新生儿黄疸大病历—床
新生儿入院病历
入院记录床号_________ 住院号________姓名出生地性别入院日期年龄记录日期民族家庭住址联系方式病史陈述者与患儿关系病史可靠程度主诉：现病史: 患儿系G1P1孕周顺产于我院妇产科,出生时体重g,羊水清亮,胎盘无异常,脐带绕颈一周,生后Apgar评分：1分钟评10分,5分钟评10分,生后天出现皮肤黄染,给予口服茵栀黄,效差,黄疸渐加重,今晨行经皮测胆仪17/17,给予化验血常规WBC：×10^9/L ,L：%,N：%,RBC：×10^12/L,Hgb：g/L,MCV fL,MCH pg,MCHC g/L,PLT：×10^/L,肝功：ALT U/L,AST：U/L,总胆红素umol/L,间接胆红素umol/L,间接胆红素umol/L;患儿无发热、易激惹、惊厥；无恶心、呕吐；无呼吸暂停、发绀；配方奶与母乳混合喂养,吞咽协调,二便正常,大便黄软;故今日以"新生儿高未结合胆红素血症"收住; 个人史/喂养史及孕母史第胎,第产,胎龄周,出生体重g,胎位loa,出生地:我院妇产科;分娩方式：剖宫产;羊水：量少,性质清亮; 胎盘：脐带：长度50cm;APgar评分：生后1分钟10分,生后5分钟10分;分娩用药：Vk15mg肌注;早产可能原因：无;胎粪排出时间：生后24小时内,第一次排尿时间：生后24小时内;开奶时间：生后2小时,量：5ml;母乳或和人工喂养：何时发现黄疸：卡介苗初种：已接种;乙肝疫苗：已接种;母亲有无妊娠合并症：母亲孕期有无疾病及用药史：母亲既往不良生产史：无;家族史：父亲：侯新卫,年龄35岁,职业：职工,健康状况：健康;母亲：高霞,年龄31岁；职业：职工；健康状况：健康;父母近亲婚配：否,遗传性疾病史：无;其他成员：否认;体格检查神志清,反应可,哭声洪亮,发育正常,营养良好;足月儿外貌,颜面、躯干皮肤中度黄染,弹性可,无水肿,无出血点,无皮疹,毛细血管充盈时间小于1秒;浅表淋巴结未触及肿大;面色轻度黄染;头颅未见畸形,前囟平软;双侧眼睑无浮肿,眼球活动自如,结膜无充血,巩膜黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应存在;外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物;口唇红润,口腔黏膜完整光滑,咽部无充血;颈部无抵抗,气管居中,甲状腺未触及,颈静脉无怒张;三凹征-; 胸廓对称未见畸形;双侧呼吸运动一致,节律齐,双侧呼吸动度一致,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音;心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心前区无抬举,心尖搏动位置左第四肋间乳线上,未触及震颤,叩诊心界不大,心率140次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹壁未见皮疹及静脉曲张,腹平软,肝、脾肋下未触及明显肿大,未触及包块,无压痛及反跳痛,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,脐部干燥无渗出物,脐带未脱落,肠鸣音存在;脊柱四肢未见畸形,活动自如;手足末梢无发绀,肛门、外生殖器未见畸形;新生儿特殊反射存在,四肢肌张力正常;专科情况：T：℃,P：140次/分,R：40次/分,W：3200g,神清,哭声洪亮,反应可,营养发育正常,足月儿外貌,颜面、躯干皮肤中度黄染,前囟平软,鼻腔通畅,口唇红润;三凹征-;双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音;心音有力,律齐;腹软,脐部干燥,无渗出物,肠鸣音存在;新生儿特殊反射存在,四肢肌张力正常;实验室检查：血常规WBC：×10^9/L,L：%,N：55%,RBC：×10^12/L,Hgb：L,PLT：86×10^/L,肝功：ALT：L,AST：L,总胆红素:L,间接胆红素:L;胸片示：右下肺支气管肺炎;最终诊断：初步诊断：上级医师: 医师签名：年月日。
新生儿黄疸病例分享2020.6.18
诊疗情况（6.12）
• 奶量耐受好，一般情况好转，无呼吸暂停 发作，无明显肝脏增大，肠鸣音尚可。
• 血培养回报：大肠埃希菌，考虑化脑，继 续维持罗氏芬抗感染。
• 甲 1170状9.5.56腺nPmm功oo能ll//LL监游T测S离H：T03.T1637.1u4.i1uP9/mmnomll。/oLl氟/游L康T离4唑T4预防真 菌感染。
诊疗情况（6.9）
• 血压82/41mmHg。监测末梢血糖 2.6mmmol/L，提高糖速，监测末梢血糖 3.1mmol/L，葡萄糖静点维持。
• 血常规 PLT35x109/L，CRP24.5mg/L。
• 血气分析示：PH 7.44，PCO2 32.5mmHg， PO2 91.9mHg，HCO3- 21.5mmol/l，BE 1.5mmol/l。
233umol/L，CK 139U/L，CK-MB 14U/L，LDH 645U/L，K 3.84mmol/L，Na 143.0mmol/L，CL 113.1mmol/L，Ca 2.01mmol/L，P 0.91mmol/L，Mg 0.76mmol/L。
• 便常规示：灰白色稀便，灌肠通便标本。
• 肝胆超生示：肝内胆管回声增强。
新生儿黄疸病例摘要
• 新生儿科查房，约娩后17小时，皮肤黄染明显。 • 检测血常规 WBC 17.48x109/L ，N 83.2% ，NEU
