医疗保险经办
医保经办服务管理制度
第一章总则第一条为加强医疗保险经办服务管理，提高服务质量和效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区医疗保险经办机构及其工作人员，以及其他承担医疗保险经办服务职责的单位和个人。
第三条医疗保险经办服务管理应遵循以下原则：（一）依法行政，公开透明；（二）便民高效，服务至上；（三）权责明确，监督有力；（四）创新机制，持续改进。
第二章组织机构与职责第四条医疗保险经办机构应设立专门的医疗保险经办服务管理部门，负责组织实施本制度，具体职责如下：（一）负责制定医疗保险经办服务管理规章制度，并组织实施；（二）负责医疗保险经办服务人员的培训、考核和奖惩；（三）负责医疗保险经办服务的监督和检查，确保服务质量；（四）负责收集、整理和统计分析医疗保险经办服务数据，为决策提供依据；（五）负责处理参保人员投诉和举报，维护参保人员合法权益；（六）负责与相关部门沟通协调，推进医疗保险经办服务体系建设。
第五条医疗保险经办服务管理部门应设立以下岗位：（一）主任：负责全面领导医疗保险经办服务管理工作；（二）副主任：协助主任工作，负责分管工作；（三）经办员：负责具体经办服务业务；（四）监督员：负责医疗保险经办服务的监督和检查；（五）信息员：负责医疗保险经办服务数据的收集、整理和分析。
第三章经办服务内容与流程第六条医疗保险经办服务内容包括：（一）参保登记：办理参保人员参保登记、停保、续保等手续；（二）待遇支付：办理参保人员医疗费用报销、待遇发放等手续；（三）个人账户管理：办理参保人员个人账户设立、查询、变动等手续；（四）异地就医管理：办理参保人员异地就医备案、费用结算等手续；（五）政策咨询：解答参保人员关于医疗保险政策的疑问；（六）投诉处理：受理参保人员投诉，及时处理并反馈结果。
第七条医疗保险经办服务流程：（一）参保登记：参保人员提交相关资料，经办机构审核通过后办理参保登记手续；（二）待遇支付：参保人员提交医疗费用发票和相关资料，经办机构审核通过后办理待遇支付手续；（三）个人账户管理：参保人员通过自助服务终端或网上平台查询、变动个人账户；（四）异地就医管理：参保人员提交异地就医备案申请，经办机构审核通过后办理备案手续；（五）政策咨询：参保人员通过电话、网络、现场等方式咨询政策；（六）投诉处理：参保人员提交投诉材料，经办机构受理、调查、处理并反馈结果。
医保经办服务管理制度
医保经办服务管理制度第一章总则第一条为了规范医疗保险经办服务，保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区医疗保险经办服务机构及其工作人员。
第三条医疗保险经办服务遵循公平、公正、公开、便民、高效的原则。
第四条医疗保险经办服务机构应当建立健全内部管理制度，完善业务流程，提高服务质量。
第五条医疗保险经办服务机构应当建立健全风险防控机制，保障医疗保险基金安全。
第六条医疗保险经办服务机构应当建立健全信息披露制度，定期向社会公布医疗保险基金使用情况。
第二章经办服务内容第七条医疗保险经办服务机构应当提供以下服务：（一）参保登记；（二）缴费申报；（三）医疗费用报销；（四）医疗救助；（五）基金监管；（六）信息查询；（七）政策咨询；（八）其他相关服务。
第八条医疗保险经办服务机构应当根据参保人员的需求，提供便捷、高效的经办服务。
第九条医疗保险经办服务机构应当加强与医疗机构、药店等单位的协作，实现资源共享，提高服务效率。
第三章经办服务流程第十条医疗保险经办服务机构应当建立健全经办服务流程，明确各环节的责任人和办理时限。
第十一条参保登记流程：（一）申请：参保人员向医疗保险经办服务机构提交相关材料；（二）审核：医疗保险经办服务机构对参保人员提交的材料进行审核；（三）登记：审核通过后，医疗保险经办服务机构为参保人员办理登记手续。
第十二条缴费申报流程：（一）申报：用人单位或个人向医疗保险经办服务机构提交缴费申报表；（二）审核：医疗保险经办服务机构对缴费申报表进行审核；（三）缴费：审核通过后，医疗保险经办服务机构通知用人单位或个人缴纳医疗保险费。
第十三条医疗费用报销流程：（一）申请：参保人员向医疗保险经办服务机构提交医疗费用报销材料；（二）审核：医疗保险经办服务机构对医疗费用报销材料进行审核；（三）报销：审核通过后，医疗保险经办服务机构支付医疗费用。
四川省基本医疗保险参保管理经办流程
四川省基本医疗保险参保管理经办流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医保经办大厅工作制度范本
医保经办大厅工作制度一、总则第一条医保经办大厅是医疗保险服务机构的核心部门，负责医疗保险政策的宣传、解释、经办和服务工作。
