医疗服务付费方式政策分析

构也采用这种方法。优点是不需要复杂的 测算，医院非常容易接受；管理成本低：医 疗费用容易得到控制。缺陷是医院会主动 减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为 患者提供的服务容易被打折扣；确定预算 总额有一定的难度，因为合理支出的概念 难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构 的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。
医院的收入主要包括财政补贴、医疗服务 收费、药费差价收入三部分。财政补贴只 占医院总收入的１０％左右，而药费差价至 少占６０％，也就是说最多３０％来自医疗 服务收入。
实行单病种收费的话，就必须要打破 以药养医的局面。不然，医方就会倾向于 多收有利可图的病例而忽视微利病例，并 且医院也不会积极地实行单病种收费的 改革，毕竟这不是其收入的主要来源。因 此，如果患者对医疗服务的支付费用降低 了而药品支付的费用提高了，或者超支部 分被医院转嫁到门诊等费用上来，单病种 收费只能是纸上谈兵。对医院而言，实行 单病种收费不是降价这么简单。单病种管 理的要求十分严格，不但医疗科技水平要 求高，其收费标准的测定也不容易。单病 种收费不是简单地挑选出哪些能进行单 病种收费的疾病，而是关系到整个医疗系 统改革的方方面面，从管理到服务提供。 单病种收费从一定程度上一定范围是控 制了医疗服务费用过高的状况，但只限于 其涵盖的病种。
在我国，单病种的确定手段目前而言 还是比较单一的，主要原则是：临床发病 频次较高的病种；诊断明确，治疗效果比
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较好的病种；以手术治疗为主的病种；具 有系统治疗代表性的病种；相似相近的细 化病种归化为一个病种。这也是我国目前 影响单病种收费的一个重要技术上问题。 即病种范围相对较小，单病种对病种有严 格的规定，必须是一个单纯性的疾病，即 没有任何的合并症及并发症。但疾病本身 有许多不确定的因素在内，疾病本身复杂 多变，同一种疾病可以有不同的方法诊 治：而人体也是一个复杂的机构，合并症、 并发症的几率也因人而异，这就造成医疗 成本的差异。
单病种收费制度，不是用来控制医疗 费用的增长，而是剔除患者不必要支付的 环节和费用，使医疗服务更有效率地提 供。医疗费用的增长是在所难免的，只是 这种增长由于各种不必要的费用和药品 不合理加价降低了患者的支付能力。可以 吸取单病种付费中对治疗过程标准化，规 范化的先进之处，对各种支付制度缺陷的 政策制约，把各种支付手段相互结合，使 医疗费用增加的压力不至于过多地转移 到患者身上．国家增加对医院合理的投 入，完善对医院的补偿制度，制定对医疗 服务提供的刺激和鼓励政策．健全医药市 场的运行，制定出符合我国医疗发展规律 的付费方式，使每个人最终都能从社会的 发展中、从医疗费用的增加中获益。●
我们通常所讨论的医疗服务供方支 付方式仅限于由政府或保险机构（即第三 方）对医疗服务提供方的费用支付方式。 目前，常见的基本供方支付方式有：预算 支付、按人头支付、按服务项目支付和按 病种支付。而其中的单病种收费制度被认 为是控制医疗服务收费过高的一种有效 手段。单病种收费在国内的普遍定义为： 在临床诊疗收费中，对单一病种病人从确 诊入院，经检查治疗到病人康复出院，限 定最高费用的做法。具体说来就是，根据 国际疾病分类法，将住院人疾病按诊断、 年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾 病轻重程度及有无合并症、并发症分为若 干级，对每一组不同级别都制定相应的付 费标准。
也就是说，随着人类科技的不断进 步，能确定的ＤＲｃ８体系将会越来越多， 除去一些疑难杂症，也许将来一旦得病， 患者即使是在信息和专业知识不对称的 情况下，也能从治疗的过程计算出发生的 费用。但前提是，治疗过程的医疗服务是 高质量的。医疗服务的质量评判又需要另 一套标准来衡量，否则谁又能保证医院提 供医疗服务的时候不偷工减料呢。单病种 收费，实际上也就规定了医疗费用的最高 限额，具体说来，也就是规定了消费者支 付医疗费用的最高限额。
在美国以及其他欧洲国家中，更倾向 于使用ＤＲＧｓ来定义，源自美国的ＡＰ— ＤＲＧ，实施对象覆盖老人、残疾以及贫穷 保险对象。住院ＤＲＧ支付制度，把Ｆｅｅ ｆｏｒ Ｓｅｒｖｉｃｅ病患做了哪些治疗、就可领哪 些给付的限制，改成整合同一类疾病群所 有相关检验、诊断与治疗，依不同年龄、并 发症风险等订出“包裹”给付价。包含病房
从以上几种付费方式可以看出，按病 种收费是最复杂的一种方式。在我国医疗 改革的过程中，单纯推崇按病种收费当然 是不可能的，最好的方式就是这几种付费 方式综合使用。按病种收费作为典型的预 付制收费的确显示了其先进性和优越性， 但即使在实行的比较好的美国，也仅仅包 括了大约８０％的病种，其他２０％的病种 还必须通过其他方式，如按服务项目付费 来解决。
需求产生供给。未来对医疗服务的需 求只会剧烈而非平缓地增加。这主要源于 我国六十年代的生育政策历史影响和我 国生产力仍然低下的现实状况。虽然目前 我国的ＧＤＰ增长和财政收入居于世界前 列，但人均收入仍处于落后水平，并且人 均收入的增加明显赶不上个人对医疗服 务需求的增长。这点已经在２００４年底，卫 生部公布了《第三次国家卫生服务调查主 要结果》中得到肯定。调查显示，我国医疗 服务费用的增速已超过人均收入的增长， 医药卫生开销已成为继家庭食物、教育支 出之后的第三大消费。
