国际高血压治疗的新进展

国际高血压治疗的新进展

作者：梦幻精灵出自：*梦*幻*精*灵* 浏览/评论：394/0 日期：2005年7月14日 11:11

近年来随着人们对高血压的认识的不断深入，高血压的治疗也出现了一些新的进展，下面就一些主要的进展做一介绍：

1.中性内肽酶

血管紧张素转化酶抑制剂(NEP ACEI) 这类药对NEP、ACE有双重抑制作用。NEP结构类似A CEI,可抑制心房钠利尿肽(ANP)的代谢,扩张血管,增加尿钠排泻,降低醛固酮分泌。NEP ACE I既可升高血浆中ANP的浓度,又可阻滞RAS,使引起血管收缩的血管紧张素Ⅱ生成减少,使具有血管扩张作用的缓激肽水平升高。初步研究表明,Omapatrilat与其它降压药相比,具有更优良的效果,在改善心衰患者运动耐量方面优于赖诺普利。

2.一氧化氮(NO)

实验证明,敲除3类一氧化氮合酶(NOS)基因的小鼠将发生轻度高血压,它们的基础血压水平比对照组高20mmHg;另一方面,增强小鼠NOS表达将使其平均动脉压降低18mmHg左右。增加NO生成也部分解释了目前一些降压药物的作用机制,如HMG CoA还原酶抑制剂可使血管内皮细胞的G蛋白激酶活化,增强其NOS表达,而且,有研究证明,神经源性的NO可降低脑干交感神经的兴奋性,从而减弱α肾上腺素受体介导的血管收缩效应。故NO不论是引起主动的血管扩张,还是降低中枢交感兴奋性,都可降低外周血管紧张度,引起血压下降,这为今后的抗高血压治疗提供了一个新视点。

3.维生素C及超氧化物歧化酶

维生素C有抑制NOS的作用,有研究显示,患中、重度高血压的39例患者随机分为2组,治疗组单服维生素C500mg/d,持续1个月,可使收缩压和舒张压分别下降11mmHg和6mmHg。国外对超氧化物歧化酶降压机理的研究正在进行,虽然还未见明确报道,但前景应该是诱人的。

4.新型多巴胺受体激动剂

多巴胺受体分为5型,在肾脏均有表达。多巴胺从近端肾小管上皮细胞内分泌入管腔,与多巴胺Ⅰ型受体结合,可抑制上皮细胞的Na+ H+交换和Na+ K+-ATP酶的活性,从而减少Na+重吸收,减轻心脏前负荷。研究表明,减少肾脏多巴胺的分泌或多巴胺Ⅰ型受体 G蛋白系统解耦联都可导致肾性Na+潴留。

5.性激素

24小时动态血压监测表明,绝经前女性血压比同龄男性低,但绝经后情况相反,且女性患心

血管疾病及肾脏疾病的可能性高得多。然而,单纯雌激素替代疗法并不能有效降低血压,说明雌激素不足并非女性绝经后血压升高的唯一原因。相比之下,动物实验证实,“压力利钠”关系存在于雄性自发性高血压大鼠及双侧卵巢切除、睾酮喂养的雌性自发性高血压大鼠中,而调节“压力利钠”关系的关键正是RAS,所以推断雌激素升高血压的机制在于RAS。

6.粘附分子受体拮抗剂

高血压易出现全身血管结构的异常,尤其是微血管管径变狭窄,管壁变厚等,其原因主要是一些细胞外基质如胶原、弹性蛋白等在局部的沉积,而整合素等粘附分子的受体拮抗剂可减少细胞外基质在局部的沉积,从而减轻高血压的血管病变。

7.内皮素 1(ET1)受体拮抗剂

ET1是由21个氨基酸组成的多肽,不仅具有强大的血管收缩功能,而且能够刺激多种细胞有丝分裂,增强血管紧张素、醛固酮分泌,降低抗利尿激素分泌,在黑人高血压的发病中起着重要作用,研究ET1受体拮抗剂的抗高血压作用近来逐渐成为热点之一。

8.其他

血管内皮生长因子(VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子(ｂFGF)可促进血管内皮细胞再生,保护其功能;K+通道开放剂、腺苷受体激动剂可舒张血管,改善心功能,是治疗缺血型心脏病的新途径。

欧洲最新高血压治疗指南

2003年6月15日,欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会联合发表了2003欧洲高血压治疗指南。它是世界公认的脚权威的两个治疗指南之一。

背景

多年来欧洲始终根据世界卫生组织与国际高血压学会(WHO/ISH)制定的指南指导高血压治疗。然而,欧洲目前已经成为全球高血压流行最严重的地区,35岁以上人群血压的平均水平(136/83mmHg)和高血压患病率(44 2%)明显高于北美,而社会经济状况和医疗条件又不同于发展中国家。因此,按照第四版或1999年WHO/ISH高血压治疗指南中关于各个地区或国家按照实际情况制定治疗指南的建议,在WHO/ISH认可下,欧洲高血压学会(RSH)和心脏病学会(E SC)的学术团体以临床试验和研究获得的证据为基础,以教育和提供较全面平衡的信息知识为目的,起草并在2003年6月《Journal of Hypertension》第21卷1011至1053页上发表