为规范医保经办大厅的工作，提高工作效率和服务质量，制定本制度。
第二条医保经办大厅工作应遵循公开、公平、公正、便民的原则，以人民的需求为中心，以提高群众满意度为宗旨。
第三条医保经办大厅工作人员应具备良好的业务素质、职业道德和服务意识，严格遵守本制度和相关法律法规。
二、工作内容第四条医保经办大厅的主要工作内容包括：（一）医疗保险政策的宣传和解释；（二）医疗保险的参保、续保、停保、转移和退保等业务经办；（三）医疗保险费用的征收和结算；（四）医疗保险待遇的审核和支付；（五）医疗保险基金的监督和管理；（六）医疗保险业务的咨询和投诉处理；（七）其他与医疗保险相关的工作。
三、工作流程第五条医保经办大厅应建立健全工作流程，明确各个环节的责任、权限和时限，确保各项工作的高效、顺畅进行。
第六条工作人员在办理医疗保险业务时，应按照规定的程序和流程进行，要求提供相关材料，并进行审核。
第七条工作人员应在规定的时限内完成业务办理，对不符合规定的业务，应告知原因并退回相关材料。
四、服务规范第八条医保经办大厅应提供优质、高效的服务，包括：（一）提供业务咨询、指导服务；（二）提供网上办事、预约服务；（三）提供双语或多语种服务；（四）提供残疾人、老年人等特殊群体的便捷服务；（五）提供业务办理进度查询、结果反馈服务。
第九条工作人员应遵守工作纪律，保持良好的工作态度和服务形象，禁止出现以下行为：（一）迟到、早退、擅自离岗；（二）态度冷漠、语言粗鲁、推诿塞责；（三）泄露参保人员个人信息；（四）滥用职权、吃拿卡要；（五）其他违反工作纪律的行为。
五、监督与考核第十条医保经办大厅应建立健全监督机制，接受社会各界的监督，对存在的问题及时进行整改。
第十一条医保经办大厅应对工作人员进行定期考核，考核内容包括业务能力、工作态度、服务质量和群众满意度等，考核结果作为工作人员晋升、奖惩的依据。
淮南市基本医疗保险业务经办流程
淮南市基本医疗保险业务经办流程一、淮南基本医疗保险市内医疗费用业务经办流程(一)、医务审核业务经办流程→市内、市外发生的符合基本医 保政策的医疗费用，汇总至市 医保中心医务科（经初审、复审、复核） 结算科（经初审、复审、复核） 综合基金财务科（经初审、复审、复核）中心领导签批市财政部门审核 定点医疗机构实时上传医疗费用信息，医务科根据上传信息对在院情况进行实时监控。
定点医疗机构医保办于每月10号前将本院上月已结算参保职工发生的基本医疗费用等材料汇总，报送医保中心医务科。
医保中心医务科于每月20前完成市内发生的医疗费用的初审工作对初审中发现的问题，通过查阅医院病案等，并进行科务会议讨论，于25日前完成复审医务科负责人进行最终复核并进行网上确认结算科中心基金财务科支付市内住院大特病门诊门诊刷卡居民普通门诊 经医务科审核、确认后10个工作日内，结算科工作人员根据医保系统生成的数据进行结算并打印拨付单（一式三联）定点医疗机构定点零售药店定点社区医疗服务机构第二联拨付单（包括定点机构专用发票）移交中心财务科中心财务科按财务制度转账支付科室负责人审核并签名第一联结算科留存并装订归档进行复核后，编制统计报表（三）市内医疗费用支付业务经办流程结算科传递淮南市城镇职工基本医疗保险结算费用汇总单淮南市城镇职工基本医疗保险统筹金拨付单定点药店定点医院综合和基金财务科经办人员检查单据签章齐全后，复核人通过医疗保险信息系统对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计对费用单据的签章是否齐全进行检查,对费用单据与收款收据的金额是否一致进行核对出纳会计对符合支付条件的费用单据开具支票综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计检查印章齐全后去开户银行向定点医疗机构办理转帐支付业务综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制<医疗保险基金用款计划汇总申请财政局对<医疗保险基金用款计划申请表>进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金开具有效收款证明经结算科结算、确认后二、淮南基本医疗保险异地住院经办流程 （一）、医务审核经办流程→ 出院后60天内凭 异地安置证复印件异地急诊单位和异地社区证明非转院异地就医情况说明以及正式发票、费用清单、出院小结和医嘱等住院病历复印件（盖章）到医保中心医务科核报，医务科向报送资料人出具报销资料《回执单》。
医疗保险经办制度
大病保险
为了保障患大病的 人们，国家实行了
大病保险制度
医保定点医院
医保定点医院是医 保体系中重要的组
成部分
补充医疗保险
包括商业补充医疗 保险、公务员补充
医疗保险等
医疗保险经办制度的基本运作流程
患者
