从11条谈表证无寒热

从11条谈表证无寒热第11条开始：病人身大热、反欲得衣者、热在皮肤、寒在骨髓也、身大寒、反不欲近衣者、寒在皮肤、热在骨髓也、（11）这个条文呢，在《康平本》里边，它是降一个字格排版的条文。

那么根据我们现在所掌握的史料来看呢，这应该是出自张仲景之手的条文，这是张仲景写的条文。

这个条文呢，我们做一个直译：患者体温虽然很高，反而很想多穿衣服，这是热在体表，寒呢却在体内；那么相反的，虽然体表发冷发凉，但是却不愿意多着衣被，这是寒在体表，热在体内的情况。

这个条文呢，大致意思就是这么一个意思。

因为这个条文本身呢，基本上涉及症状不多，而且也非常简单，所以说字面上的意思呢我们就不多做解释了。

那么，这个条文被后世一直称作是什么？就说这个条文啊，论述的是真寒假热和真热假寒，是论述的这个问题。

那么这里啊，这里的皮肤，不管是热在皮肤也好，还是寒在皮肤也好啊。

这个皮肤，我们今天应该把它理解成什么呢？理解成就是体表。

那么这里的骨髓呢？我们应该把它理解成，它实际上指得就是我们经常说的，就是指的“里”，就说人体的内部。

等于我们中医里边的行话说呢，实际说的是“里”这么一个问题。

那么这个条文，仅从这个字面的直接意思来看，它真实的意思就是想说什么问题呢？它就是想说，当这个体表和体内的症状反应不相统一的时候，那么主要的矛盾应该在体内，也就说应该“里”，里证就是一个主要的矛盾。

你看这个条文啊，就是古人啊写东西比较简一些，实际上啊，这个条文，它涉及的问题应该说是相当得深入，也相当得重要。

咱们看啊，它论述的好像就是一个生理现象。

有时候这个人啊，会出现这样的情况：体表呢在发烧，但是你从其他的症状来看呢，能够发现他有里寒的情况，所以说这是一种“假热真寒”。

那么他论述这个的意思是什么呢？实际上真正的用意在于来指导临床实践，这是来自于临床实践的经验，一个经验的总结。

同时，反过来呢，又可以指导临床实践。

那么更深一层次的意思是什么呢？就是说凡是在这种表里不相统一的情况下，那么里证就是治疗的一个重点。

人家这个条文里边只是说了一个真寒假热的问题。

但是我们读古人的东西呢，不能把它孤立起来读。

他写这个东西，为的什么？实际上这也是张仲景在学《汤液经》，用《汤液经》上的方剂，临床经验的一个高度总结。

那么他总结这个为的什么啊？这是反过来，也是要论述医理、病理的，实际也是要用来指导临床实践的。

那么它是怎么指导临床实践的？他的目的就是想说：当表里不一的时候，里就是治疗的主要矛盾。

那么从哪儿可以看出来？这没有说谁是主要矛盾。

这只说说有真正的里寒、有真正的里热。

那么从这本书的，也就是从经方理论的其他的条文和其他的方剂里边，能够清清楚楚地看出来。

你看比如说，像那个四逆汤证。

这个四逆汤证，条文里边明文就有，四逆汤证有时候会出现，这是一个典型的里虚寒的而且陷于阴证的一种疾病。

那么，四逆汤证就有时候会出现体表发热。

我还碰到过一个这样的病人，这个病人呢，他说他前一天呢在外面吃饭，那么吃完饭后呢就觉得肚子不舒服，后来就开始闹肚子，闹肚子以后就觉得肚子痛，这个大便溏稀、次数多。

后来我问了以后，他没有其他的明显的症状，他实际上是一个理中汤证。

但是呢，他发烧，医院里给他诊断就是肠炎、肠胃炎。

这个时候啊，他体温高，给他的药呢，却是大热的药，理中汤，结果在吃了理中汤以后，第一次就开始见效，又吃了两次就好了。

这是一个相对地说，算是跟这个条文正好相吻合。

尽管他体表温度高，他在发烧，但是像他当时的情况，肯定他也不愿意吃凉东西，他也不会有那种就是说不愿意盖被子啊或什么的，老觉得热的那种不愿意穿衣服的那种感觉，肯定不会有的。

