小儿暴发性心肌炎1例
急性暴发性心肌炎一例
【 中图分类号】Ｒ５２２ ．１ 【 ４ 文献标识码 】Ｄ 【 文章编号】１０ — ５２ （００ ２～ ６４ ０ ０７ ９７ ２ １）０ ０７ — ２
１ 病 例 简 介
心肌 酶 ：谷 氨 酸 氨 基 转 氨 酶 （ Ｓ ） １ ５ 符 合 以 卜 Ａ Ｔ ６ 特点 ，应 诊 断 为 急性 暴 发 性心 肌
低钝 ，各 瓣膜 区 未 闻及 病理 性 杂音 。腹 部 再 次 恶 化 ， 憋 喘 症 状 明 显 加 重 ，端 坐 呼 是心脏症状 ，或被其他症状所掩盖 ，极易 平软 ，左 上腹 轻 度 压 痛 ，无反 跳 痛 。 实验 吸 ，明 显冷 汗 ，血 压 １ ５ ６ ｍ Ｈ 。 心 误诊 。本病 例 即以腹 痛 、恶 ：红 细胞 计 数 ５ １ ０ ／ 电监 护 示 ：窦 性 心 律 ，频 发 室 性 期 前 收 现 ，临 床 症 状 典 型 ， 导敛 末 能 早 期 诊 ． ×１
患 者 ， 男 ，２ 岁 ， 学 生 ，２ ０ ２ ０ ８—１ Ｕ Ｌ ０ ／ ，乳 酸 脱 氢 酶 （ Ｄ Ｌ Ｈ）６ ２ Ｕ Ｌ １ ／ ，磷 炎 ，但延 误 Ｊ ‘期诊 断 ，值 得警 惕。 ，『 ｌ Ｉ
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１ ２早 因 “ 阵发 性 腹 部 疼 痛 伴 恶 心 １ｄ 酸 肌 酸 激酶 （ Ｋ）９ ６Ｕ Ｌ ” Ｃ ８ ／ ，磷 酸 肌 酸 激 此 ，临床 卜 于有 流感样 症状 的年轻 患 对
就诊 于我 院门诊 。患者发病前 有受寒 史， 酶 同工 酶 （ Ｋ—ＭＢ）１ ８Ｕ Ｌ Ｃ １ ／ 。血 糖 ５ ６ 者 ，如果一儿…现心悸 、胸闷 、胸痛等心 ．
上 腹 较 明 显 ，持 续 数 分 钟 至 １ｈ不 等 ，有 无 不洁 饮 食 史 。腹 痛 为 阵发 性 隐痛 ， 以左 ｍ ｏ Ｌ 电解 质 ：Ｋ ４ ２ ｍ ｏ Ｌ ａ 血符病症状 ，一定要想到急性病毒性心肌 ｍｌ 。 ／ ． ｍ ｌ ，Ｎ ／ １ ９ ｍｍｏｆＬ， Ｃａ ３ ｌ “ ２ ３ Ｆ ／ ， Ｃ１ １ 炎的口能 ，及时进行心肌酶和心 电图的检 ６ ｍｌｌ Ｌ ｏｌ ０１ ｒ
腺病毒感染引发爆发性心肌炎临床病例1例分析
腺病毒感染引发爆发性心肌炎临床病例1例分析摘要本文主要是通过分析1例腺病毒感染引发爆发性心肌炎患者的临床资料进一步研讨腺病毒感染引发爆发性心肌炎的发病机制、临床表现以及临床工作需警惕的方面，以期在临床工作中尽早识别，早期积极救治，减少死亡率，提高抢救成功率。
关键词爆发性心肌炎；腺病毒；分析1 临床资料患儿，8个月，女，以“腹泻15 d，呕吐4 d”为代主诉来院就诊，患儿发病15 d来大便2～3次/d，稀糊状，带奶瓣，色黄，间断给予口服“妈咪爱、蒙脱石散”治疗，腹泻时轻时重，来诊前4 d出现呕吐胃内容物，1次/d，量不多，偶咳嗽痰少，食欲稍差，未用药，来诊。
查体：体温37.8℃，神志清，精神稍差，全身皮肤无皮疹，咽红，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，手足暖。
血常规、C反应蛋白（CRP）提示：白细胞（WBC）11.2×109/L，中性粒细胞比例（N）34.6%，淋巴细胞比例（L）68.9%，CRP＜12 mg/L，诊断呼吸道感染、腹泻（非）；给予头孢他啶针抗感染、利巴韦林抗病毒以及补液对症支持治疗，输液期间患儿体温上升至38.8℃，给予对乙酰氨酚滴剂对症退热处理，输液结束后患儿测体温36.9℃，精神较前好转回家，12 h后患儿出现烦躁、哭闹，再次就诊，查体：烦躁，面色、口周发绀、呼吸促，三凹征阳性，颈软，双肺呼吸音粗，心率180次/min，心音低钝，腹胀，肝肋下约3.5 cm，质中，脾肋下约2.5 cm，质中，肠鸣音弱。