向医疗机构就诊 收集医疗费用发票 将发票交给所在社保机构
医疗机构
收集患者所有的医疗收费票据 向社保机构报销患者医疗费用
医疗保险经办制度限制了患者自主选择医院和就医 时间
02 影响
医疗保险经办制度也会影响医疗机构的经营和医疗 服务质量
03
● 02
第2章 医疗保险经办制度的 类型
社会医疗保险经办制 度
社会医疗保险经办制度的定义和运 01 作流程
社会医疗保险的覆盖范围和报销标准
02 社会医疗保险机构的类型和职能
人社局、社保局等机关的职责和作用
拓展医保覆盖面
不断扩大医保目录的范围 增加医保基金的投入，提高医 保待遇 提高贫困地区和困难人群的医 保覆盖率
推行按结果付费
探索实施按诊疗结果付费的医 保支付方式 推动医疗服务由治疗为主向预 防为主转变 提高医疗服务质量，提升医疗 水平
医疗保险经办制 度的发展历程
医疗保险经办制度是一项 涉及国民健康、医疗服务、 社会保障等多个领域的重 要制度。在我国的发展过 程中，医疗保险经办制度 也在不断完善和发展，从 最初的城镇职工基本医疗 保险，到逐渐扩大到城乡 居民医保、大病保险、医 疗救助等多个领域。未来， 医疗保险经办制度将面临 着更多的挑战和机遇，需 要我们共同努力，不断完 善和发展。
医疗保险经办制度的改进方向
加强医保基金 的管理和监管
建立完善监管机制， 加强医保基金的管
医保经办工作存在的问题及建议
医保经办工作存在的问题及建议医保经办工作是医保系统中的重要环节，其主要职责是处理医疗保险的报销、结算等工作。
但在实际工作中，医保经办存在一些问题，影响了医保服务效率和质量。
本文将结合个人观察和医保经办工作流程，对医保经办工作存在的问题进行分析，并提出相应的改进建议。
一、医保经办工作存在的问题1. 信息不完整不准确医保经办工作需要处理大量的患者信息和医疗报销资料，而有些患者提供的信息不完整或不准确，导致经办工作人员难以及时准确地处理报销申请。
这不仅影响了报销效率，还可能导致医保资金的错误使用。
2. 流程繁琐、耗时长医保经办工作涉及多个环节，从患者就诊到报销结算，需要经过多次审核、核对等流程，整个流程繁琐，耗时长。
这不仅使患者等候时间增加，也增加了医保经办人员的工作负担。
3. 人力资源不足随着社会的发展，患者数量不断增加，然而医保经办的人力资源却未能相应增加，导致医保经办人员工作压力过大，容易出现疏漏和错误，影响了服务的质量。
4. 报销审核不严谨由于工作量大、时间紧，有些医保经办人员在审核报销申请时可能存在疏漏或不够严谨，导致一些不合规的报销申请通过了审核，造成医保资金的浪费和损失。
5. 技术设备陈旧医保经办工作需要使用各种技术设备，但有些医保经办机构的技术设备陈旧，操作不便捷，影响了工作效率和质量。
二、改进建议1. 完善信息采集和管理机制建议建立健全的信息采集和管理机制，加强对患者信息的采集和核对，确保信息的完整性和准确性，减少因信息不全或错误导致的报销延误和错误。
2. 简化流程、提高效率建议简化医保经办流程，减少繁琐环节，提高工作效率。
可以通过引入信息化技术，优化流程，实现部门间信息共享，缩短审核时间，减少等待时间。
3. 加大人力投入建议增加医保经办的人力资源投入，提高工作效率和服务质量。
可以通过招聘新人员、培训提升现有人员的工作能力，保证医保经办工作的及时性和准确性。
4. 提高审核标准建议加强对报销审核的监督和管理，制定严格的审核标准，加强对医保经办人员的培训和监督，减少审核错误，提高服务质量。
医疗保险经办
三、慢性病费用审核与支付 严把慢性病准入关：对参保人员是否患有慢性病把关 （慢性病审批证），对定点医疗机构和定点零售药店是 否提供慢性病结算服务把关 慢性病费用审核： 人证卡是否相符 临床用药、检查治疗与疾病诊断门诊日志是否相符 是否存在超限开药、超量用药，是否有与所批慢性病无 关的药品 是否存在自立项目收费、超编准收费、重复收费、收费 与服务不符 是否存在将非医保支付项目改为医保支付项目 Fra bibliotek
二、门诊费用审核与支付 用药、检查、治疗与疾病诊断及门诊日志是否相符 门诊日志和处方是否单独保管 人证卡是否相符 是否存在串换、超量用药、超限用药、自立项目收 费、超标准收费、重复收费 虚报医疗费用 诈骗医疗保险基金 出售假药、劣药 不按规定向参保人员出具购物小票或发票
二、医疗保险基金的使用管理 医疗保险基金：基本医疗保险基金，补充 医疗保险基金 基本医疗保险基金：三大基金 统筹：全县，全市，全省
二、医疗保险基金的使用管理 1、统筹基金的使用管理： 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。 以收定支，收支平衡 基金纳入社保基金财政专户，收支两条线 基金用于支付参保人员住院或门诊特殊病种的医疗费用：定点 机构就医，开具入院通知书 办理出院手续时，基金支付除自费部分，经办机构与定点医疗 机构进行结算 参保人员进行门诊特殊病种治疗，由统筹基金支付部分，也由 经办机构与定点医疗机构进行结算 门诊抢救一般先由个人账户支付，再报销。