了首次欧洲高血压治疗指南,即ESH/ESC指南。

要点

1.维持原有的血压分类

仍将血压水平分为理想、正常、正常高值、高血压1级、高血压2级和高血压3级。18岁以上成年人高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。认为血压水平与心、脑血管病之间是连续的正相关关系,高血压定义是人为划分的,判断某个具体人是否血压升高,不仅从血压水平而且要根据心血管危险因素情况而定。新指南废除了临界高血压概念,保留了单纯收缩期高血压定义。

2.强调心血管危险分层

新指南继续采用心血管危险因素、靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况进行心血管绝对危险性水平分层的指导原则,分为低危、中危、高危、极高危四种,分别表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为<15%、15%～20%、20%～30%、>30%,并对各项评估指标做了修正,进一步具体化。新纳入的危险因素是腹部肥胖(腹部周径:男≥102cm,女≥88cm)和炎症标记物血浆Ｃ反应蛋白增高[CRP≥1mg/dl(10mg/L)]。血脂异常不仅包括总胆固醇升高(T C>6 5mmol/L),而且还包括低密度脂蛋白胆固醇升高(LDL C>4 0mmol/L)或高密度脂蛋白胆固醇降低(HDL C:男<1 0mmol/L,女<1 2mmol/L)。将糖尿病从危险因素中分出来,单独作为分层的重要依据。靶器官损害的指标中,剔除了眼底视网膜血管1级和2级病变,对各项指标列出了具体的判断标准:左心室肥厚指心电图Sokolow Lyons电压>38mV或Cornell电压乘积≥2440mm.m s,或者超声心动图计算的左心室重量指数增大(LVMI:男≥125g/m2,女≥110g/m 2);颈动脉超声有内膜中层增厚(I MT≥0 9mm)或粥样斑块证据;血肌酐轻度升高(男115～1 33mmol/L,女107～124mmol/L);尿有微量白蛋白(30～300mg/24h)。这样的分层原则有利于根据患者具体病情实施不同强度的降压治疗,也使一部分血压水平在120～139/80～89mmHg 的高危患者接受降压治疗并从中获益。

3.重视长期降压治疗策略

新指南认为,利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、CCB、ARB都是可用于启动和持续治疗的合适降压药物,因为随机临床试验还未能提供不同类型降压药在血压降低程度相同时对长期结果有不同的影响。关键的问题是如何使患者长期依从治疗,提出应该更多关注治疗过程中的不良反应,主张低剂量单药或低剂量联合治疗开始,推荐使用长效降压药。降压药物的选择主要取决于具体患者的降压疗效、禁忌证、不良反应以及价格。新指南确立的血压控制目标值与J

NC-7相同,认为要达到此目标值,目前主要通过联合治疗方法。新指南推荐比以往更多的联合治疗方案:利尿剂和β受体阻滞剂,利尿剂和CCB,利尿剂和ACEI或ARB,二氢吡啶类CCB 和β受体阻滞剂,CCB和ACEI或ARB,β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。

美国最新高血压治疗指南

美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（JNC）于2003年第7次报告时公布了美国的高血压治疗指南（以下简称JNC 7）这一指南是世界最权威的有关高血压的指导性文件，下面介绍一下有关此指南的情况。

背景

JNC 7指南为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告(简要版本),2003年5月在美国《Journal of AmericanMedical Association》第289卷2560至2572页上发表。自从1997年JNC 6公布以来的6年间,全球已经有30多个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果几乎一致地证实,不论年龄、性别、种族与社会经济状况如何,降低血压具有决定意义的重要性,这些研究结果为制定新的较简易的治疗方案提供了更充分的依据。美国高血压的知晓率、治疗率和控制率在近年来略有改善,分别从10年前的68%、54%、27%增长到目前的70%、59%、34%。虽然有所改善,但是治疗率和控制率仍然较低,控制率与2 010年预定达到的50%目标相差还较大,其中一个重要原因是患者未得到有效的治疗,过去较复杂的评估与治疗方案相当程度上妨碍了临床医师对人数众多高血压患者实施治疗。为了加速血压控制率提高的步伐,治疗指南应该与时俱进,汲取科学研究的新成果,因此美国心、肺、血液研究院(NHLBI)的全国高血压教育项目(NHBPEP)协调委员会组织了专门的JNC 7起草组,制定一份简明、可操作性强的新指南。

要点

1 调整血压分类

新分类将血压水平分为正常、高血压前期、高血压1级、高血压2级。而过去的JNC 6将血压分为理想、正常、正常高值、高血压1级、高血压2级和高血压3级。JNC 7的正常血压等同于过去的理想血压[收缩压<120mmHg(1mmHg=0.133kPa)和舒张压<80mmHg];将过去的正

