医院职能部门督查表1
医院行政职能部门例行工作检查表
人力资源部
党委副书记
6
二、人力资源部
应履行的
主要职责
对应的
管理行为
管理要达
到的效果
考评
方法
主查部门
审核
领导
所占
分值
1根据医院的发展目标和现实需要制定医院的人力资源规划，编制医院年度人力资源需求计划，内容包括部门与科室设置，床位编制，岗位设置，新聘人员任职资格要求等，一经医院领导批准后，即负责组织实施。
负责办理解聘手续。
负责办理每个员工的科室之间调动手续。
负责全院员工的考勤管理。
负责全院员工的合同管理。
负责按时发放薪酬。
负责员工岗前培训的安排。
人力成本控制在预算内。
员工辞职或合同期满以及医院解聘都要办理相关手续。
院内员工科室之间流动必须在人力资源部办理相关手续。
全院员工出勤率≥95%。
全院所有员工按合同履职率100%。
对于应该进入员工个人档案的材料要认真填写、审核。
员工所有入档材料要做到准确无误，确保在规定时间内入档。
出现一人次档案材料有误扣2分，有一人次档案材料未能及时入档扣1分。
薪酬发放表按时送财务部，发放准确率100%。
上岗前培训率100%。
只在第一季度考核，如上一年度人力成本超过预算，每超1%，扣0.5分。
未按医院规定办理相关手续即离院出现一人次扣1分，造成损失的不得分。
出现一人次未办理相关手续扣2分。
每月向院领导提供一份出勤情况报告，未提供扣2分。出勤率降低1%扣0.5分。
人力资源部
党委副书记
12
8负责员工工资调整审批手续办理，各种社会保险金的缴纳和管理等工作。
职能部门监督检查(门诊)
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
职能部门监督检査、反馈改进记录表。
等级医院评审职能部门督查表x
情况。10、麻醉与镇痛质量评价的工作开展。
存在的冋题
改进措施
武乡县人民医院中医管理监督检查表
检杳时间
检杳科室
中医科
监督人员
督导检查内容
1、中医科工作制度、岗位职责及中医特色诊疗规范。
存在的冋题
改进措施
武乡县人民医院病理管理监督检查表
存在的冋题
改进措施
武乡县人民医院医疗质量管理、住院诊疗监督检查表
检杳时间
检查科室监督人员
督导检查内容
1、医疗质量管理和重点部门管理标准与措施实施情况。2、医疗风险培训的效果评价和医疗风险处置情况。3、4、出院患者的出院小结内容记录的完整与住院病历记录内容是否一致。5、对患者病情评估的相关内容。6院 内会诊及时性、有效性评价。7、科室质量与安全管理培训与教育。&病历质量书写规范情况。
检杳时间
检杳科室
麻醉科
监督人员
督导检查内容
1、麻醉医师授权情况。2、患者麻醉前评估制度、术前麻醉讨论制度的落实情况。3、科室对变更麻醉方案的病
例的定期回顾、总结、分析。4、科室是否有专门质控人员负责定期检查、反馈。4、麻醉过程中的意外与并发
症处理规范与流程实施情况。5、麻醉效果评疋。6、科室对全身麻醉患者复办的疋期自查、分析及整改情况。7、
存在的冋题
改进措施
检杳时间
检杳科室
监督人员
督导检查内容
1、医疗技术实施情况。2•医疗技术准入、分级、中止管理情况。3、医疗技术风险预警机制和医疗技术处置实行 情况。4、临床科研项目中医疗技术使用的相关制度与审批程序的落实情况。5、诊疗技术资格许可授权考评与 复评情况。
医院职能部门监管及持续改进记录表
盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。
医院职能部门监管及持续改进记录表
盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院盐城新东仁医院盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院本表一式二份，一联职能部分存档，一联反馈科室存档盐城新东仁医院职能部分监管及持续改进记录表。
职能部门监督检查(急诊)
职能部门监督检查(急诊)职能部门监督检查、反馈改进记录表检查科室：检查时间：年月日督查部门协查部门1、建立急诊体系对院内外紧急事件的反应能力。
2、急诊检诊、分诊以及实施分区救治的处置规范。
3、急诊留观患者的管理制度与流程规范。
4、重点病种的服务流程和相关培训教育的落实到位。
5、督查项目协调医院各科室急诊抢救中的专科情况会诊。
6、急诊药品和设备的配置和合格。
7、开展急诊人员设备操作与技能考核。
质控重点:急诊科突发事件、大规模紧急救援监督检查存在问题1.应急组织不严密，职责不明确。
2.各种预案员工知晓率低。