给予收住内科监护室，心电监护、机械通气、氧气吸入，检测腺病毒阳性，并给予头孢他啶抗感染、利巴韦林抗病毒、地塞米松针0.4 mg/（kg·d）冲击治疗、免疫球蛋白2 g/kg单剂24 h缓慢静脉注射以及改善内环境、营养心肌、化痰等对症支持治疗，患儿早期曾出现心率下降，给予心肺复苏、肾上腺素应用等抢救措施，后患儿心率恢复160～170次/min左右，经上述抢救，约10 d左右患儿去除呼吸机，15 d左右出院，定期复诊。
1例爆发性心肌炎临床护理
1例爆发性心肌炎临床护理【摘要】爆发性心肌炎起病急骤、病程凶险,患者可于数日内出现急性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常甚至猝死,预后极差。
当药物治疗无效时,通常需给予积极的机械循环辅助,体外膜肺氧和(ECMO)、主动脉内球襄反搏(IABP)为主要的辅助方法。
横纹肌溶解综合征是指由于横纹肌损伤引起细胞的溶解,释放大量肌红蛋白、肌酸磷酸肌酶、乳酸脱氢酶进入外周血液造成的临床综合征,爆发性心肌炎合并恶性心率失常时,患者病情已处于严重阶段,如再合并横纹肌溶解,则病情更为复杂,临床护理难度大。
【关键词】爆发性心肌炎；横纹肌溶解；护理干预1临床资料患者男，23岁,因“发热、心悸、全身乏力”收治入院。
入科后,患者急性生理与慢性健康评分(APACHEII)25分,查体:体温38.2C,脉搏133次/min,呼吸33次/min,收缩压88 mmHg,舒张压63 mmHg,血氧饱和度(SpO2)为90%，神志模糊，全身湿冷,口唇发绀,二氧化碳分压49.2 mmHg，pH值7.334,氧分压67.6 mmHg,乳酸6.5 mmol/L,血清肌钙蛋白I 测定(金标法)5.29 ng/mL，B型脑钠钛前体13105 pg/ml,肌酸激酶1142 U/L,肌酸激酶同工酶150 U/L,心脏超声提示左室收缩功能降低,射血分数(EF) 47%。
患者病情进展迅速,频发室性心率。
诊断:爆发性心肌炎,心源性休克,急性呼吸窘迫综合征。
给予抗感染、改善循环、营养心肌、能量代谢等对症支持治疗。
2护理2.1生命体征监护严密监控患者心电监护 , 全面评估患者的心律变化 , 尽早发现患者的心率改变 , 如心电提示患者发生心率突然改变、频发早搏、血压下降、波形异常等 ,应立即汇报医生 , 并配合实施救治。
如果患者存在呼吸困难、心悸气短等不适症状要指导患者绝对卧床休息 , 避免过度活动加重症状。
2.2心肌炎临床基础护理对照组病患采取常规护理方式，在日常巡视中观察患者的其他生命体征，出现异常及时与主治医师进行沟通;观察组采用在常规护理的基础上实施整体护理干预，主要包括: a、加强健康教育指导，在患者治疗的全过程中为患者提供全程健康教育指导，使患者对病毒性心肌炎有全面、正确的认识，避免患者由于误解产生过度恐惧和焦虑，在tl常巡视中与患者沟通临床表现以及病情发展阶段，增强患者配合治疗的依从性，提升治疗效果; b、加强心理护理，护理人员要耐心、热情地与患者保持沟通，向患者讲解医院治愈的病例，鼓励患者积极配合治疗，消除在治疗过程中患者存在的焦虑、抑郁的情绪;c、严密监测各项指标，护理人员要观察患者体温、血压、呼吸、脉搏等各项生命体征的变化情况，存在异常及时与主治医师沟通，采取相应的手段控制病情; C、为患者制定合理的饮食计划，倡导低盐、高蛋白、高维生素的饮食方案，少食多餐，禁烟禁洒，鼓励患者多使用易于消化的水果和蔬菜; d.出院指导，在患者出院时，再次向患者明确病毒性心肌炎的临床表现，在患者出现胸闷、心肌等临床症状时及时复诊，控制病情进展。
《1 例小儿急性暴发性心肌炎的护理》
《1 例小儿急性暴发性心肌炎的护理》一、疾病概述小儿急性暴发性心肌炎是一种严重的儿科心血管疾病，起病急骤，病情进展迅速，可在短时间内出现严重的心力衰竭、心源性休克甚至猝死。
多由病毒感染引起，对小儿的生命健康造成极大威胁。
二、病因及发病机制（一）病因1. 病毒感染：柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等多种病毒均可引起小儿急性暴发性心肌炎。
