中医诊法学-----附篇：常见中医症状鉴别诊断

中医诊法学-----附篇：常见中医症状鉴别诊断附篇：常见中医症状鉴别诊断一、怕冷二、发热三、汗症四、疼痛五、呕吐六、泄泻七、便秘八、不寐附篇：常见中医症状鉴别诊断一、怕冷怕冷在外感及内伤疾病中皆较常见。

外感则因感受六淫之邪而致，恶寒常伴有身热，此恶寒为邪气在表，卫阳阻遏之故；内伤以阴寒内盛或阳虚生寒所致，表现为但寒不热；邪居半表半里，则表现为寒热交替出现。

（一）恶寒发热【概述】恶寒发热是指自觉怕冷，同时又觉身热者。

多见于外感病初期，六淫之邪侵袭于肌表，邪热抗争，卫阳阻遏，故见恶寒发热。

【鉴别诊断】太阳中风证：恶风发热，自汗，脉浮缓。

多见于冬春二季。

表寒证：寒邪束表，恶寒发热，兼有身痛，无汗而喘。

脉浮紧，多见于冬季。

表热证：外感热邪，微恶寒，发热口渴，咽赤痛。

舌尖红苔薄黄，脉浮数，多见于春季。

暑热证：暑邪伤表，身热恶寒，汗多大渴，胸闷烦躁，小便短赤。

舌红苔少津，脉洪大。

多于见于夏暑之季。

温燥证：见于初秋之际，微恶风寒，发热重，头痛，少汗，咳嗽少痰，或痰中带血丝，咽干鼻燥，口渴咽痛。

舌红苔白，右脉数大。

凉燥证：多见于深秋之际。

发热轻，恶寒重，头痛，无汗，鼻寒流涕，咽干，唇燥较裂，咳嗽痰少而粘，或咳嗽痰稀。

舌干苔白，脉细数。

表湿证：恶寒发热，头胀痛，胸闷恶心，口不渴，无汗，身重困倦，小便清长。

舌苔白滑，脉濡或缓。

多见于春夏之际。

风水证：恶寒发热，兼有眼睑浮肿，肢节酸重，小便不利，咳喘。

舌苔薄白，脉浮滑。

多发于冬春二季。

疮疡初期：恶寒发热，局部皮肤有红肿，热痛，兼有头晕，食欲不振，大便秘结，小便短赤，苔白腻或薄黄，脉滑数。

阳盛格阴证：肢冷，烦渴喜冷饮，胸中烦热，腹部扪之灼热，咽干口臭，溲黄便结。

舌红苔黄，脉沉伏。

厥阴病证：四肢厥冷，心中灼痛，躁扰不安，饥而不欲食，食则吐蛔。

【鉴别要点】恶寒兼发热是外感表证的主要症状之一。

由于六淫致病各有其特点，故证候表现各异，如表寒证恶寒较重，发热轻；表证热恶寒较轻，发热重；太阳中风证恶寒发热均轻；暑热证、秋燥证有明显的季节性，兼有暑邪与燥邪致病的特点；表湿证俱有湿阻的特征；风水病与疮疡初期由于表邪未去，则亦见恶寒发热，但不能概为表证。

阳盛格阴证与厥阴病症虽然寒热并见，但病位在里，前者属于真热假寒证，后者属于上热下寒证，有别于表证之恶寒发热。

（二）但寒不热【概述】但寒不热即但觉怕冷而无发热的感觉。

多由于寒邪入里，或内生阴寒，以致阳气困阻，或阳气素虚，不能温煦机体所致。

此症病位在里。

【鉴别诊断】阴寒内盛证：形体畏寒，腹部冷痛拒按，或四肢拘挛疼痛，或呕吐清水，泻下稀薄。

舌淡苔白厚，脉弦紧。

阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，少气懒言，口淡不渴，腹痛喜温喜按。

舌淡苔白，脉沉迟无力。

痰湿困阻证：周身酸楚，时觉微寒，胸闷不适，肢体困重。

舌胖苔腻，脉弦沉滑。

太阴主病（虚寒）证：胃脘冷痛，喜温喜按，倦卧乏力，下利，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟虚弱。

少阴寒化证：身寒倦卧，下利完谷，小便澄澈清冷，四肢厥冷。

脉迟弱无力，甚至脉微欲绝。

【鉴别要点】但寒不热证是里寒证的主要症状之一。

临床上多兼有腹满，下利，倦怠，脉沉迟等脏腑寒证的表现。

本证或因阴寒内盛，或因阳虚生寒所致，前者属寒实证，如阴寒内盛证、痰湿困阻证;后者属虚寒证，如阳虚证、太阴病证和少阴寒化证。

（三）寒热往来【概述】寒热往来是指恶寒与发热交替出现，为邪居半表半里之症。

本症与恶寒发热不同，前者为寒热交替，后者为寒热并见。

【鉴别要点】邪入少阳证：寒热往来，心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满，舌边红，苔薄黄，脉弦。