3.部分预案可操作性不强，不能体现有效性。
4.员工对应急操作能力差。
5.演练各环节细节不到位，个体配合不佳。
6.演练缺乏真实性评价处理反馈改进1.制定突发事件、大规模群体伤应急预案及相关2.完善绿色通道制度、流程及预检分诊制度及流程。
3.针对预案的知晓率低及可操作性不强进行整改，体现预案有效性4.加强研究及培训，提高员工应急操作能力5.制定各预案的评分标准，指出演练细节问题并及时整改督查人员职能部门监督检查、反馈改进记录表检查科室：检查时间：年月日督查部门督查项目急诊病人资料登记监督检查存在问题急诊病人资料登记不全面00原因分析：1、急诊病人病情危重，一入院就马上开始抢救，忽略了资料的登记。
2、家属需要签字的手续多，需汇报病史情况、进行家属告知，没有时间写得很详细，工作人员也少，缺少专职人员安排家属登记。
3、在病人去路方面未建立专用本子。
4、很多急诊病人是通过110送来的，直接送了病房，没有登记，也没有及时补登。
原因分析100评价处理反馈改进协查部门1、增加门诊工作人员，设专职导医，白天有急诊病人入院由专职导医陪同，使资料填写详细。
2、建立急诊病人资料填写专用册，每个病人资料填写由固定班次来完成，包括病人的去路。
3、门急诊值班人员统一、如何接待，漏掉如何补登记。
4、将登记本放在醒目位置，查对值班医生交班本，及时补登记。
职能部门监督检查(麻醉)
职能部门监督检查、反馈改进记录表
职能部门监督检查、反馈改进记录表
职能部门监督检查、反馈改进记录表
3-10月份术前麻醉访视率比较分析
3月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（4月）
4月份麻醉记录单书写合格率比较分析
5月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（6月）
6月份麻醉记录单书写合格率比较分析
7月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（8月）
总结
经过整改，麻醉记录单的书写越来越规范，合格率也不断提高，基本符合二甲医院对此的要求，当然科室仍然需要把整改措施细化，落实到位，力争保持麻醉记录单合格率100%，达到A级标准。
麻醉科质量安全工作会议记录
时间：1-24
地点：医生办公室
参加人员：
主持人：
内容：
一.上月工作任务完成情况：麻醉记录单书写，麻醉总结，术后访视单书写比上月规范。
二.本月质控指标：
三存在问题及原因分析：
1违反麻醉操作常规：入室患者未开放静脉就开始做硬膜外穿刺，尤其是肛肠科病人，原因后面做重点问题分析。
2麻醉期间脱岗串门:原因：（1）少数麻醉医生麻醉安全意识淡漠（2）认为非全麻，小手术，年轻患者生命体征稳定
四不良事件：无
五上级检查反馈：麻醉术后访视过于简单
六存在的重点问题PDCA：本月未开放静脉就实施硬膜外穿刺22例。
未开放静脉就实施硬膜外穿刺主要原因
巡回护士忙同时
拟定对策:
1 加强麻醉安全教育
2 加强麻醉操作常规培训
3与手术室护士长沟通尽量做到一个护士巡回一个手术间。
xx医院医疗安全不良事件职能部门督查表(1)
督查人员：科室负责人：
评价日期： 年 月 日
Xx医院
职能部门监管记内容
医疗安全不良事件登记、处理、分析、科室自查等。
督查
反馈
检查结果
改进措施
科室负责人加强监督、科室例会重点强调
加强医护人员医疗安全不良事件相关制度的学习
提高医护人员的思想重视程度
科室人员相互提醒
督查人员： 科室负责人：
督查时间： 年 月 日
对存在问题持续改进情况再次督查成效评价
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督查组组长：督查小组成员：被督查科室：督查日期：
序号
督查内容（每条占5分）
检查情况
存在问题
原因分析
整Hale Waihona Puke 措施追踪评价（1周后再次督查）
4.6.8.3
非计划再次手术
4.6.8.1
手术质量评价
4.6.6.1
手术记录、术后首程
4.6.6.2
手术离体组织
4.6.3.1
手术知情同意
4.6.2.1
手术患者临床诊断、病情评估与术前讨论
4.6.1.2
手术医师业务能力评价与再授权
4.6.4.2
急诊手术绿色通道
4.6.5.1
围手术期抗生素使用情况
注：督查组组长负责对手术科室人员进行制度、流程等培训，督查其落实情况，负责整理反馈督查结果，按时上交医务科。以上条款在等级医院评审过程中如出现问题由督查小组组长、科主任及当事人负责。★