那么，就会出现这种情况。

但是出现这种情况之后，我们再看看治疗方剂，确实用的大热的药。

就是说治疗的方剂把什么抛开了？把体表的热给抛开了。

当有表里不相统一的时候，“里”就处在一个矛盾的主要面。

但是像这种情况，它本身就符合人体的生理特征。

实际上大家都知道，如果一个人五脏六腑没有病的话，他有点感冒或什么的，不治，自己都能好，这个都不是大病，其实道理非常简单。

但是在临床当中啊，很容易弄得比较（复杂）。

张仲景之所以特意作为一个单独的条文把它明确出来，就是因为在临床当中很容易治错了。

因为你看到的热，不仅仅是张仲景那个时代存在这样的问题，我们现在普遍的依然存在这个问题。

实际上这就是这个条文的一个延伸。

那么我们可以延伸出什么呢？大家想，这个问题有点儿重了，那么这是我自己的观点，大家可以去争论，也可以讨论，大家也可以批评。

但是呢，这是我自己的观点。

胡老讲课里边就讲到这么一个问题“甘温除大热”，那么这个甘温除大热，这是一个表面现象。

那么它指的是什么呢？就是指的比如说啊，麻黄汤、桂枝汤，这都是甘温的药，总体这两个方剂都属于温药。

但是他们的适用症里边都有发热，后人就总结了这么一个理论。

就是说，这经方里边全都是实践来的啊，这经方里边这方子治的这些东西没有掺假，都是从实践当中来的，而且可以反复实验的，没有人可以推翻。

所以说呢，后世人就给了这么一个解释，就是说尽管用的是甘温的药，中医里边还有这么一套道理，就是甘温除大热。

但是，如果说我们仔细想想的话，不对呀。

甘温除大热，那个大青龙汤，大青龙汤有没有热？大青龙汤症的病人如果说发热的话，那是热，温度高，甚至把病人能烧糊涂了，而且来得急，有的时候，就几十分钟，就半个小时。

半个小时以前就觉得有点发冷，半个小时以后体温就到四十度，我见过这样的病人，很快。

那是甘温除大热吗？大青龙汤里边那么多的石膏，实际上那是他有里热了。

所以说，正确的解释应该是：不是什么甘温除大热，而是真正的麻黄汤证和桂枝汤证应该是没有里热，甚至里略微有一点点偏寒。

那么所以说太阳病常常会表现为恶寒，它至少是没有里热的。

这就跟这一条叙述的，这个人身大热反倒是愿意多穿衣服相吻合了，他本来就是这么一个意思。

那么，我们再进一步地往深里探究的话，我们还会有进一步的发现。

就是说当你表证和里证不相统一的时候，刚才我们说了，里证是主要矛盾。

其实桂枝汤、麻黄汤本身就是一个典型的例子，只是以前的时候没有人这么解释。

它的前提条件，桂枝汤、麻黄汤的前提条件：都不应该有里热。

那么桂枝汤有没有有里热的情况？有。

什么情况？咱比如说啊，桂枝加葛根汤。

桂枝加葛根汤就有某种程度的里热，大家看葛根不仅仅可以解表，也不仅仅可以治“项背强几几”，还可以治什么？还可以治下利。

它所治的下利，就是热利。

葛根芩连汤不就是治这种病吗？实际上这就是说人体在这种情况下已经有了里热的倾向了。

你才有应用葛根汤的机会。

而且一旦有了里热，你再用麻黄汤和桂枝汤，就不行了。

那么，像比如说大青龙汤就是。

你一旦有了里热，麻黄汤就不能用了，那么就得用大青龙汤，表实证的。

所以说这也就是说，如果说今天我们要讲桂枝汤，那么，我们理解桂枝汤的基础就是：没有里热。

当然也不能有明显的里寒。

如果说有的话，那也要用别的方剂来治疗。

所以说，要用好太阳病的这两个基础方剂，一定要明了这一点。

特别像我们刚入门的这些人啊，一说到麻黄汤就是没有汗的，一说到桂枝汤就是有汗出的。

但是一旦有其他的因素存在，这个东西就不重要了。

任何一个其他类型的疾病，往往都要超出表证本身。

所以说我在这个基础上，近几年我自己通过感悟啊，我提出这么一个观点：就是说表证无寒热。