病毒直接侵犯心肌细胞，导致心肌细胞损伤和坏死。
2. 自身免疫反应：病毒感染后，机体产生免疫反应，免疫复合物沉积在心肌组织中，引起心肌炎症反应。
（二）发病机制病毒感染心肌细胞后，一方面直接破坏心肌细胞结构，导致心肌细胞功能障碍；另一方面，激活免疫系统，引发自身免疫反应，进一步加重心肌损伤。
炎症反应可导致心肌细胞水肿、坏死，影响心脏的收缩和舒张功能，从而引起心力衰竭、心源性休克等严重并发症。
三、临床表现（一）前驱症状发病前 1 - 3 周常有上呼吸道感染或肠道感染病史，表现为发热、咳嗽、咽痛、腹泻等。
（二）心脏症状1. 心悸：患儿自觉心跳加快、心慌。
2. 胸痛：可表现为心前区疼痛或胸骨后疼痛。
3. 呼吸困难：呼吸急促、费力，严重时可出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。
4. 乏力、头晕：由于心肌受损，心脏泵血功能下降，导致全身供血不足，患儿出现乏力、头晕等症状。
（三）其他症状1. 面色苍白：由于血液循环不良，患儿面色苍白。
2. 四肢湿冷：心源性休克时，患儿四肢末梢循环不良，表现为四肢湿冷。
3. 烦躁不安：病情严重时，患儿可出现烦躁不安、哭闹不止。
四、治疗要点（一）一般治疗1. 绝对卧床休息：减少心脏负担，有利于心肌修复。
2. 吸氧：改善心肌缺氧状态。
3. 营养心肌：给予大剂量维生素 C、辅酶 Q10 等药物，促进心肌细胞代谢和修复。
（二）对症治疗1. 心力衰竭：给予强心、利尿、扩血管等药物，改善心脏功能。
2. 心源性休克：补充血容量，应用血管活性药物，维持血压稳定。
3. 心律失常：根据心律失常的类型，给予相应的抗心律失常药物治疗。
1例暴发性心肌炎青少年频发电风暴行体外膜肺氧合治疗的护理
1例暴发性心肌炎青少年频发电风暴行体外膜肺氧合治疗的护理路星星,龙连铁摘要 总结1例暴发性心肌炎青少年频发电风暴行体外膜肺氧合(E C MO )治疗的抢救护理过程㊂护理要点:电风暴风险预见与急救护理;E C MO 治疗与护理;阶梯式心脏康复运动方案实施;家庭式参与改善病人负性情绪㊂通过积极治疗和护理措施的精准实施,44d 后病人康复出院,持续随访6个月,目前状况良好㊂关键词 暴发性心肌炎;电风暴;体外膜肺氧合;护理K e y w o r d s f u l m i n a n tm y o c a r d i t i s ;e l e c t r i c a l s t o r m ;e x t r a c o r p o r e a lm e m b r a n e o x y g e n a t i o n ;c a s en u r s i n g d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2024.08.046 暴发性心肌炎起病急,进展迅猛,会导致心力衰竭㊁严重血流动力学障碍及心源性休克等,如不及时救治,病死率可达75%[1-2]㊂电风暴(e l e c t r i c a ls t o r m ,E S )是指24h 内发生室性心律失常ȡ2次,或在前1次室性心律失常结束后5m i n 内发生ȡ1次的室性心动过速,伴有严重血流动力学障碍,是一种极其凶险的急危重症,不仅危及生命且预后不良,需紧急行电复律或除颤[3-4]㊂体外膜肺氧合(e x t r a c o r p o r e a lm e m b r a n e o x y ge n a t i o n ,E C MO )是一种生命支持技术,是将血液从体内引流到体外,通过氧合器的气体交换,再用离心泵将血液送回体内,在短时间内代替或支持心肺功能,以争取心或(和)肺功能的恢复[5]㊂近年来逐渐成为临床上药物治疗效果不佳的暴发性心肌炎最有效的救治手段,尤其是针对难治性心源性休克㊁心搏骤停等病例时,一般建议尽早使用[6],因此实施E C MO 