医院医疗质量监管督查表
滁州市临床检验质控中心2018年第一轮医疗质量安全专项督查表
有质量与安全管理工作计划并组织实施。
建立质量体系文件，包括质量手册序文件、标准操作规程和记录表格等。
10
查科室质量与安全管理文件及相关记录表格
科室质量与安全管理组织及职责及分工不明确扣2分
抽查2～4项检验项目室间质评结果并与质量控制目标比较，一项不合格扣2分
随机抽查电脑原始质控失控记录1-3条，核对失控报告，一项不合格扣2分
1.2.2血常规、尿常规有镜检率，复检有记录并在报告单明确标示。复检规则保证假阴性率不超过3%
3
一项复检规则扣1分
无复检记录扣1分
操作不规范扣1分
1.2.3血培养阳性率不低于20%；无菌样本占比不低于25%。必须有苛养菌、厌氧菌检出率。
1.1.2检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
1.1.3检验收费经过物价部门核准。
1.1.4微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
12
抽查不少于30%的已确定的开展基础和推荐项目，和全部的基础和推荐技术
查医院所有实验室分布，未统一设置，扣6分
提供根据检验项目一览表，现场随机抽查1～4项仪器、试剂三证，无项目一览表扣5分，三证不全一项扣1分，
2
一项不符合扣1分
1.2.4乙肝、丙肝、艾滋标志物检测项目设定“灰区”范围，有复检规则，在报告单中明确标示初复检结果。ELISA测定使用酶标仪判读结果
2
未设定灰区、无复检记录扣1分
未使用酶标仪判读1分
1.2.5手指血糖仪每年至少一次与常规法比对记录
2
无比对方案扣1分，无比对记录扣1分
医院管理工作督查表
医院管理工作督查表1. 引言本督查表旨在对医院管理工作进行检查和评估，确保医院运营的高效性和质量。
通过以下内容，我们可以了解医院的各项管理工作是否合规并进行必要的改进。
2. 组织结构和人员管理- 检查医院的组织结构是否科学合理，是否明确各职能部门及其职责。
- 检查医院的人员管理制度是否健全，包括员工招聘、培训、晋升、激励措施等。
3. 资产管理- 检查医院的资产管理制度是否完善，包括对固定资产、设备的监管和维护。
- 检查医院的药品、耗材等医疗物资的采购、库存和使用情况。
4. 质量管理- 检查医院的质量管理制度是否健全，包括医疗质量管理、护理质量管理等。
- 检查医院常规检查、手术、抗菌药物合理使用等方面是否符合相关规范。
5. 患者安全与满意度- 检查医院的患者安全管理制度是否完善，包括风险防控、事件报告和处理等。
- 检查医院的患者满意度调查和反馈机制，了解患者对医疗服务的评价和建议。
6. 财务管理- 检查医院的财务管理情况，包括财务制度、核算和报告的准确性和完整性。
- 检查医院的医保结算、费用管理等相关财务管理事项。
7. 信息化建设- 检查医院的信息化建设情况，包括电子病历、医疗设备联网等方面的进展情况。
- 检查医院的信息系统安全和数据备份措施。
8. 风险管理- 检查医院的风险管理制度，包括事件管理、投诉处理和风险防控等方面。
- 检查医院的灾害应急预案和演练情况。
9. 未尽事项- 评估医院的管理工作中可能存在的其他问题和待改进之处。
10. 总结通过对以上内容的督查和评估，医院管理工作的优势和不足将得以发现和改进。
希望医院能通过这份督查表，提升管理水平，为患者提供更安全、高效和满意的医疗服务。
以上为医院管理工作督查表的内容，供参考使用。
医疗质量督导检查表格
医疗质量督导检查表遵义医学院隶属口腔医院住院部医疗质量督查及连续改进项分得内容值评分标准目分管理质量20分1、质控流程及目标，缺 1 次学习记各项管 理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于 2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1分，交接班本每10未完成 1 次扣0.5 分。
未准时完成每个月的质控小组会议记录扣 1 分。
未完成每个月的质控登记记录 1i 扣1 分3、及时传达贯彻上级分工不明确扣 2的各项会议精神，配5分，无故缺席业合业务主管部门的各务主管部门安项工作。
排的活动 1人 1次扣 1分4、平均住院日≦ 12 5每多 1天扣 2分1、运行病历整体谈论抽 5份病历，110份乙级病历扣 2分，1 份丙级病历扣 5分。
2、归档病历整体谈论 1 份乙级病历扣15 2 分，1 份丙级医病历扣 5 分。
疗3、抗菌药物使用情况查 5 份抗菌药质5物使用病历， 1量份不吻合规范60扣 1 分分4、手卫生及院感院感检查谈论10折算5、手术分级管理执行查 5 分手术记情况及高风险手术按录，未按分级制10度落实，每份扣程序执行情况2 分6、有效投诉发生率， 10 1 次投诉扣 2学习与培养10分及医疗差错事故发分，1 次医疗事生。
故扣 2分。
“三基”培训与考试每季度最少有 1次“三基”理论培训或技术培5训，1 年内最少有一次“三基”核查，缺 1 次扣1 分，本季度内五不得分“三生”培养“三生”对带教5科室评分满病人满意度5意病案室病历上交满意度度510分年度季度科室得分遵义医学院隶属口腔医院门诊部医疗质量督查及连续改进项分得内容评分标准目值分1、质控流程及目标，缺 1次学习记各项管理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1管10理分。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量安全督导反馈表
督导科室
妇科
督导时间
2020年6月8日
存 1、 在 2、 的 3、 问 4、 题 5、
原 因 分 析
1、人 2、机 3、料 4、法 5、环
（医疗质量管理工具）
改
进 措
（被督导科室怎样改进）
施
职能部门
督导人 员签名
评
价
职能科室追踪检查后评价整改效果：如
追 踪 效 果
医务科于2020年6月20日再次追踪检查该科室，对存在问题进行原因分析后， 科内进行了整改，对合理用药知识进行了一次培训并明确专人负责该项工作的科 内质控，抽查医师2名，对培训知识均掌握，抽查处方10分，均按照抗菌药物分级 管理要求开具抗菌药物处方，达到整改效果，整改较好。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医院职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。
表1中医医疗质量督查内容和评价标准
表1：中医医疗质量督查内容和评价标准
附表2：中医护理质量督查内容和评价标准（这部分满分为150分，实际得分应再除以1.5）
*开展中医辨证施护比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
**中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。
*** 中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。
**** 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
附表3：中医制剂质量督查内容和评价标准
附表4：临床药事管理督查内容和评价标准
附表5：“双优”落实情况督查内容和评价标准
附表6：“纠建”要求落实情况督查内容和评价标准
附表7：人力资源管理督查内容和评价标准
附表8：财务收费管理督查内容和评价标准
附表9：院务公开管理督查内容和评价标准
附表10：医院信息报送、统计报表、信访工作督查内容和评价标准
附表11：医院计算机信息网络系统安全管理督查内容和评价标准
（以下表格为100分制，检查得分除以5后，再与附表10的分数相加）4、。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
4.5.5.1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、科室随访登记。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
4.5.5.2
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。
5.定期自查、评估、分析、整改。
4.5.6.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
医院医疗质量监管督查表
职能科室
医务科
督查科室时间督查项目 Nhomakorabea督查内容
存在问题
整改建议
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。
1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
1、患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。
2、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
1.质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。