肺结核的名词解释_临床表现_鉴别诊断_治疗方法
肺结核诊断和治疗指南2-PPT精选文档
3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、 侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线 阴影出现时间明显延长或表现为无典型粟粒 样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血 症 )。 4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔 淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发 肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、 PPD试验(-)等特点。
5.糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干 酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好 发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意 与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。 6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或 邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可 合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混 淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。
肺结核诊断和治疗指南
（附属第一医院） 呼吸内科
结核病（ tuberculosis， TB）严重影响人民健 康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、 准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健 康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要 措施。
全球约三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌 的感染，全球每年因结核病死亡人数约180万。结核病 的流行状况与经济水平大致相关。印度、中国、俄罗 斯、南非、秘鲁等22个国家集中了全球80％的结核病 例。据我国2019年第五次结核病流行病学抽样调查估 计：结核病年发病例100万人，发病率为78/10万；全 国现有活动性肺结核患者为499万，患病率为459/10 万；、痰涂片阳性的肺结核患者为72万，患病率为 66/10万；结核分枝杆菌阳性的肺结核患者为129万， 患病率为119/10万；结核病年死亡人数为5· 4万，死亡 率为4· 1/10万；
肺结核患者检查及诊断流程
四、菌阴肺结核的诊断
肺结核的临床诊断
肺结核的临床诊断结核病(TB)是由结核分枝杆菌感染人体后，在人体抵抗力降低时引起的一种慢性传染性疾病。
结核分枝杆菌可侵及人体各器官，但主要侵犯肺脏，引起肺脏病变称为肺结核。
肺结核病占各种类型结核病的80％以上，且肺结核是结核病传染的主要类型。
1临床表现1.1 症状1.1.1 呼吸道症状多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，缺乏特异性，但咳嗽、咳痰≥2周以及午后发热为最主要的肺结核可疑症状。
随着病变进展，病人可逐渐表现为咳嗽、咳痰、一般为白色痰，当肺结核合并各种病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄脓痰等。
有时以咳血痰或咯血而发现肺结核，根据结核病变侵犯血管的部位及程度不同，临床上可表现大、中、小量咯血或咳血色痰。
当有支气管结核时，咳嗽较剧，以刺激性干咳为主，持续时间较长。
1.1.2 胸痛多表现为背部酸痛，与肺结核病变累及胸膜有关，当同时患有结核性胸膜炎时，早期患侧多有胸痛，在深呼吸及咳嗽时加重。
随着胸腔积液量的增多胸痛可消失，而表现为呼吸困难，在胸腔积液减少时胸痛可再发，这与胸膜粘连有关。
1.1.3 全身中毒症状午后低热、盗汗、疲乏、食欲不振，女性病人可伴有月经失调或闭经，部分病人可有反复发作的上呼吸道感染症状。
少数病人起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热或头痛等。
1.2 体征早期肺部体征不明显，可有间断或持续午后低热，体重可略减轻。
如合并支气管淋巴瘘形成，干酪坏死物破入支气管阻塞气道或发生气管、支气管结核而出现气管或支气管的狭窄等，可伴有气喘和呼吸困难，可见呼吸三凹征，听诊可闻喘鸣音。
当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻干或湿性啰音。
少部分延误诊治时间较长者或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
结核病的诊断和治疗方案
息，帮助患者正确面对疾病；引导患者进行放松训练、呼吸练习等，以
缓解身心紧张。
家庭和社会影响及应对建议
家庭影响
结核病可能对患者的家庭生活产生负面影响，如家庭成员的担忧、经济压力等。建议家庭 成员积极参与患者的治疗和康复过程，提供情感和经济支持。
社会影响
结核病可能导致患者在工作、学习和社会交往等方面受到歧视和排斥。建议患者主动与他 人沟通，争取理解和支持；同时，社会应加强对结核病的宣传和教育，消除歧视和偏见。
肺脓肿
肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重， 空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞 壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。
03
治疗原则与策略
治疗目标与原则
治愈结核病患者，消除传染源 ，减少结核病在人群中的传播 。
早期、联合、适量、规律、全 程用药，确保治疗效果，减少 复发和耐药性的产生。
02
诊断方法与标准
临床表现诊断
咳嗽、咳痰或咯血持续2 周以上，应高度怀疑肺结 核可能。
发热为肺结核最常见的全 身症状，多为午后潮热。
部分患者可出现倦怠、乏 力、盗汗、食欲减退和体 重减轻等全身症状。
女性患者可有月经失调或 闭经等内分泌失调症状。
影像学诊断
X线胸片检查是诊断肺结核的常规首选方法。 01
根据患者病情、年龄、体重等 因素制定个体化治疗方案。
药物治疗策略
01 一线抗结核药物