常血压(收缩压<130mmHg和舒张压<85mmHg)和正常高值(收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg)合并为现在的“高血压前期”,即:收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg。作出这种划分的依据是:(1)Framingham研究显示,在过去认为属于正常或正常高值血压的55岁人群中,90%以上以后将发生高血压;(2)年龄40～70岁、100万人群的血压与心、脑血管

病危险关系的分析显示,心、脑血管病危险性从115/75mmHg开始随着血压升高而增大,血压从115/75～185/115mmHg范围内,收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg,心、脑血管病发生的危险加倍,即使血压在过去划定属正常或正常高值范围内也是如此。新分类的目的在于推动健康教育,促使人们及早采取预防措施。按照血压新分类,美国成人54%血压正常,2 2%处在“高血压前期”,24%有高血压。预防措施是指改善生活行为,提倡以蔬菜、水果和脱脂牛奶为主的饮食途径阻止高血压(dietary approaches to stop hypertension),目前并不主张采用药物治疗。新分类的高血压1级为收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg;而将过去的高血压2级(收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg)与3级(收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg)进行合并(现在的高血压2级为收缩压≥160mmHg或舒张压≥100m mHg),认为2级与3级的治疗原则和方案基本上相同,过细分类对指导治疗的意义不大。

2 简化治疗流程

将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。在无强制治疗指征的1级高血压患者,推荐大多数使用噻嗪类利尿剂,单独或者与其他降压药物联合使用;也可以使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)开始治疗;2级高血压患者,即血压水平的目标控制值在20/10mmHg以上,应该采取2种降压药物联合开始治疗,处方联合或者固定剂量联合,有利于血压在相对较短时期内达到目标值。新指南显然采纳了ALLHAT、LIFE等临床试验和BPLT前瞻性荟萃分析的最新证据,既强调了利尿剂的基础治疗地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降压治疗能有效减少心、脑血管病。需要指出,新指南对CCB和ARB的评价不同于JNC 6。JNC 6实际上并未对长效CCB治疗高血压作总体评价(除了治疗老年单纯性收缩期高血压),因为当时长效CCB治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。由于在ALLHAT研究中,长效CCB的安全性不仅再次得到证实,而且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族)显示出疗效的一致性,因此JNC 7肯定了长效CCB的治疗地位,这对美国临床医师改变观点尤为重要。对ARB的评价,JNC 6仅将它作为不能耐受ACEI的时候使用,而JNC 7扩大了ARB可使用的对象。由于70%以上高血压患者需要2种以上降压药物联合使用,新指南改变过去开始治疗时一律采用单种药物小剂量、然后递增剂量、再联合治疗的流程,采用联合治疗方式对高血压2级患者开始治疗;当然对老年人和糖尿病患者仍需注意安全,避免血压下降过快和体位性低血压。新指南对强制治疗指征(包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病)按照循证医学原则,根据证据强度采取药物优先选择的原则。

3 强调收缩压控制

虽然新指南定义正常血压为<120/80mmHg,但是目前尚无非常充分的证据认为降压治疗后血压<120/80mmHg肯定比<140/90mmHg能获得更大的益处和安全性,而且较低的血压控制目标值需要耗费巨大的医疗卫生资源。因此,降压治疗的血压控制目标值仍然为<140/90mmHg,但在糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者改为<130/80mmHg(JNC 6指南为<130/85mmHg)。尽管目前血压控制目标值不很低,然而患者治疗后能达到此目标的比例却并不高;在美国,约2/3的高血压患者未达标,主要是收缩压未获得控制。患者随年龄增长,治疗率有所提高,但血压控制率反而下降,收缩压控制率明显低于舒张压控制率。HOT、ALLHAT等重要临床试验和许多观察性资料中都显示,降压药物联合治疗能使90%的患者舒张压控制在90mmHg以下,但只有60%左右的患者收缩压能控制在140mmHg以下,即“60/90规则”。美国退伍军人管理局调查结果显示,58%的老年高血压患者血压未获控制,其中3/4是单纯收缩期高血压。由于收缩压比舒张压是更为重要的心血管危险因素,新指南十分强调降压治疗对收缩压的控制。

要点概括：

①年龄在50岁以上者,较舒张压而言,收缩压大于140mmHg是更为重要的心血管疾病(CVD)危险因素。

②当血压为115/175mmHg时即存在CVD的危险,血压每增加20/10mmHg,CVD的危险将增加1倍。年龄为55岁的血压正常者,其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为90%。

③收缩压为120～139mmHg及舒张压为80～89mmHg的个体需要改善生活方式以预防CVD。

④对于多数无并发症的高血压患者,应使用噻嗪类利尿剂治疗,可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须使用其他降压药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂)的强制性适应证。

⑤多数高血压患者需要联用2种或2种以上的降压药,以达到降压目标(<140/190mmHg,或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为<130/180mmHg)。

⑥若血压超过目标血压20/10mmHg,应在治疗初始即联合使用2种药物,其中之一通常为噻嗪类利尿剂。

⑦临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后才能获得满意的血压控制,而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果。