14.55x109/L， RBC 5.65x1012/L， HCT 55.10%， Hb 188g/L， PLT 44x109/L， CRP 20.10mg/L。
新生儿黄疸病例分享
沧州市妇幼保健院 新生儿二科
王玉山 2020.6.18
新生儿黄疸病历范文
新生儿黄疸病历范文
请问小儿黄疸是否能开病历本
生理性黄疸表现：宝宝出生后一切正常。
可是3-5天后，宝宝的脸却开始发黄，而且有越来越黄的趋势，这就是新生儿生理性黄疸。
原因：胎儿在子宫内靠妈妈供给营养，生长发育代谢后产生的废物也由妈妈的脏器帮助排泄出来，胎儿体内衰老的红细胞"寿终正寝"后，产生的胆红素就是这样由妈妈的肝脏帮助转化排泄的。
红细胞破坏后产生的胆红素要经过肝脏转化一下，才能从体内排泄出去。
而这时新生儿的肝脏处理胆红素的能力是很弱的。
胆红素就不能从正常的渠道排泄到体外，多余的没有经过肝脏处理的间接胆红素蓄积在体内。
到了一定的程度，孩子就表现出黄疸。
应对：随着宝宝肝脏功能的逐渐成熟，新生儿黄疸会逐渐消退。
一般在一周到半个月的时间内，黄疸就会退尽。
所以父母不用惊慌，可以置之不理。
新生儿黄疸病史采集模板示例
新生儿黄疸病史采集模板示例新生儿黄疸病史采集模板示例黄疸病是新生儿时期常见的疾病之一，它指的是新生儿身体出现发黄的现象。
对于医护人员来说，了解新生儿黄疸病的病史非常重要，有助于提供更有效的治疗和护理。
本文将介绍一个新生儿黄疸病史采集模板示例，以帮助医护人员更好地了解患儿的情况。
1. 个人信息- 尊称：- 芳龄：- 性别：- 生日：- 位置区域：2. 胎儿情况- 孕期是否正常：- 体重（出生时/现在）：- 身长（出生时/现在）：- 产程是否顺利：- 是否有窒息现象：3. 母亲相关信息- 孕期是否正常：- 是否有糖尿病或高血压等疾病：- 是否有患传染性疾病：- 母亲是否有输血史：- 母亲是否有与胎儿血型不符的情况：- 母乳喂养情况：4. 出生后情况- 是否有出生窒息：- 是否有新生儿窒息缺氧脑损伤病历：- 是否有先天性疾病：5. 黄疸情况- 黄疸出现的时间：- 黄疸部位（面部、躯干、四肢等）：- 黄疸的颜色（浅黄、暗黄等）：- 是否有伴随其他症状（食欲不振、嗜睡等）： - 黄疸是否逐渐加重：- 是否进行了任何治疗：- 是否有家族遗传性黄疸病史：- 黄疸是否影响了生活质量：6. 随访和治疗情况- 是否定期随访：- 近期化验结果：- 是否接受了药物治疗：- 是否进行了光疗治疗：- 是否需要住院治疗：- 黄疸情况是否有改善：总结通过以上的黄疸病史采集模板示例，我们可以了解到患儿个人信息、胎儿情况、母亲相关信息、出生后情况、黄疸情况以及随访和治疗情况等方面的内容。
这些信息对于医护人员来说非常重要，可以帮助他们全面评估患儿的病情，并制定合理的治疗和护理措施。
从黄疸的发生时间、部位、颜色以及伴随症状等方面的描述，我们可以初步判断黄疸的原因和严重程度。
了解母亲的孕期情况、胎儿情况和黄疸的相关家族史也有助于进一步诊断和治疗。
定期随访和化验结果的记录则可以了解患儿的黄疸是否有改善，是否需要调整治疗方案。
需要注意的是，该模板示例提供了一般常见的采集内容，但具体情况可能因患儿个体差异而有所不同。
新生儿黄疸大病历—6床doc
入院记录姓名：*** 家长姓名：***性别：男家庭住址：******出生地：甘肃民勤可靠程度：可靠籍贯：入院日期：2015-6-23-16:00民族：汉族记录日期：2015-6-23-16:30主诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。
现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。
于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。
入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。
患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。
流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。
过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。
开始喂奶时间：生后30分钟内，按需哺乳。
母乳喂养，排便时间：生后1小时。
卡介苗、乙肝疫苗已接种。
个人史：生于**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。
家族史：父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。
母亲***，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。
母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。
母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。
新生儿黄疸大病历—6床doc[1]
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入院记录姓名：*** 家长姓名：***性别：男家庭住址：******出生地：甘肃民勤可靠程度：可靠籍贯：入院日期：2015-6-23-16:00民族：汉族记录日期：2015-6-23-16:30 主诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。