包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等，是治疗结核 病的主要药物，具有杀菌作用强、疗效好、不良 反应少等优点。
02 二线抗结核药物
如卡那霉素、阿米卡星等，主要用于对一线药物 耐药或不能耐受的患者。
03 治疗方案
通常采用2个月强化期和4个月巩固期的治疗方案 ，根据患者具体情况可适当调整。
肺 结 核
Pulmonary tuberculosis
西南医院呼吸科 胡建林
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主要内容
一、 概述 二、病因及发病机理 三、病理特点 四、临床表现 五、诊断与分类 重点 六、鉴别诊断 重点 七、治疗 重点
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一、概述
结核病是结核杆菌引起的一种慢性传染病。可 累及各个脏器，以肺结核多见 20世纪60年代前-卫生营养疗法 20世纪60年代后-化学疗法，治疗里程碑
痰结核分枝杆菌检查 1）痰标本收集：多次查痰可提高阳性率 初诊送3份痰标本-清晨痰、夜间痰和即时痰，如 无夜间痰，宜在留清晨痰后2~3小时再送一份标本 复诊患者每次送两份痰标本 无痰患者可采用痰诱导技术获取痰液 2）痰涂片检查： 简单、快速、易行和可靠，欠敏感。检查阳性 只能说明痰中含抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆 菌还是非结核分枝杆菌，但非结核性分枝杆菌少
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流行病学
6.中青年患病多：15-59岁年龄段的涂阳肺结核患 者占全部涂阳患者的61.6% 7.地区患病差异大：西部地区活动性、涂阳及菌阳 肺结核的患病率明显高于全国平均水平，而东部 地区则低于平均水平 8.实施DOTS的地区患病率低：我国自1992年在广 东、新疆的13个区域实施DOTS战略，成效明显 中国结核病病人占全世界结核病患者的四分之一！
T、V、Y字型以及丝状、球状、棒状等 抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用 生长缓慢：增代时间为14-20h，在液体培养基中增代时 间比固体培养基短。对营养有特殊要求（需氧菌、37℃、 5%-10%CO2）。培养时间2-8周）
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肺结核诊断
好转的病理：吸收：痊愈 纤维化或纤维包裹 钙化：钙盐沉积
结核病变的播散
恶化的病理：坏死、液化 空洞形成 血行或支气管播散
局部蔓延 支气管播散 淋巴管 血行播散 消化道结核
肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的 反映，当人体抵抗力强，合理治疗，病变愈合，反之 则恶化
临床表现：
1.全身症状：午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经
性愈合形成，直径在2～4cm之间，80%以上有卫星灶。 ④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶
性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。
继发型肺结核：
⑤纤维空洞性肺结核：病程长，空洞长期不愈，反复进展恶化，病灶出 现广泛纤维化，肺功能严重受损。
X线：肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，患侧胸廓塌陷，健侧代偿性肺 气肿，痰菌常阳性且耐药。
②纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。 ③结核性胸膜炎时：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈 浊音或实音、呼吸音减弱或消失。
临床类型：
原发型肺结核（Ⅰ型） 血行播散型肺结核（Ⅱ型） 继发型肺结核（Ⅲ型） 结核性胸膜炎（Ⅳ型） 其他肺外结核病（Ⅴ型）
一.原发型肺结核临床特征：儿童多见，无症状或症状轻，结核菌素试验（PPD） 多为强阳性，多有接触史。
• 多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治 疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化， 继而增多，常由中央延向周围，钙化总容积应大于20%。
肺结核CT特点
• 少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为CT特征；空洞为主 病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶 则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易 与不规则的肺癌灶鉴别。
临床诊断病例肺结核诊断标准
临床诊断病例肺结核诊断标准一、诊断要点1. 症状：咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，部分患者有咯血或血痰。
2. 体征：病变范围较小时，可无明显体征；病变范围较大时，可有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊闻及支气管呼吸音等。
3. 影像学表现：X线胸片显示不同形态的浸润影，如片状、条索状、斑点状等，伴有肺门淋巴结肿大。
CT可显示病变范围和性质，有助于鉴别其他肺部疾病。
4. 痰结核分枝杆菌检查：通过痰液检查可发现结核分枝杆菌，是诊断肺结核的金标准。
5. 纤维支气管镜检查：对于怀疑有支气管结核的患者，可进行纤维支气管镜检查以明确诊断。
二、诊断标准1. 有肺结核症状和影像学表现，且痰液检查发现结核分枝杆菌者，可诊断为肺结核。
2. 有肺结核症状和影像学表现，但痰液检查阴性者，应进行纤维支气管镜检查或定期复查痰液，若仍未发现结核分枝杆菌者，可诊断为肺结核。
3. 有肺结核症状和影像学表现，但未找到结核分枝杆菌者，可诊断为结核性胸膜炎。
4. 无肺结核症状和影像学表现，但痰液检查发现结核分枝杆菌者，应结合流行病学史和临床表现，综合判断是否为肺结核。
5. 对于无症状的肺结核患者，应进行影像学检查和痰液检查，若发现异常者，应诊断为肺结核。
三、鉴别诊断1. 肺炎：肺炎起病急骤，常有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部体征出现较早，影像学表现为肺叶或肺段的实变阴影，可伴胸腔积液。
与肺结核的鉴别点在于肺炎的痰液检查无结核分枝杆菌。
2. 肺癌：肺癌多见于老年男性有吸烟史者，常表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。
影像学表现为肺部块状阴影或毛玻璃样改变等。
