC/BZ-04-44砂浆试块抗压强度试验委托合同单HBJC/BZ-04-45环刀(灌砂法)密度试验委托合同单HBJC/BZ-04-46砼配合比设计委托合同单HBJC/BZ-04-47砂浆配合比试验委托合同单HBJC/BZ-04-48委托统一编号：试验编号：委托日期：砼抗渗性能试验委托合同单HBJC/BZ-04-49钢筋焊接接头试验委托合同单HBJC/BZ-04-50钢筋机械连接接头试验委托合同单HBJC/BZ-04-51委托统一编号：试验编号：委托日期：土工击实试验委托合同单HBJC/BZ-04-52普通混凝土用石试验委托合同单HBJC/BZ-04-53防水卷材（SBS）试验委托合同单HBJC/BZ-04-54委托统一编号：试验编号：委托日期：防水片材试验委托合同单HBJC/BZ-04-55委托统一编号：试验编号：委托日期：防水涂料试验委托合同单HBJC/BZ-04-56委托统一编号：试验编号：委托日期：砖、砌块试验委托合同单HBJC/BZ-04-57委托统一编号：试验编号：委托日期：电线电缆试验委托合同单HBJC/BZ-04-58委托统一编号：试验编号：委托日期：保温材料试验委托合同单HBJC/BZ-04-59委托统一编号：试验编号：委托日期：建筑节能工程用增强网试验委托合同单HBJC/BZ-04-60委托统一编号：试验编号：委托日期：建筑节能工程用粘接材料试验委托合同单HBJC/BZ-04-61 委托统一编号：试验编号：委托日期：门窗物理性能试验委托合同单HBJC/BZ-04-62委托统一编号：试验编号：委托日期：钢结构用高强度螺栓连接副试验委托合同单HBJC/BZ-04-63 委托统一编号：试验编号：委托日期：高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数试验委托合同单HBJC/BZ-04-64 委托统一编号：试验编号：委托日期：无机结合料试验委托合同单HBJC/BZ-04-65委托统一编号：试验编号：委托日期：绿化土试验委托合同单HBJC/BZ-04-66委托统一编号：试验编号：委托日期：粉煤灰试验委托合同单HBJC/BZ-04-67委托统一编号：试验编号：委托日期：外加剂试验委托合同单HBJC/BZ-04-68委托统一编号：试验编号：委托日期：。
委托单、测量、放线、施工试验表格填写规范要求及范例
委托单、测量、放线、施工试验表格填写规范要求及范例委托人在填写委托单时应清楚工程名称、建设单位、委托单位（施工单位）、委托项目、工程使用部位；每个检验项目应分开填写委托单；首次填写委托单时还应留下委托人的联系电话；对于不同的检验项目还应提供以下信息：一、钢筋原材料生产厂家、供销部门、强度等级（牌号）、批号（炉号）、代表批量。
二、钢筋焊接（机械连接）工艺形式、抽样日期、焊工（操作工）姓名、上岗证号、代表接头数量（单位为“头”）三、混凝土（砂浆）试块试块尺寸、强度等级、养护条件、代表批量、成型日期（同条件养护还应提供累计温度和试压日期）。
标养试块和同条件试块应分别填写委托单；制作日期不同的试块应分别填写委托单。
四、水泥生产厂家、水泥品种、强度等级、出厂日期、出厂编号、代表批量、取样地点。
五、混凝土（砂浆）配合比水泥生产厂家、品种、强度等级、出厂日期、编号、批量；砂石产地、品种规格、抗渗等级；外加剂使用说明（用于砌体砂浆的有机塑化剂还必须提供砌体强度形式检验报告）。
六、砌块（烧结普通砖、烧结多孔砖、烧结空心砖、砼加气块）生产厂家、规格型号（级别）、代表批量。
七、砂、石产地、种类、规格八、土击实土样来源（原土或外购）、石灰产地、灰土比例。
九、防水材料产品名称、生产厂家、规格型号（代号）、供销部门、抽样地点、代表批量注意事项：1、见证人的姓名不能代签，应用正楷书写；2、取样人、委托人姓名应用正楷书写。
施工质量验收技术资料1.单位（子单位）工程概况表（B1001）2.建设工程主要审批文件施工许可证、中标通知书等一览表（B1003）3.开工报告（B1004）4.建筑工程各责任主体单位及有关机构负责人情况表（B1006）5.工程项目施工企业主要管理人员名单（B1007）6.施工组织设计（施工方案）报批表（B1008）7.岩土工程勘察报告（B1009）8.见证取样送检见证人授权书（B1012）9.原材料、配件、设备试验委托单（B1013）10.合格证、出厂检试验报告出厂质量证明资料粘贴单（B1015）11.开工前施工图纸会审记录（B1016）12.施工期间设计交底记录（B1017）13.洽商记录（B1018）14.施工日志（B1020）15.新材料、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表（B1021）16.新材料、新工艺、新技术、新设备施工记录（B1022）17.工序交接、中间交接、单位之间交接检查记录（B1024）18.施工现场质量管理检查记录（B1039）分项工程检验批质量验收记录1.土方开挖工程检验批质量验收记录2.土方回填工程检验批质量验收记录3.灰土地基工程检验批质量验收记录4.四步灰土工程质量控制资料表1.统一标准（GB50300-2001）强文检查记录（C1001）2.地基基础工程各规范强文检查记录（一）（C1002）3.地基基础工程各规范强文检查记录表（二）（C1002）4.混凝土结构工程规范强文检查记录表（C1003）5.湿陷性黄土地区建筑规范强文检查记录（C1016）地基与基础1.土及灰土地基（垫层）回填现场试验记录2.分层回填现场抽样试验点位示意图3.地基验槽记录4.问题坑及局部软弱填土地基处理记录测量、放线、施工试验1.规划部门的定位坐标，高程控制摘录（C1201）2.施工放线控制网记录（C1202）3.施工放线验收记录（C1203）4.混凝土浇筑申请表（C1210）5.