的时机和精准的护理对病人的康复十分重要㊂我科于2022年1月收治1例暴发性心肌炎频发电风暴的青少年,入科时病人病情危急,处于持续恶性心律失常㊁进行性缺氧状态,经过积极干预与精准护理,病人住院44d 后顺利康复出院,现报道如下㊂1 病例介绍病人,女,17岁,2022年1月21日因胸痛1d 收治于心内科重症监护室(C C U )㊂病人1周前有鼻塞㊁流涕等上呼吸道感染症状,1d 前出现心前区隐痛,数字疼痛评分法评分为3分,范围约掌心大小,每次持续数分钟至几小时不等,稍感心悸,遂至我院就诊,查心电图示窦性心律㊁交界性逸搏㊁室性期前收缩;心肌梗死3项检查结果:肌酸激酶M B 亚型(C K M B )56.21n g/m L ,作者简介 路星星,主管护师,硕士,单位:212002,镇江市第一人民医院(江苏大学附属人民医院);龙连铁单位:212000,镇江市妇幼保健院(镇江市第四人民医院㊁镇江市儿童医院㊁江苏大学附属四院)㊂引用信息 路星星,龙连铁.1例暴发性心肌炎青少年频发电风暴行体外膜肺氧合治疗的护理[J ].全科护理,2024,22(8):1579-1581.肌红蛋白(MY O )82.8n g/m L ,肌钙蛋白I (T n I )11.67n g /m L ㊂N 端-B 型钠尿肽前体(N T -p r o B N P )1664p g /m L ㊂心脏彩超未见明显异常㊂入院查体:体温(T )37.2ħ,心率(P )83/m i n ,呼吸(R )18/m i n ,血压(B P )93/53mmH g ㊂入院后给予心电监护㊁吸氧㊁营养心肌㊁免疫球蛋白冲击治疗减轻心肌细胞损伤㊂2022年1月22日08:29病人频发期前收缩,有短阵室性心动过速,立即予以激素冲击治疗㊂08:51病人心电监护示持续性室性心动过速,出现呼之不应,意识丧失并伴有反复电风暴,立即予以床边急救复苏除颤,抗恶性心律失常治疗㊂抢救后,病人意识转清,但仍伴有反复电风暴,并伴有血压进行性下降,诊断为暴发性心肌炎伴心源性休克,经会诊后转入我科㊂入科查体:T37.0ħ,P 128/m i n ,R28/m i n ,B P 134/86mmH g (去甲肾上腺素维持下)㊂入科后病人烦躁不配合治疗,予以专人护理㊁气管插管机械通气㊁镇静镇痛降低氧耗㊁抗击恶性心律失常㊁营养心肌降低心肌损害㊁抗病毒治疗㊂救治过程中病人仍出现反复电风暴,经复苏后间断清醒,血压73/46mmH g,需去甲肾上腺素维持,血氧饱和度为60%~95%,血气分析示乳酸8.5mm o l /L ,遂立即行床边E C MO 进行循环支持㊂2h 后E C MO 上机运行成功,病人血压升至105/57mmH g,血氧饱和度升至99%㊂当日23:00病人再发心室颤动,血压㊁氧饱和度均测不出,立即进行床边除颤复苏,考虑暴发性心肌炎所致炎症风暴,遂行床边连续性肾脏替代治疗(C R R T )清除炎症介质㊂入院4d 后,病人血压㊁心率等生命体征逐渐稳定,心律失常得到明显控制,心功能逐步改善,予以下调E C MO 支持参数,入院5~6d 逐步撤除E C MO ㊁呼吸机及C R R T 治疗㊂入院13d ,协助病人下床活动,无并发症及不适主诉㊂入院18d,病人病情稳定,心肌标志物㊁炎性指标及左心室射血分数等结果明显改善,基本状况良好,生命体征稳定,转入普通病房㊂入院44d,病人康复出院㊂2 护理㊃9751㊃全科护理2024年4月第22卷第8期2.1电风暴风险预见与急救缺氧㊁缺血㊁电解质紊乱及心脏代偿失调等因素不仅容易诱发电风暴,还能使其持续时间延长[7]㊂研究表明,电风暴的管理核心在于早期识别和纠正室性心律失常,去除诱发因素[8]㊂连续动态风险评估及发生后的急救是早期识别及处理的关键[9]㊂对病人实施专人护理,床边备好除颤仪㊁抢救车等急救设备,一旦病人发生电风暴征象,立即实施电复律[10]㊂采取连续动态观察心电波形,当出现频发室性期前收缩㊁短阵室性心动过速㊁Q T间期延长等表现时,预示病人恶性心律失常发生风险极高㊂监测病人血清电解质指标,设立血清钾阈值为上限5.5 mm o l/L,下限3.5mm o l/L;血清钠上限145mm