怎么说表证无寒热呢？不是说表证本身没有体表温度高低的这么一个变化，不是这个意思。

而是体表本身温度高低的变化对治疗的影响，没有实质性的影响。

咱就以桂枝汤、麻黄汤看，就能看得很清楚。

尽管都有体表热，但是，用的却是温剂。

为什么？因为，它没有里热，它至少没有里热，甚至有一点点里寒，所以说就应该用温剂。

而且，就包括体表大寒的。

曾经有这样的医案，就是白虎汤证。

人身上都凉了，都快到休克了，这个时候医者到跟前看了看眼、看了看舌苔，确定他是真正的里热，后来给他吃白虎汤，慢慢人就过来了。

那么这说明什么？这就说明虽然他表寒，但是一旦有了里热，还是按照里去治。

所以说，表的寒热对治疗影响不大。

就说是桂枝汤证吧。

桂枝汤证有发热，但是你还得让他吃温药。

那么让他吃温药的基础是什么？首先说，没有里热在。

没有里热在，那个才是主要的。

所以这一点是非常重要的。

理解这一点呢，对我们用好这个解表剂啊，很重要。

那么我们怎么去理解？所以说，其实现在啊，像甘温除大热，特别是像一些温病学派的一些观点，好多像清凉解表药。

这个清凉解表药，如果说有里热的话，大家去看一看胡老曾经有一个用这个清凉解表药治疗感冒的一个案例。

那大概是他这一生当中为数不多的用时方来治病的，而且都是一些小病。

那个人就有明显的里热，舌苔有点黄嘛。

实际上就是明显，还是说关键还是里的问题，关键的问题不是表的问题。

所以说像甘温除大热，或者说是那种清凉解表这种说法，都是不太…都不太恰当的，值得推敲，还值得推敲。

这是一个，就是这一个条文里边啊，我们应该感悟到的这么一个方面。

那么，如果说我们随着像现在呢，跟大家等于说是作一个，因为我们借这个条文呢，跟大家就说，大家在以后的学习过程当中你去看一看，关于寒热…所有的跟寒热有关的这些方剂，偏寒的或有里寒、或有半表半里的寒；偏热的或者说是，我是说是方剂的治疗啊，也就说治疗对象，就说人体。

人体偏寒的，要么有里寒，要么有半表半里的寒；那么，人体偏热的呢，要么有里热，要么有半表半里的热。

但是唯独没有说表怎么着了，专门针对着表。

咱们从桂枝汤，一开始接触这一个方就已经发现了有这样的问题了。

实际上就是说，还是说表证，表证的寒热对治疗的影响非常小。

可能在这一方面啊，方剂里边有一点点值得注意的就是那个竹叶汤。

那个竹叶汤是真正的是那是有点虚得厉害，人虚得厉害。

那个呢，值得我们再仔细地推敲推敲。

其他的呢，基本上都符合这个规律。

就是凡是这个方剂所对的寒热都跟半表半里和里有关系，都是以这个为基础的。

表证的寒热。

什么是表证的寒热？咱们先来看看，中医的寒热是什么？我们要讨论表证的寒热，其它的里证也有寒热，半表半里证应该也有寒热。

咱们看看这个寒热是什么？这个寒热在中医理论中指的是什么？它是一个病理的概念，指的是人体体内温度变化所反映出来的，这个话怎么说？实际上就是某些症状反应反映的是人体内部温度变化。

说具体的吧，比如说热象，这个热，热指的是什么我们从四诊资料看，实际上是反映体内温度偏高的那些症状的一个总称。

你比如说：舌苔发黄、脉又浮又数、脉洪大，包括像流黄涕、面色潮红等等的，就说热象有很多症状。

但是这些症状，我们为什么把它叫做热证呢？实质上所谓这些热象的这些症状，都是在人体机能偏于亢奋，致使体内的整体循环加快。

人体循环加快，就跟这汽车怠速调得特别高一样，这个车在那儿不动，但是机器的转速特高，两三千转，呼呼地在那儿转。

它这样，就不单单车磨损大，而且产生的热量也大。

人体也是这样，你想，脉跳得快，脉跳得快了以后血液循环就快，血液循环快消耗得就多，然后它产生的热也多。