一、定点医疗机构 管理的目的、作用和政策依据 目的和作用：引入竞争机制，降低医疗服务成本，提高医疗服务质量， 规范医疗服务行为，提高医疗机构利用效率。 政策依据：1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》，2000年《劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定 点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》，2003年《劳动和 社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议 管理的通知》。 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：完善医疗保 障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立 医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的 监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、 总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。 《社会保险法》：第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要， 可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
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参保人员进行门诊特殊病种治疗，由统筹基金支付部分，也由 经办机构与定点医疗机构进行结算
门诊抢救一般先由个人账户支付，再报销。
二、医疗保险基金的使用管理
1、统筹基金的使用管理：
城镇居民医保一般只设统筹金，医疗保险 药品目录、诊疗服务项目等支付范围一般 与城镇职工医疗保险相同。试行门诊统筹。
对象：
包括城镇参保单位和参保个人，定点医疗 机构，定点零售药店，其他提供医疗保险 有关服务机构。
也包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度 覆盖范围的城镇居民，定点医疗机构，定 点零售药店，其他提供医疗保险有关服务 机构。
二、医疗保险基金的使用管理
医疗保险基金：基本医疗保险基金，补充 医疗保险基金
审核形式：日常审核，专项稽核，专家稽核
环节：申报、审核、复核、财务核对、内部审 计、报批、支付、支付确认
一、住院费用审核与支付 入院登记审核：人卡证，防止冒名住院，挂床住院 住院期间医疗费用的审核与支付： 审核病种是否符合医保支付范围， 审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对
三、医疗保险关系转续
新农合→城镇基本医疗保险 城镇基本医疗保险→新农合 2009年《关于印发流动就业人员基本医疗
保障关系转移接续暂行办法的通知》
2011年《关于印发流动就业人员基本医疗 保险关系转移接续业务经办规程（试行） 的通知》
审核支付范围：参保人员享受待遇的资格，参 保人员医疗保险待遇标准，两定单位三个目录 库执行情况（即医疗保险药品、诊疗项目、医 疗服务设施标准“三个目录”），两定单位在 门（急）诊、住院、购药过程中发生的费用。
2007年开始试点
2008年全国推开
2009年全国推开
医疗救助
2003年建立农村 医疗救助制度
2005年建立城市 医疗救助制度
一、城镇基本医疗保险经办管理 主体： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的
决定》，各级人力资源和社会保障部门所属的社会保 险经办机构为城镇职工基本医疗保险经办管理的主体。 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的 指导意见》《劳动和社会保障部关于城镇居民医疗保 险经办管理服务工作的意见》规定，社会保险经办机 构同时是城镇居民基本医疗保险经办管理的主体。 第八条 社会保险经办机构提供社会保险服务，负 责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付 等工作。（《社会保险法》）