o l/ L,下限136mm o l/L;血清镁上限1.25mm o l/L,下限0.75mm o l/L㊂当指标超过以上阈值时,预示电解质严重紊乱,极易诱发心搏骤停㊂采用胺碘酮和β受体阻滞剂(艾司洛尔)联合给药,通过微量注射泵精准给药,根据心律失常发生频次及时汇报医生调整给药剂量㊂本例病人在救治过程前期出现短阵室性心动过速9次,每次持续3~5s,第一时间采取医护人员配合处理,均复苏成功,经分析发生原因可能为炎症风暴所致组织缺氧加重,快速启动C R R T清除炎症介质,经积极处理和干预后,病人心律逐步稳定,未再发生恶性心律失常㊂2.2 E C MO治疗与护理2.2.1导管选择与维护细致严谨地做好体外循环管路管理是E C MO顺利运行的关键之一[11]㊂在行E C MO治疗前,充分评估病人机体状况,尤其是血管通路与动静脉导管的适配度是非常重要的㊂通过查阅相关文献得知,不同年龄段病人需要根据体重选择适宜的动脉导管,但临床实际常有偏差㊂本例病人为青少年女性,尽管身高体重接近成年人,但经床边超声评估后发现病人动脉发育明显较细,且休克状态使得动脉充盈程度骤减,常规尺寸动脉导管不能匹配,立即重新选择较小尺寸动脉导管并在超声下反复评估确认后放置导管,机器运行后离心泵转速2782r/m i n,血流量2.5L/m i n,达到目标流速,能够满足病人机体需求[12]㊂E C MO运行后,管道维护至关重要㊂动静脉导管执行三重平行固定法,缝线㊁贴膜联合弹力绷带妥善固定[13]㊂充分镇静镇痛,维持镇静评分-1~0分,预防非计划性拔管㊂E C MO机器连接双重不间断电源(U P S),避免电力故障影响膜肺运行㊂本例病人在治疗过程中未发生非计划性拔管,管路运行良好,未出现膜肺故障,且肢体远端血液循环良好㊂2.2.2目标导向抗凝护理实施E C MO支持治疗期间,机体发生血栓的风险急剧升高,发生率可达20%[14-15]㊂因此,需要全身肝素化抗凝治疗,但抗凝药物剂量明显超过常规,出血风险将极大增加,平衡抗凝和出血的要点之一是做好预防[16]㊂E C MO运行后,医护团队根据病人心脏搏动情况㊁凝血指标及管路状态,且病人在治疗期间需要联合使用C R R T,个性化制订目标导向抗凝方案,每隔2h 监测活化凝血时间(A C T),目标值维持在180~200s,每隔6h监测活化部分凝血活酶时间(A P T T),目标值维持在70~80s,结合国际标准化比值(I N R)水平灵活调整抗凝剂量[17]㊂动态观察机体有无出血征象,尤其是各导管穿刺处㊁口腔黏膜等有无出血㊂监测末梢循环灌注情况,依据C a p r i n i血栓风险程度给予针对性预防措施,每小时对中心静脉及E C MO导管进行冲管护理,如发现导管通畅性减低,立即排查并处理㊂将双侧足背动脉搏动㊁双下肢腿围㊁肢端皮肤温度纳入床边交接班内容,每班交接并重点记录㊂为病人肢端保暖,协助病人床上被动运动如踝泵运动,使用下肢静脉泵定时进行肢体充放气治疗,预防血栓形成㊂E C MO 运行第5天,病人左足背动脉搏动稍减弱,皮肤温度正常,下肢血管超声提示左下肢动脉血流速减慢,予调整抗凝剂量,A C T基本维持在190~200s㊂治疗期间至病人出院,复查血管超声显示左下肢未显示血栓形成,也未出现机体出血征象㊂2.2.3感染预防E C MO治疗阶段,感染预防成为贯穿始终的重要环节[18]㊂做好人工气道管理,按需吸痰,每隔2h翻身叩背1次,使用氯己定溶液定时进行口腔护理,使用氯己定湿巾每日2次对病人体表进行擦拭,尤其是头颈部㊁腋下及双侧腹股沟区㊂对各导管穿刺处使用氯己定消毒液进行严格无菌消毒,及时更换潮湿㊁污染的敷料㊂严格根据医嘱应用抗生素,并监测体温变化㊂每日3次对病房内物体表面㊁空气进行消毒,控制病房内人员流动,防止交叉感染㊂每日医护协作评估拔管时机,尽早拔管,避免导管相关感染发生㊂本例病人入院第5天,体温及感染指标达到最高峰,经及时调整抗生素积极控制感染,2d后病人体温逐渐降至正常,3d 后病人血常规白细胞计数维持在(7.0~8.7)ˑ109/L,E