现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。
于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。
入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。
患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。
流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。
过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。
开始喂奶时间：生后 30分钟内，按需哺乳。
母乳喂养，排便时间：生后1小时。
卡介苗、乙肝疫苗已接种。
个人史：生于**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。
家族史：父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。
母亲***，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。
母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。
母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。
黄疸大病历书写范文住院病历书写的范文
黄疸大病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
新生儿黄疸病历
染，无皮疹，无出血点，无水肿；胸廓正常，无 3.尿常规：未见异常
三凹症，双肺呼吸音轻，心律齐，心音有力；前 4.胸部X线检查：心肺膈无著变；
囟张力不高，双瞳孔等大等圆，对光反射存在， 5.心电图检查：正常窦性心律；
四肢肌张力正常；腹软不胀，肝肋下1.5cm可扪 6.肝炎全项：阴性；
及，脾未触及，脐部干燥，拒乳，无吐奶、呛 7.肝功能：ALT 52.2IU/L，AST 561U/L，GGT 851U/L，LDH
入院原因：主因“发现皮肤黄染3天，反应弱、拒乳1天”入院。 生后母乳喂养，生后12小时发现皮肤轻微黄染，逐渐加深遍布全身伴反应弱、拒奶，遂来我科住院治疗，病 程中患儿无发热，无抽搐，无口吐白沫，不吐，拒乳，大便黄软，小便橘黄色。
病情摘要：入院时T37.0℃ P145次/分 R46次 检查及化验：
/分 Bp85/51mmhg，体重3600g 身长52cm头围 1.血清胆红素：总胆红素为336.0umol/L，直接胆红素为
32cm,胸围31cm。查体：患儿精神反应弱，少哭 5.0umol/L，间接胆红素为311.0unol/L。
闹，口唇红润，四肢温暖，各原始反射存在，全 2.血常规：WBC13.0×109/L, Hb140g/L, RBC4.0×1012/L，
身皮肤重度黄染，巩膜黄染，手掌及足掌见黄 PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L。
奶，大便黄软，小便橘黄色，肛周皮肤红肿伴皮 6161U/L，HBDH 2221U/L，TP 48g/L，ALB 26g/L。
疹。
8.血型鉴定：A型RH（+）
治疗： 1.双面蓝光照射疗法； 2.茵栀黄口服液退黄； 3.水溶维生素对症治疗； 4.同型血浆静脉输入； 5.肝酶诱导剂（如苯巴比妥）； 6.醒脑静保护脑细胞
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入院记录姓名：*** 家长姓名：***性别：男家庭住址：******出生地：甘肃民勤可靠程度：可靠籍贯：入院日期：2015-6-23-16:00民族：汉族记录日期：2015-6-23-16:30 主诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。
现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。
于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。
入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。
患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。
流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。
过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。
开始喂奶时间：生后 30分钟内，按需哺乳。
母乳喂养，排便时间：生后1小时。
卡介苗、乙肝疫苗已接种。
个人史：生于**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。
家族史：父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。
母亲***，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。