二、医疗保险基金的使用管理
3、其他基金的使用管理： 公务员医疗救助、大额医疗费用补助、企
业补充医疗保险、大病救助
三、医疗保险关系转续 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：做好城镇职
工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医 疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点 积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点 改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳 动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用 人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工 根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇 居民基本医疗保险。 《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》：制定基本医 疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障 关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医 保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本 医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保 基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的 方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
1998年12月14日，《国务院关于建立城镇 职工基本医疗保险制度的决定》下发，与 之相应的基本医疗保险经办管理工作逐步 展开。
职工基本医疗保险
公费医疗 劳保医疗
自发改革
94年之前
1994年
“两江” 试点
扩大试点
1996年
1998年
出台 《决定》
新型农村合作医疗
城镇居民基本医疗保险
2003年开始试点
其合理性做出正确判断的医疗费用， 是否符合医疗服务收费标准， 审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延出院人员、
无用药指征的药品及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应用指征的医疗服务项目医疗费 审核将不属于医疗保险三个目录的资费项目更改、串换
基本医疗保险基金：三大基金 统筹：全县，全市，全省
二、医疗保险基金的使用管理
1、统筹基金的使用管理： 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
以收定支，收支平衡
基金纳入社保基金财政专户，收支两条线
基金用于支付参保人员住院或门诊特殊病种的医疗费用：定点 机构就医，开具入院通知书
新农合一般只设统筹基金。试行门诊统筹。
二、医疗保险基金的使用管理 2、个人账户的使用管理： 构成：职工缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费，
利息 支付范围：定点医疗机构门诊、急诊费用，定点医疗药店购药，住院
医疗费用中起付标准以下，起付线以上、最高支付额以下，最高支付 限额以上的医疗费用。 因调转流动在统筹地区内转移、续保的，只转移基本医疗保险关系至 负责受理的经办机构，个人账户存储额不划转。 跨统筹地区转移续保的，起基本医疗保险关系转入负责受理的经办机 构，原参保地经办机构开具《基本医疗保险个人账户转移单》个人账 户存储额通过银行转入新参保地，执行新参保地政策。 个人账户封存：被征为义务兵，考入中等以上院校，出国定居，判刑 劳教，下落不明。 账户注销：出国定居，死亡或法院宣布死亡 继承：死亡
中南财经政法大学 马志雄
第一节 医疗保险经办管理概述 第二节 医疗保险待遇审核与支付管理 第三节 医疗保险运行分析 第四节 医疗保险统筹管理 第五节 定点医疗机构管理 第六节 定点零售药店管理 第七节 医疗保险谈判机制 第八节 医疗保险费用结算
基本医疗保险作为社会保险经办的重要组 成部分，是我国基本医疗制度得以顺利实 施的关键。