C MO治疗期间病人未发生导管相关感染㊂2.3实施阶梯式心脏康复运动研究显示,有效的早期康复运动可明显改善暴发性心肌炎行E C MO支持治疗病人的心功能与运动耐力,促进病人尽早康复[19]㊂针对病人临床实际由医护团队与康复师结合美国心脏病协会推荐的心脏康复七步法共同制订个性化康复方案[20]㊂活动前评估病人肌力㊁肌张力,记录生命体征等基本情况,控制基础心率不超过120/m i n㊂E C MO治疗卧床阶段:以床上被动运动及低强度抗阻运动为主,活动范围包括双上肢关节运动㊁双下肢关节运动㊂病人清醒后协助其进行主动训练,包括手部抓握训练㊁上抬手臂训练及双下肢抬腿训练㊂E C MO撤机阶段:遵循床上被动-主动方式进行,逐步过渡至床上坐起,床上脚踏车训练㊂下床活㊃0851㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G A p r i l2024V o l.22N o.8动阶段:以床边站立㊁床边脚踏车训练及床边步行为主㊂采取逐步进阶㊁循序渐进的方式鼓励病人主动进行康复训练㊂本例病人入院后11d能够在医护人员协助下床边站立及行走,出院时生活能够自理,独立步行距离达到50m㊂2.4家庭式参与改善负性情绪有研究证实,E C MO治疗后的病人更容易出现创伤后应激障碍,其面临更多心理健康问题[21-23]㊂本例病人属于青少年女性特殊年龄阶段人群,发生创伤后应激障碍的发生风险明显增高[24],需要医护团队给予积极引导,充分给予家庭支持,促进创伤后成长的正向作用㊂病人入院后第8天开始出现烦躁㊁幻视㊁情绪低落,不配合治疗,考虑可能为创伤应激综合征㊂护理人员立即汇报医生,与医生共同制定改善方案,安置于单间病房,保持环境安静,给予浅镇静改善睡眠,鼓励家属床边陪伴,医护人员每日在床边采取鼓励式语言积极引导,及时告知病人治疗动向及取得的治疗效果㊂经过医护团队的积极干预与悉心引导,充分鼓励家庭成员参与病人的治疗及康复,病人出院时情绪明显改善,心情开朗,每日能与医护人员主动沟通,乐观看待疾病,主动配合治疗及护理㊂3小结急性心肌炎发病急骤,进展迅速,一旦发展为暴发性心肌炎,死亡风险急剧增高,由此引发的心肌损害造成的电风暴给病人带来了极大的恐惧及创伤㊂本例病人在病程中反复发生电风暴,清醒后濒死感强烈,经过医护团队动态监测㊁快速决策,第一时间给予除颤㊁床边连续复苏及E C MO支持治疗,病人病情得到控制,通过全面细致的评估及精心护理,病人住院过程中未出现重要脏器功能性损伤及感染情况㊂E C MO顺利运行离不开护理人员的敏锐监测及预见性措施的实施,依赖于医护团队的有效协作㊂在此类病人的疾病治疗过程中,护理人员应将电风暴的急救㊁E C MO成功运行㊁感染预防㊁早期康复及创伤应激综合征的干预作为重点内容,能够明显提高该类病人的护理质量和促进疾病转归㊂参考文献:[1] P A T E LA D,L OW E SB,C HAM S I-P A S HA M A,e t a l.S i r o l i m u sf o r r e c u r r e n tg i a n tc e l lm y o c a r d i t i sa f t e rh e a r t t r a n s p l a n t a ti o n:au n i q u e t h e r a p e u t i c s t r a t e g y[J].A m e r i c a n J o u r n a l o f T h e r a p e u t i c s, 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误诊暴发性心肌炎1例
