疾病诊断技术

体格检查时注意事项-2
4.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查 手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。
5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。 6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复
翻动病人，力求建立规范的检查顺序。
体格检查时注意事项-3
7.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部 位等的对照检查。
B、问诊的内容
1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history
疾病诊断技术
病史采集
（history taking）
病史采集
Байду номын сангаас• 是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾 病发生与发展的过程。
• 许多疾病经过详细的病史采集，配合系统 的体格检查，即可提出初步诊断。
问 诊 (inquiry)
• A、问诊的重要性 • B、问诊的内容 • C、问诊的方法与技巧
A、问诊的重要性
体格检查时注意事项-1
1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任 感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感 染。
2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。 3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人
做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便 于更好地取得病人密切配合。
问的情况。
体格检查
（physical examination）
体格检查
是指医师运用自己的感官和借助于传统或简 便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、 听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人 身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾 病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊 断。
医师进行全面体格检查后对病人健康状况和 疾病提出的临床判断称为检体诊断（physical diagnosis）。
7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、 瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。
8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动 障碍、肌肉萎缩、肢体无力。
9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、 瘫痪、惊厥。
10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
六、个 人 史
1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间 （尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、 经济生活和业余爱好等。
一、一般项目
姓名、性别、年龄、民族、婚姻 地址、工作单位、职业 入院日期、记录日期 病史陈述者及可靠程度
二、主 诉
*为患者感受主要的痛苦或最明显的症状或 体征，也就是本次就诊最主要的原因。确 切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓， 并提供对某系统疾患的诊断线索。
*主诉应用一两句话加以概括，并同时注明 主诉自发生到就诊的时间。
问诊的方法与技巧
1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表 示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己 的所能。
2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有 层次、有顺序的询问。
3、避免暗示性提问和逼问。
问诊的方法与技巧
4、避免重复提问。 5、避免使用有特定意义的医学术语，有时
医生应对医学术语作必要的解释。 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑
五、系统回顾-1
避免在问诊过程中患者或医生所忽略 或遗漏的除现病以外的其它各系统的疾 病而设立的问诊内容，是住院病历不可 缺少的部分。
五、系统回顾-2
1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、 牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。
2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、
血压增高、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、
呕血、便血、便秘、黄疸。 5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿
增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。
五、系统回顾-3
6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、 怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。
三、现 病 史
病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程， 即发生、发展、演变和诊治经过。 1、 起病情况与患病的时间 2、 主要症状的特点 3、 病因与诱因 4、 病情的发展与演变 5、 伴随症状 6、 诊治经过 7、 病程中的一般情况
四、既 往 史
既往史包括患者既往的健康状况和过 去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、 外伤手术、预防注射、过敏，特别是与 现病有密切关系的疾病。
八、月经史和生育史
月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，
经血的量和色，经期症状，有无痛经与白 带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
九、家 族 史
询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康 与疾病情况，特别应询问是否与患者同 样的疾病。对已死亡的直系亲属要问明 死因与年龄。
2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业 毒物的接触情况及时间。
3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质 量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和 麻醉药品、毒品等。
4、有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐 湿疣、下疳等。
七、婚 姻 史
记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健 康状况、性生活情况、夫妻关系等 。
*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）。 *病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。 *常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特 别在某些疾病，或是疾病的早期。 *采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机。