混凝土配合比用水量调整及开盘鉴定记录（C1211）6.混凝土配合比及浇筑施工记录（C1212）7.现浇混凝土全过程施工记录（C1213）8.现浇混凝土模板安装、拆除施工记录（C1214）9.现浇混凝土结构外观质量缺陷处理记录（C1215）10.混凝土坍落度检查记录（C1217）11.现场钢筋预应力、张拉施工记录12.钢筋混凝土梁纵向受力钢筋保护层厚度检测记录（C1219）13.钢筋加工、安装施工记录14.混凝土试件同条件养护施工记录（C1221）15.基础结构工程检查记录（C1225）16.砌体质量控制施工记录（C1227）建筑与结构原材料、试件试验1.钢材出厂合格证，进场抽样复试报告汇总表（C1401）2.钢材物理性能试验报告（C1402）3.钢材焊接性能检验报告（C1403）4.钢材机械连接性能检验报告（C1404）5.水泥、外加剂、掺和料出厂合格证进场试验报告汇总表（C1405）6.水泥复检报告（C1406）7.水泥安定性检验报告（C1407）8.烧结砖、多孔砖、砌块出厂合格证复试报告汇总表（C1408）9.烧结普通砖检验报告（C1410）10.烧结多孔砖检验报告（C1409）11.砂检验报告（C1412）12.石子检验报告（C1413）13.预拌混凝土，现场拌制混凝土配合比报告（C1414）14.混凝土抗压强度检验报告（C1415）15.防水混凝土抗渗试验报告（C1416）16.砂浆配合比试验报告（C1417）17.砂浆抗压强度检验报告（C1418）18.击实试验报告（C1422）关于闲置报废资产变卖拆除作业的安全管理办法页脚内容11。
试验委托单11个
原材料试验委托单委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日收样人登记人防水卷材试验委托单委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日收样人：登记人：防水涂料试验委托单委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日收样人：登记人：钢筋（材）焊接试验委托单委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日收样人：登记人：混凝土配合比申请单委托编号：工程编号：试验委托人委托日期：年月日委托单位：联系电话：工程名称及部位（构件名称及生产线）：设计强度等级：要求塌落度及工作度：其他技术要求：搅拌方法：浇捣方法：养护方法：水泥品种及标号：厂别牌号：实际强度：进场日期：试验编号砂产地及品种：细度模数：含泥量：% 泥块含量：%试验编号：石产地及种类：最大粒径：（mm）试验编号：石含泥量：% 泥块含量：% 针片状含量：%压碎指标值%其它材料：掺合料名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号送样人：登记人：砂浆配合比申请单委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位:联系电话:工程名称及部位：砂浆种类强度等级水泥品种号实际强度厂别水泥进场时间水泥试验编号砂产地种类细度模数含泥量 %泥块含量掺合料种类外加剂种类申请日期要求使用日期收样人：登记人：混凝土试块委托单委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位及工程名称施工部位试件编号成型日期养护条件强度等级试块尺寸抗渗等级塌落度要求龄期要求试验日期试块制作人水泥品种及标号厂别进场日期试验编号砂种类产地试验编号石种类产地试验编号外加剂种类及名称厂别占水泥用量% 掺合料种类及名称厂别占水泥用量% 施工配合比水灰比砂率%收样人登记人凝土抗渗试块委托单委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位联系电话工程名称及部位要求抗渗标号混凝土强度等级f cu,28标养强度水泥品种及标号单方用量(kg/m3) 外加剂品种及掺量 %试件编号成型日期龄期(d)试验日期石种类产地试验编号收样人登记人防水卷材试验委托单委托编号：单位工程编号：委托日期：年月日收样人：登记人：砖.砌块试验委托单委托编号：单位工程编号：委托日期：年月日收样人：登记人：土（回填土）试验委托单委托编号：单位工程编号：委托日期：年月日收样人：登记人。
锚具、夹具、连接器检测委托单
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
锚具、夹具、连接器检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□硬度
检测依据
□GB/T230.1-2018
评定标准
□JTT 329-2010□其他（）
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位合同评审源自备注样品处置3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
地址：邮编：电话：
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委（20）
金属硬度检测委托（收样）单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、委托单位有必要时请提供质保书。
7、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
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