母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。
母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。
家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
病史情况属实患方签字：签字人与患者关系：签字时间：体格检查T 36.9℃ P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm 一般情况：神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面色红润，呼吸平稳，哭声响亮。
皮肤黏膜：全身面色黄染，无苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。
头部及其器官：无畸形，前囟大小1.5cm ×1.0cm，平软，头发浓密，骨缝未闭1mm。
眼：瞳孔等大等圆，大小2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无充血，无分泌物。
耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。
鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。
口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。
胸部：胸廓外形对称，无畸形。
肺部：视诊：腹式呼吸为主，40次/分，吸气三凹征（-）。
触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。
叩诊：呈清音，两肺对称。
听诊：两肺未闻及干湿性罗音。
心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2cm 处。
触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部：视诊：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下1.5cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。
肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。
脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀.神经系统：四肢肌力、肌张力正常。
拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常。
实验室及器械检查暂缺病历摘要患儿***，男，23天，因“皮肤黄染20余天，脐部流脓1天”入院。
患儿系第二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。
于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。
入院前半天黄疸加重，脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。
查体：T 36.9℃ P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm 发育正常，意识清楚，反应灵敏，弹足底1次哭声宏亮，全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率130次/分，心音有力，节律齐，心前区未闻及杂音，肠鸣正常。
脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四肢肌张力正常，末梢温暖，吸吮、拥抱、握持反射正常引出。
入院诊断：1、新生儿高胆红素血症2、新生儿脐炎医师签名：签字时间：首次病程记录2015-6-23-16：00患儿*** ，男，23天，汉族，因“皮肤黄染20天，脐部流脓半天”于2015-6-23以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收入院。
一、病例特点：1、患儿男性，23天，生后3天起病；2、生于***妇幼保健院产科，第2胎，第2产，孕39+5周，足月顺产，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。
无肝炎病人接触史，母孕期体健。
开始喂奶时间：生后半小时，按需哺乳。
母乳喂养，排便时间：生后1小时内。
6小时内已接种乙肝疫苗、卡介苗。
3、患儿为第二胎，第二产，孕39+5周，出生时羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿宫内窘迫史。
生后3天无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天黄染波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。
入院前半天黄疸加重，脐部流脓，精神反应尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住儿科。