外感疟邪证：寒热往来，反复发作，休作有定时，隔日一发，或三日一发，甚则一日一发。

发作时先恶寒，继则高热，最后遍体汗出，热退身和。

舌红苔薄白或黄腻，脉弦。

【鉴别要点】少阳证与疟疾之寒热往来有明显的不同，前者可发生于任何季节，寒热往来无规律，而且寒热程度较轻，并兼有少阳病证;后者多发生于夏秋季节，寒热往来有明显的时间规律，表现为寒战与壮热交替出现。

二、发热发热的原因很多，一般分外感发热和内伤发热两类。

外感病初期，发热与恶寒或恶风同时并见，即“恶寒发热”；当表邪入里化热，或阴虚火旺，阳热内盛，多表现为但热不寒；邪居半表半里，则发热与恶寒交替出现，即“寒热往来”。

“恶寒发热”与“寒热往来”已在“怕冷”篇中介绍，在此主要讨论“但热不寒”。

此外，发热又可根据病变部位的不同而分为头面热赤、目热、口唇热、胁下热、胸中热、腹中热、四肢热、足下热、五心烦热等。

根椐热势变化的不同有壮热、潮热、微热三种。

【概述】但热不寒即病人但觉发热而无怕冷的感觉，热多见于外感热病热盛期，或内伤病脏腑火热炽盛等证，低热多见于劳倦内伤气血亏损，或急性热病后期阴虚火旺等导致。

【鉴别诊断】邪热壅肺证：发热而不恶寒，咳嗽胸痛，咯痰黄稠腥臭，鼻煽气粗，口渴咽痛，舌红苔黄燥或黄腻，脉滑数。

热扰胸膈证：身热心烦，懊恼不安，咽痛口渴，小便黄赤，大便燥结，舌红苔黄，脉滑数。

阳明经证：不恶寒、反恶热，壮热面赤。

大汗出，大烦渴，小便短赤。

舌质红苔黄，脉洪大。

热结肠道证：日晡热甚，腹胀满拒按，便秘，或热结旁流，甚则神昏谵语，烦躁不安。

舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。

热入营分证：发热夜甚，或潮热，神昏谵语，心烦，夜寐不安，口渴不甚，或渴不欲饮，斑疹隐隐。

舌质红绛，脉细数。

热入血分证：发热夜甚，神昏谵语，甚至发狂，口渴但欲漱水不欲咽，心烦，多伴有吐血、衄血、便血、溲血等。

舌绛紫，脉细数。

湿热郁蒸证：身热不扬，热势弛张，午后转盛，汗出不解，渴不多饮，胸闷脘痞，身重纳呆。

舌苔黄腻，脉弦滑数。

暑热(伤气)证：发热面赤，头痛气粗，汗出过多，口渴引饮，胸闷烦躁。

舌红苔黄燥，脉洪数。

此外，暑季小儿久热不退，暮热早凉，兼有渴饮、尿多、烦躁、夜寐不安。

舌红少津，脉细数。

阴虚证：午后或夜间潮热，手足心热，心烦失眠，心悸盗汗，消瘦，午后颧红。

舌红少苔，脉细数。

瘀血内郁证：午后或夜间发热，咽燥口干，漱水不欲咽，腹中癥块，或身有痛处，甚则肌肤甲错，两目黯黑。

舌见瘀斑或青紫，脉细涩。

【鉴别要点】外感、内伤均可导致发热，前者“翕翕发热”，后者“蒸蒸发热”。

所谓翕翕发热是言皮肤发热，按之烙手，是热在外;所谓蒸蒸发热，有如熏蒸之状，多兼烦躁等证。

是热在内。

外盛病初期发热多伴有恶风之现象，若热势渐升，恶寒之证减或消失，为表邪传里之象，继而出现口渴烦躁等里热证，里证之发热又有虚实之分，实证之发热，热势较高，病程较短，病势较急，多口渴引饮，舌老脉实，虚证之发热，热势较低，病程较长，病势较缓，多发热少饮，舌嫩脉虚。