但在实际中，这种支付制度真能扭转 目前医疗服务费用过高的情况吗？分析我 国医院的收入就可以知道。我国医院的补 偿方式，来自于政府财政投入和医院自己 的收入。就全国而言，财政投入所占比例 不大，１９９１年占县以上医院总收入的 １０．８％，１９９６年占７．８％。医院自己的收入 分医疗服务收入和药品的批零差价收入， 其中药品价差收入占６０％甚至７０％～ ８０％；而国外一般在３０％以下。也就是说，
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医疗卫生费用的合理增长是现代经 济的重要特征之一。但是，如何合理增长 却一直是各国政府头疼的事情。２０世纪 六十年代以来，世界各国医疗费用普遍经 历了高速增长和政府控制两个阶段。经济 的迅速发展、现代医疗技术的进步、公众 对提高自身健康意识的觉醒及对医疗服 务质量要求的提高、社会人口老龄化的加 剧并提前到来、公共医疗资源的垄断及垄 断价格的实行，加上药品的非市场化定 价、医疗费用支付制度上的缺陷等，这些 都成为医疗费用高速增长的重要原因。尤 其是人口老龄化，人类的疾病谱已经发生 了重大转变。疾病的重要类型和死亡的主 要原因，已由过去的以传染病为主向非传 染性的慢性病为主转变。因此，世界各国 医疗体制改革的总趋势是医疗卫生资源 由单纯急性传染病控制向非传染疾病综 合控制转移：由被动的个体患者治疗向主 动的群体性预防和促进健康转移。
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医疗服务付费方式政策分析
作者： 作者单位： 刊名：
英文刊名： 年，卷(期)： 引用次数：
李倩
合作经济与科技 CO-OERATIVECONOMY & SCIENCE 2008，(16) 0次
本文链接：/Periodical_hzjjykj200816063.aspx
医疗服务付费方式政策分析
口文／李倩
自费医疗比重从２７．２８％上升到４４．１３％， 农村从８４．１ １％上升到８７．３２％。
医疗卫生费用的高速增长是社会生 产发展的必然。医疗卫生费用要实现的是 政府控制下的合理的有效率的高速增长， 这也是社会步入老龄化阶段的必然要求。
我国目前的几次医疗改革没有显著 增加受医疗保障的人群，医疗费用依然节 节攀升，自费就医的人数有增无减。医疗 费用的控制明显集中在医疗服务中个人 付费部分。那么从理论而言，直接的解决 方法就是通过对支付方式的制度设计，从 而使个人付费合理化、人性化。
在美国，疾病诊断相关分组的研究开 始于耶鲁大学卫生研究中心，并且早在 １９７６年完成。通过对三个州的近７０万份 出院病例的病例总结，首次根据共同的解 剖学和病理生理特点或临床特点而将所 有的病例划成８３个主要诊断类目，接着 再按第一诊断、第二诊断、主的病例都具有 相同的临床特点及同一的住院天数。到现 在为止，更是确定了超过４８０个ＤＲＧｓ的 完整体系。
可以说，按病种收费的实行并逐步扩 大对我国的医疗改革是有推动作用的。这 种收费制度既能调动医疗服务提供方参 与风险管理的积极性，同时又容易达到控 制费用增长的目的。
我国医疗改革的历史背景和现实状 况是复杂的，从收费制度上直接控制医疗 费用的过度上涨，未必行之有效。单病种 收费的制度虽然有其优越性，也不见得是 最适合我国国情的。这不仅是因为它的复 杂和刚起步，重要的是实施的相关法律政 策还没有完善，相关的部门还没有到位。
我国医疗保障的覆盖率低。这意味着 自费就医的患者将承担着越来越大的医 疗支付压力。九十年代中期，原来的公费 医疗仅覆盖总人口的２０％左右，绝大多数 农村人口没有纳入其中。新实行的城镇职 工医疗保险制度的覆盖面依然很小，到 ２０００年底，也仅覆盖了４，３００多万城镇 职工，不到全国总人口的４％。从卫生部组 织的全国卫生服务调查数据显示，生病后 不去医院就医的人群比例增加。农村由 １９９８年的２３％增加到３１％，城市由４４％ 增加到４７％。自费医疗比重从１９９３年的 ７０％上升到１９９８年的７６．％。其中，城市
本文在前面提到了几种收费方式，其 中单病种收费是将收费标准化、具体化和 透明化。在按服务付费，按人头付费和预 算支付这三种付费方式中，按服务收费， 即保险人根据患者在医院接受服务所花 费的费用按收费单据报销，被视为有诱导 医疗服务机构处于自身利益考虑过度提 高医疗服务的倾向，是没有效率的。按人 头付费是指医疗保险机构（在我国一般为 政府）根据合同规定的服务人数和收费定 额，向医疗服务机构预先支付服务费用的 付费方式。所谓｛！Ｆ人头”，就是一个人不 管到这个医院看几次病，只计算一个人 头，财政补助与医保支付按此标准给予。 当然，这种付费方式也有缺陷。这会诱导 医院选择性地接收病人，如接收症状较 轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者； 分解患者住院次数，以获取更多的“人 头”；最后的预算支付，具体说来就是以前 期医院总支出为依据，在剔除不合理支出 后按年度拨付医院费用总额。我国在进行 医院体制改革前，国家对多数公有制医院 实行这种付费方法，现在一些地方社保机