与肺结核的鉴别点在于肺癌的痰液检查无结核分枝杆菌。
3. 肺脓肿：肺脓肿多表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状，影像学表现为空洞性阴影，周围有炎性浸润。
与肺结核的鉴别点在于肺脓肿的痰液检查无结核分枝杆菌。
4. 风湿性肺炎：风湿性肺炎常表现为发热、咳嗽、呼吸困难等症状，肺部体征出现较晚，影像学表现为肺纹理增多、磨玻璃样改变等。
肺结核
（一）基本病理改变 渗出 增殖
1．渗出性病变
病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有 中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润， 纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞 和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆 菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、 大至肺段、肺叶的结核性肺炎
诊断标准
肺结核的诊断程序
可疑症状
胸部X线检查
痰检查
确定有无活动性 分类（传染性）
治疗
诊断要点
肺结核分型 I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核
(一)原发型肺结核
含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核
2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细 胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时， 致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多 淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的 炎症反应，甚至引起组织坏死
3.发病过程中没有抗体或补体的参与
结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节
病理改变
（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h 结果判断：硬结直径<5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm 阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性
35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周 入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结 核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年； 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变， 右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂 片均找到结核杆菌
肺结核的诊断与治疗-陈虹
细菌浓度不够
技术员水平
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2、纤支镜检查
非常规检查
痰菌（－） Ｘ线不典型
但又不能除外TB时
3、组织活检：
淋巴结活检 肺切除或穿剌标本
干酪性坏死 结核结节
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4、诊断性试疗
X线较典型 痰菌（－） 抗感染治疗无效
抗结核试疗
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四、免疫学诊断 辅助诊断
１、结核菌素(结素)试验
原理：有或曾有TB感染
免疫力
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诊断
二、治疗状况记录
1、初治 具有下列情况之一者：
①尚未开始抗结核治疗；
②正进行标准化疗而疗程未满者；
③不规则化疗未满1个月。
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诊断
2、复治 具有下列情况之一者： ①初治失败者； ②规则治疗满疗程后痰菌又复阳者； ③不规则化疗超过1个月； ④慢性排菌。
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诊断
三、肺结核记录方式 1、结核病分类 2、部位 3、范围 4、痰菌 5、化疗史
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(三)、化疗方法 1、 常规化疗与短程化疗
程化疗 常用方案 疗程 根本区别
使用概况
常规化疗
短
HSE或HSP 12－18个月 不含R 对B、C菌弱 已少用
HR+
6－9个月
含R
对B、C菌强
主张使用
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２、间歇用药、两阶段用药 － 提高合作性
药
间歇用药：规律地每周３次（间日）用
依据：“延缓生长”理论
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类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术
血行播散型肺结核（急性栗粒型）、 双肺、涂（+）、复治、
肺不张、糖尿病、胸廓成形术后
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肺结核的治疗 Treatment
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肺结核的名词解释_临床表现_鉴别诊断_治疗方法
肺结核的名词解释
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。
排菌者为其重要的传染源。
人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。
若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。
肺结核的临床表现
1.症状
有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热(午后为著)、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等;呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。