误诊暴发性心肌炎1例刘玉红【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2019(013)008【总页数】2页(P144-145)【作者】刘玉红【作者单位】253500 德州市陵城区人民医院儿科【正文语种】中文1 病例资料患儿, 男, 年龄20 个月, 因出汗多5 d, 精神差, 哭闹不安3 d 入院, 混合喂养, 无呕吐、呛奶, 无明显腹泻, 大便1 次/d, 为黄色稀便, 无脓血便, 精神状态及饮食差, 小便量较前略减少, 无发热、抽搐, 无咳嗽、气喘及憋气, 入院前进行血常规、胸腹部X 线及心脏彩超检查, 均无异常。
来本院就诊, 住院治疗。
入院查体：体温(T)36.0℃, 脉搏(P)110 次/min, 呼吸频率(R)22 次/min, 体重(Wt)13.5 kg, 血压正常, 神志清, 精神状态略差, 伴哭闹, 皮肤散在红色斑丘疹, 双足略肿胀, 按之无凹陷(当时考虑与皮疹有关), 口唇无紫绀, 双肺呼吸音清晰,无啰音, 心率110 次/min, 节律规整, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 心音有力, 腹略胀, 肝脾未触及肿大, 肠鸣音正常。
B 超：腹腔多发淋巴结肿大。
心肌酶：谷草转氨酶63 U/L,肌酸激酶187 U/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)44 U/L, α-羟丁酸脱氢酶326 U/L, 乳酸脱氢酶277 U/L。
双肾、膀胱无异常。
电解质系列正常。
入院诊断：心肌损害, 肠系膜淋巴结炎。
入院治疗：给予美洛西林钠抗感染, 环磷腺苷葡胺营养心肌,甲氰咪胍、甲氧氯普胺(胃复安)调节肠道症状。
治疗后,患儿哭闹减轻, 进食不佳, 夜间入眠差, 家长述患儿皮肤瘙痒, 且哭闹, 与住院环境不适应有关。
请皮肤科会诊, 诊断为痱子及皮肤过敏, 带药, 出院回家, 共住院6 d。
当天傍晚时分, 患儿在家突然出现呼吸困难, 紫绀, 颜面浮肿明显, 哭闹, 烦躁不安, 无发热、出大汗, 急拨“120”送到市人民医院［1-6］。
1例急性暴发性心肌炎病人的抢救与护理
其 他 参 数 不 变 。随 着 患 儿 窦 房 结 功 能 的恢 复 ， 每 天 调 整 起 搏 器
的参 数 ， 至 第 ５天 （ 即拔 出起 搏器 前 １ ｄ ） ， 将 起搏 频率 调 至 ３ ０ ／ ｍ ｉ ｎ ，
电流 ２ ． ５ ｍＡ， 电压 １ ． ８ ｍＶ， 感 知灵敏 度 ０ ． ７ ｍＶ， 且 处 于 备 用
衣服及床单平整清 洁， 防止皮肤受压 。
惠儿， 女， ６岁 ， ２ ０ １ １ 年 １ Ｏ月 ７ 日下 午 因 反 复 抽 搐 、 Ⅲ 度 房 室传导阻滞（ ＡＶＢ ） 在 河 北 省 某 县 级 医院 安 装 临 时起 搏 器 。１ ０ 月 ８日 ０ ０ ： ０ ０以发 热 、 反 复抽 搐 为 主 症 来我 院就 诊 。 心 电 图显 示 ，
１ 病 例 介 绍
２ ． １ ． ２ 术 后 护 理
２ ． １ ． ２ ． １ 体位 护理
患儿术后安返病房 ， 左 侧 腹 股 沟 为新 安 装
起搏器 ， 右侧腹股沟为原起搏器 ， 处 于备 用 状 态 。 为 防止 起 搏 导
线 移 位 及 起 搏 电极 脱 落 ， 患儿取平卧位 ， 双下肢制动、 约束 ， 保 持
射， 生理盐水 ５ ０ ０ ｍＬ ＋ 异 丙 肾上 腺 素 １ ｍｇ静 脉 输 注使 心 率 维 持在 ６ ０ ／ ｍｉ ｎ以上 ， 同 时调 整起 搏 器 导 管 位 置 ， １ ０ ｍｉ ｎ后 患 儿 心
导 线 的位 置 用 记 号 笔 在 患 儿 皮 肤 上 做 相 应 的 标 志 ， 以 防 起 搏 线 路移位不被发 现。患儿临 时起 搏器 治疗 ６ ｄ ， 伤 口 敷 料 干 燥 清
洁， 无感染 ， 起 搏 导 线 未 明显 移 位 。 ２ ． １ ． ２ ． ３ 起搏参数观察 患 儿人 院 ８ ｈ后 重 置 起 搏 器 ， 无 自主 心 率 下 起 搏 参 数 调 至起 搏 心 率 １ ０ ０ ／ ｍｉ ｎ ， 电流 ２ ． ５ Ｉ Ｔ Ｉ Ａ， 电压 ｌ ＿ ８