三、汗症出汗为临床上常见症状之一，当人体发生疾病时，如外邪侵袭，营卫失调，阳热亢盛，迫津外泄，阴阳亏虚，汗失统摄;或津血不足，化源匮乏等，皆可引起异常出汗。

（一）无汗【概述】无汗指当汗出而汗不出者。

正常人春夏阳气疏泄，气血趋向于表，故有汗；秋冬阳气匿减，气血趋向于里，故少汗或无汗，此乃自然之势。

倘若外邪入侵肌表，或邪热内迫，或阴阳气血亏少，当汗出而汗不出，是为病。

【鉴别诊断】外感风寒证：无汗，恶寒发热，头身疼痛，鼻塞流涕，咳嗽痰稀。

舌苔薄白，脉浮紧。

表寒里热证：无汗，发热恶寒，肢体烦疼、鼻塞声重，烦躁口渴咽痛，咳嗽痰黄，溲赤便秘。

苔白或薄黄，脉浮数。

寒湿束表证：无汗，头胀如裹，肢体沉重，骨节烦疼，畏寒微热。

舌苔白腻，脉浮紧或缓。

邪热入营证：高热不退，大汗出后继则无汗，烦躁不眠，口不甚渴，舌绛而干，脉细数。

阴血亏虚证：久病少汗或无汗，皮肤干燥，毛发焦枯，五心烦热，舌淡或红干，脉细。

阳气亏虚证：畏寒，肢体无汗，神疲倦卧，面色白。

舌淡胖嫩，脉沉迟无力。

【鉴别要点】外感内伤，新病久病均可见无汗，病人无汗，发病急，病程短，临床表现为恶寒重，发热轻，为外感表寒实证。

温病后期见无汗必有阴津亏损之候。

内伤久病或体虚患者见无汗，或为阴血亏虚，或为阳气不足，前者兼有血虚或阴虚火旺之候，后者兼有阳虚内寒之象。

（二）有汗【概述】人体不因劳累、紧张，不因天热，不因着衣过暖或服用发散药物等因素汗出，皆属病理性汗出。

凡营卫不密，内热壅盛，阴阳失调均可引起汗出的异常。

病理性出汗的临床表现很多，诊断时要问清楚出汗的时间、汗量的多少，出汗的部位以及病程的长短等，以鉴别证候。

【鉴别诊断】太阳中风证：汗出恶风，周身酸楚，身微发热，舌苔薄白，脉浮缓。

外感风热证：身热汗出，微恶寒，咽痛，舌苔薄黄，脉浮数。

暑伤气阴证：盛夏季节，汗出量多，烦渴引饮，肢倦神疲，舌质淡嫩少苔，脉虚无力。

热炽阳明证：大汗不已，高热面赤，烦渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大有力。

亡阳证：大汗淋漓，汗出如珠，汗液清稀而凉，畏寒倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，面色苍白，呼吸微弱。

舌润，脉微欲绝或浮数而芤。

亡阴证：大汗不止，汗出如油，汗液粘稠而咸，身热，手足温，渴喜冷饮，呼吸气粗，体倦神疲。

唇舌干红，脉虚数或细数无力。

阳气虚自汗:白天易出汗，动则尤甚，称为自汗。

多伴有畏寒肢冷，气短懒言，面色白光白，平时不耐风寒，极易感冒，舌质淡苔薄白，脉虚弱。

阴虚盗汗：入睡时汗出，醒来即止，称为盗汗。

多伴有潮热，颧红，五心烦热，舌红，脉细数。

战汗：多见于外感病的过程中，先恶寒战栗，继而汗出。

汗出偏沮：半侧身体有汗，或上或下，或左或右，可见于中风先兆、中风证、痿证、截瘫等病，头汗：头面多汗，伴有心胸烦闷不适，面赤口渴，舌尖红，苔薄黄，或烦热口渴，胸闷纳呆，身重倦怠，恶心泛呕，小便不利。

舌苔黄腻。

【鉴别要点】出汗症可见于许多疾病之中，病因虽多，亦不外外感虚实两类。

可从出汗的时间、汗量、出汗的部位，以及伴随症状中进行鉴别。

外感表证出汗发病急、病程短，伴有恶寒发热等表证；内伤病出汗比较复杂，大汗出者有实热证和虚寒证之别，前着具有四大证特征，后者则见一派虚寒之象。

自汗和盗汗是指不同时间的出汗，临床上尚须结合四诊资料以判断阳气虚或是阴虚所致。

四、疼痛引起疼痛的原因很多，如感受外邪或内伤情志，或痰饮内停、瘀血阻滞，或食滞虫积，或精气耗损，阴血亏少等。

本文根据临床常见之疼痛，按部位划分，分述如下:（一）头痛【概述】“头为诸阳之会，脑为髓之海”。

无论外感内伤皆可引起头痛。

外感者多挟风，即“高巅之上，惟风可到”“伤于风者，上先受之”之义。

伤于内者，无论由何种原因引起，最后皆导致气血阻滞而逆乱于上，或不足以上荣，而发生头痛。

【鉴别诊断】外感风寒证：头痛连及项背，或有紧束感，遇风寒则痛剧，恶寒发热，骨节痠痛，口不渴。

舌苔薄白，脉浮紧。

外感风热证：头胀而痛，遇热加重，发热恶风，面目赤红，咽喉肿痛，口干渴。

舌尖红苔薄黄，脉浮数。

外感风湿证：头重如裹，昏沉疼痛，阴雨天加剧，胸闷不畅，脘闷纳呆，肢体困重，或有溲少便溏。

舌苔白腻，脉濡或滑。

肝阳上亢证：头痛眩晕，偏于两侧，或连巅顶，烦躁易怒，怒则加重，耳鸣失眠，胸胁灼痛，口干面红。