患儿排正常黄色软便，小便量、色正常。
4、查体：T 36.9℃ P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm 发育正常，营养良好，体位自动。
皮肤中度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无水肿。
浅表淋巴结无肿大。
头颅外观正常，无水肿，前囟1.5×1.0cm，张力正常，后囟0.5×0.5cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。
心肺无明显异常。
腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。
肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。
睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。
肛门存在。
膝腱反射正常，肌张力正常。
吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常。
5、辅助检查未果。
二、拟诊讨论：（一）新生儿高胆红素血症：该病诊断标准为：1.黄疸出现过早，常在24h 内出现;2.黄疸程度过重，血清胆红素>205-257umol/L;3.黄疸进展过快，血清胆红素每日上升>85umol/L;4.黄疸持续多久，足月儿>2周，早产儿>4周;5.黄疸褪而复现，或再度进行性加重;6.血清结合胆红素>26umol/L。
凡符合以上特点之一者可诊断为病理性黄疸。
故本诊断明确。
2、分析有以下原因可能⑴新生儿ABO血型不合溶血病：本病是因母婴血型不合，母亲的血性抗体通过胎盘引起新生儿红细胞破坏，临床表现为生后24小时内出现黄疸并迅速加重，或伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严重者出现核黄疸，诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。
该患儿不存在母婴血型不合，故不考虑本病。
⑵围产因素：主要包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，分娩方式，新生儿方面的因素如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等因素，另因早产儿肝脏不成熟，对胆红素代谢不完全，常引起高胆红素血症。
上述因素均可增加新生儿高胆红素血症的危险性。
⑶感染因素：细菌和病毒的感染皆可导致溶血，从而引起胆红素增高，多见于细菌感染所引起的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴随相应的临床症状，该患儿吃奶好，无发热，精神发应好，查体患儿有明显脐部感染，故目前不能排外感染因素。
⑷母乳性黄疸：该病的主要特点是新生儿母乳喂养后未结合胆红素升高，足月儿多见，临床出现高胆红素血症，黄疸程度以轻度至中度为主，重度较少见，患儿血清胆红素一般在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿的一般情况良好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。
根据黄疸高峰出现时间可分为早发型和迟发型两类，如除外溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症，可考虑诊断本病。
⑸原因不明：在引起高胆红素血症的原因中，有25%为原因不明，排除上述病因后可考虑为原因不明引起的高胆红素血症。
2、新生儿胆红素脑病：未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引起脑损伤及中毒性脑病，胆红素脑病多于出生后4-10天出现神经症状，血清胆红素发生域值是18-20mg/dL。
该患儿未出现拒乳、嗜睡、易激惹等相应神经系统症状，但仍需注意本病可能。
（二）新生儿脐炎：患儿脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，该诊断明确。
初步诊断1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎医师签名：诊疗计划2015-6-23-16：30一、诊断计划：1、进一步检查1.1 查血常规；1.2 查肝功+心肌酶；1.3 根据病情完善相关检查。
2、治疗计划：2.1 光疗，监测微量胆红素变化；2.2监护生命体征；2.3 完善检查以明确诊断；2.4抗感染；2.5必要时静点白蛋白降低胆红素水平；2.6 向家属交代病情；2.7 对症治疗。
医师签名：2015-6-23-18：00 医患沟通记录今日就患儿病情同患儿家属进行沟通，具体告知以下内容：一、目前诊断：新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎。
二、目前治疗：1、抗感染；2、退黄；3、光疗，监测微量胆红素变化，4、对症治疗；三、进一步检查：1、查肝功进一步明确黄疸指数；2、患儿母亲血型为“B型”，可以排外新生儿溶血。
四、并发症及后遗症：1、新生儿黄疸要及时退黄治疗，否则将引起胆红素脑病而出现抽搐等并发症，治疗后可留下永久性脑损伤，出现反复抽搐，语言、智力障碍等后遗症。