使用约束带知情同意书
保护性约束知情告知同意书
保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
病情介绍及处置建议：
医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：
1.有意外拔管的风险；
2.有坠床/跌倒的危险；
3.可能伤害自己或他人；
4.医疗处置需要；
5. 其它
为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。
经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。
保护性约束潜在的风险有：
医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：
1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等；
2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等；
3.关节脱位、骨折等；
4.其他不可预知的意外情况。
患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。
我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。
经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。
一旦约束条件消失，即可解除约束。
患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。
患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医务人员陈述：
我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。
医务人员签名签名日期年月日。
养老机构应用保护性约束知情同意书1110
老人签名：
如果老人无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与老人关系O
医师已告知我应用保护性约束用品是防止出现特殊情况，如老人自伤、伤害他人、跌倒、坠床及自行除去尿袋、鼻饲管等情况。但在合理应用的情况下，由于年老体衰，不可预知的情况和意夕拼未列出，如果出现陈述：
我已告知患者及家属应用保护性约束用品的必要性和相关性。
老人及家属知情选择：
养老机构应用保护性约束知情同意书
姓名
性别
出生年月
协议编号
签署日期
应用保护性约束用品的介绍和建议：
医师已告知我在入住期间，由于年老体衰，或因各类插管、引流管及各种治疗，或因年老出现神经系统的退行Ii变化，如精神、神志方面的障碍等原因，有可树用床挡、约束带、约束衣等约束嬷。
应用保护怛勺就品的目的和出现意外的对策
保护性约束知情同意书
保护性约束知情同意书
尊敬的病员（亲属）您好：
您（或您的亲属）由于治疗的需要或在监护室接受治疗时，为了避免以下因素延误治疗：
1、麻醉未清醒。
2、术后躁动不安。
3、神志不清、意识障碍、昏迷。
4、年龄因素。
5、不能沟通或沟通困难。
6、不能配合治疗和护理工作。
为避免患者坠床、非计划拔管的危险等意外情况的发生，保障患者生命安全，使治疗和护理工作能有效的按序进行，我们从专业的角度出发，用柔软，宽度、厚度、松紧合适的约束带给予保护性约束，请您给予理解和支持，当患者清醒，能配合治疗和护理时，我们会及时解除约束。
科室：床号：告知日期时间：
负责护士：
知情同意病员或亲属签名：
谢谢合作!。
约束器具使用知情同意书.
XXXXXX医院
约束器具使用知情同意书
患者姓名性别年龄床号住院号
目前诊断：
适用人群：神志不清或意识障碍躁动者；有自我伤害倾向的患者
使用目的：保证治疗护理工作及时进行；减少躁动患者的自我伤害行为；特殊操作期间的临时制动；避免管路被拔除
操作可能发生的情况和对策：
本项操作经多年实践，已被广泛应用。
但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，可能出现以下情况：
1、身心不适；
2、皮肤受压；
3、局部淤血；
4、其它
执行此操作的医务人员按医疗护理操作规范正确进行约束具的使用，在执行过程中认真仔细观察，最大限度地避免上述并发症的发生。
若发现上述并发症后，我们将采取相应的治疗护理措施，希望得到患者家属的理解和同意。
患者/家属意见：
患者及家属对该项检查/治疗已有了全面了解，并同意进行该项操作。
患者签字：家属签字：家属与患者关系：
签字日期：年月日科别：医生签字：签字日期：年月日。
约束带使用操作前知情同意书
约束带使用操作前知情同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、约束目的：
1、防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤；
2、防止患者自行拔出与治疗相关的管道。
二、易出现的意外和并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预防的意外情况。
三、保护性约束措施的实施：
1、对不能配合治疗的患者，如：躁动、有可能发生意外伤害者，护士会给予四肢约束，用特制
束缚带束缚肩部、四肢及膝部，内衬棉垫以保护患者。
2、在采取约束措施期间，护士会按护理级别观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩以
促进血液循环。
3、在采取束缚措施期间，护士会将患者肢体处于功能，并保证患者平安和舒适。
4、在采取约束措施期间，家属及陪护人员也应该注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部
位皮肤颜色情况，如有反常，尤其是发生呕吐等情况，应及时通知护士。