2.体征
肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。
晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。
在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。
3.肺结核的分型和分期
(1)肺结核分型①原发型肺结核(Ⅰ型) 肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征，儿童多见，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。
②血行播散型肺结核(Ⅱ型) 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。
急性粟粒型肺结核：两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致密度相等，分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合;慢性或亚急性血行播散型肺结核：两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。
③继发型肺结核(Ⅲ型) 本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。
浸润型肺结核：X线常为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊(渗出性)或结节、索条状(增殖性)病变，大片实变或球形病变(干酪性—可见空洞)或钙化;慢性纤
维空洞型肺结核：多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。
④结核性胸膜炎(Ⅳ型) 病侧胸腔积液，小量为肋膈角变浅，中等量以上积液为致密阴影，上缘呈弧形。
(2)分期①进展期新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。
②好转期随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。
③稳定期空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性(1个月1次)达6个月以上;或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。
肺结核的鉴别诊断
1.原发综合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌和转移癌鉴别。
2.急性血行播散型肺结核，应与伤寒、脑膜炎、败血症、尘肺、肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症相鉴别。
3.浸润型肺结核要与各类肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺癌、肺转移癌、肺囊肿和其他肺良性病变鉴别。
肺结核的治疗方法
1.药物治疗
药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。
对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。
(1)早期治疗一旦发现和确诊后立即给药治疗;
(2)联用根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效;
(3)适量根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;
(4)规律患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药;
(5)全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通
常为6～9个月。
一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。
2.手术治疗
外科手术已较少应用于肺结核治疗。
对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。
结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。
手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。
只有药物治疗失败无效时才考虑手术。
手术前后病人无例外也要应用抗结核药。
1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出肺结核手术适应证如下：
(1)空洞性肺结核手术适应证①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月)，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例;②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等，药物治疗无效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。
(2)结核球手术适应证①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者;②结核球不能除外肺癌者;③结核球直径>3厘米，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。
(3)毁损肺手术适应证经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
(4)肺门纵隔淋巴结核手术适应证①经规则抗结核治疗，病灶扩大者;②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者;④不能排除纵隔肿瘤者。
(5)大咯血急诊手术适应证①24小时咯血量>600毫升，经内科治疗无效者;②出血部位明确;③心肺功能和全身情况许可;④反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
(6)自发性气胸手术适应证①气胸多次发作(2～3次以上)者;②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;③液气胸有早期感染迹象者;④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;⑤气胸侧合并明显肺大疱者;⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。