5、保护性约束措施为保护患者、支持治疗的持续性而设，不经医护人员允许不可私自取下。
6、采取约不措施大概会给患者的束缚部位形成一定的损伤，请家属理解。
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员负担的观察病情异常的义务，医护人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。
患者（或委托人）看法：谈话医师（护士）签名：
患者（或委托人）签字：谈话日期：。
保护性约束知情同意书
保护性约束知情同意书尊敬的患者/亲属：您好！根据您的病情，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，作出选择。
科室 _______ 患者姓名 ________ 性别 _____年龄 _____床号______住院号 _________医师告知内容：【诊断】___________________________________________________________。
【约束目的】1、保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、意外拔管。
2、保证患者治疗护理工作顺利进行。
【约束部位】胸部、腰部、腕部、踝部【约束时间】 年 月 日 时 分【约束可能导致的身体损伤】1、直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤；2、间接损伤：压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染;关节脱位、骨折；3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗；4、其他不可预知的意外情况。
我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。
针对可能发生的损伤或并发症做好应对措施，一旦发生损伤或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师/护士签字 : _________ 签字时间： 年 月 日 ____ 时 ____ 分签字地点： 患者/患者委托代理人确认：医师/护士向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就 ____________（请填第 (1 ) 到 () 项）医疗风险向我进行了详细说明。
我理解约束目的、可能出现的风险及可能发生意外及不可事先预见的危险情况；医师/护士向我解释过未进行约束的风险，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、约束风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
保密性约束带知情同意书
保密性约束带知情同意书本文档旨在确保在特定情况下保护机密信息及知识产权的安全。
在您受雇或参与某项工作/项目时，为了保护相关利益，您将需要遵守以下保密性约束：1. 定义在本文档中，以下术语具有以下定义：- "机密信息"：指任何有形或无形的、非公开的、商业上有价值的信息，包括但不限于技术、财务、商业计划、客户名单、销售数据、设计、算法等。
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这包括但不限于遵守安全政策、密码保护、限制访问、不将机密信息存储在不安全的地方等。
3. 解除保密义务您理解并同意，一旦机密信息公开或不再符合保密性要求，您对该信息的保密义务将自动解除。
然而，您仍然需要继续尊重和保护可能仍受保护的知识产权。
4. 信任责任您承认与公司之间的关系建立在信任基础上。
您了解任何违反保密义务的行为都可能对公司造成重大损害，并可能导致法律诉讼。
因此，您同意任何这样的行为都将被视为违约行为，可能导致终止与公司的关系，并可能承担相关法律责任。
5. 知情同意您已充分了解并同意本文档中所述的保密义务。
您明确理解任何违反这些义务的后果，并愿意履行这些义务。
请您签署以下知情同意书，以确认您理解和同意上述内容：---------------------签字：_________ 日期：_________。
精神科保护性约束知情同意书
精神科保护性约束知情同意书
患者监护人：
由于精神科患者的特殊性(如常出现兴奋躁动、冲动伤人、自杀自伤和出走等)导致不能配合治疗和护理。
为了保障患者、他人及环境的安全，确保医疗、护理操作顺利进行，必要时我们将采取保护性约束措施来限制患者的活动。
但由于保护性约束是违背精神疾病患者医院的，患者往往会长生较强烈的抵抗行为，以致有时会发生难免的躯体损伤。
在约束过程中我们会尽力让这种损伤发生的可能性降至最低，希望监护人能给予理解和配合，保护性约束期间未经医护人员同意不要擅自解除约束带，否则应监护人擅自解除约束带而造成的后果由监护人承担。
注：医院视本次陪送精神疾病患者就诊或入院者为承担其医疗看护职责的监护人。
监护人：上述内容本人已详细阅读，充分理解，愿意接受。
监护人签名：与患者关系：
Xxxxxxx医院
年月日。
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使用约束带知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：尊做的患者及家属:
您好!
为了避免患者坠床、创伤、抓伤、和拔管等意外事件的发生，确保患者安全。
保证治疗、护理顺利进行，防止患者过度活动，避免损伤肢体，需要对患者进行肢体约束。
约束期间有可能出现肢端皮肤瘀紫水肿、约束部位皮肤破损等并发症。
希望得到您的支持与理解。
告知护士(或医生)：
我收到使用约束措施告知单，对医护人员采取的措施表示理解并愿意配合，同意使用约束带。
代理人签字：与患者关系：
年月日
谢谢合作，祝早日康复！。