1例ECMO联合CRRT治疗儿童暴发性心肌炎1例的护理体会
1例 ECMO联合 CRRT治疗儿童暴发性心肌炎 1例的护理体会610041【摘要】总结1例ECMO联合CRRT治疗儿童暴发性心肌炎患儿的护理经验。
护理要点：ECMO和CRRT循环支持及管道护理；出入量管理；并发症的预防；防压力性损伤及坠床管理。
经过36天的精心治疗与护理，患儿病情平稳出院。
【关键词】ECMO；儿童；护理；暴发性心肌炎的特征是突发性和严重性弥漫性心脏炎症，起病急，病情凶险，常由于广泛性心肌急性损伤、缺血、坏死导致严重心律失常、心力衰竭、心源性休克和阿斯综合征[2] ，通常会因心源性休克或多器官系统衰竭而导致死亡[1]，病死率几乎100 %[2]。
ECMO是有效的循环辅助方法同时具有呼吸支持功能，能够快速改善失代偿期心功能不全的患者低氧血症和循环状态[3]。
我科2022年2月收治1例ECMO联合CRRT治疗儿童暴发性心肌炎的患儿，现将护理体会汇报如下：病例介绍；患儿因“哭闹后意识障碍，伴全身湿冷、面色苍白半天”入院。
入院诊断：1．暴发性心肌炎；2．心源性休克；3．阿斯综合征。
入院后予气管插管呼吸机辅助通气，行ECMO心肺支持，左西孟旦＋肾上腺素改善循环，甲泼尼龙抗炎，多次输注红细胞、血小板、白蛋白、丙种球蛋白支持，纠正内环境紊乱，奥美拉唑护胃，大剂量维生素C、磷酸肌酸保护心肌细胞。
期间患儿出现体温升高，监测PCT明显增高，先后予头孢曲松、头孢他啶＋万古霉素、美罗培南＋万古霉素防治细菌感染，伏立康唑、米卡芬净防治真菌感染。
期间监测心肌损伤cTnI最高＞50ug／L。
经积极治疗后，ECMO流量参数需求逐渐降低，予撤离ECMO支持，并予红细胞输注、肾上腺素泵入改善循环。
期间患儿出现反复一过性心律失常（频发室性早搏二联律、三联律），完善动态心电图1．基础心率：窦性心律不齐；2．房性早搏：10次／24小时；3．室性早搏：3998次／24小时，占总心搏数3.2％，配对间期较短，单发室性早搏3998次。
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小儿暴发性心肌炎1例
1 病例介绍
患儿，女，13岁，因咳嗽发热4天，半小时内抽搐2次入院，抽搐每次持续1分钟，经按压人中缓解。
入院前1周有头外伤史。
查体：体温36.5 ℃，急性病容，精神萎靡，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心率70次/分，心律不齐，心音略低钝，四肢凉。
入院后怀疑中枢神经系统感染，做头颅CT正常，脑脊液常规生化正常，入院后2小时患儿诉头晕明显，乏力，出冷汗，心电监护示心率30～50次/分，血压下降至60/30 mmHg。
4次心电图示完全性右束支传导阻滞,T波明显改变，1次心电图示急性前间壁心肌梗死，胸导低电压。
心肌酶明显增高，肌钙蛋白弱阳性，血糖电介质正常，血常规WBC 4×109，N 0.3，L 0.7。
诊断为暴发性病毒性心肌炎，阿斯综合征，心源性休克。
给予吸氧，多巴胺升血压，异丙肾、阿托品治疗心律失常，大剂量肾上腺皮质激素，维生素C、1，6-二磷酸果糖、参麦注射液、更昔洛韦等治疗。
患儿住院1个月治愈出院。
2 讨论
1991年Lieberman根据心肌活检的组织学改变与临床表现，首次将心肌炎分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持续型四种类型[1]。
在其报道的暴发性心肌炎的共性为：（1）起病为非特异性流感样表现。
（2）病情迅速恶化，短时间内出现严重的血流动力学改变，临床表现为重度心功能不全等心脏受累征象。
（3）心肌活检显示广泛的急性炎细胞浸润和多发型心肌坏死灶。
（4）1个月内完全康复或死亡。
（5）免疫抑制剂只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程。
前三项为诊断要点，但患儿在发病危重之时不可能进行心肌病理活检，因此只能靠临床诊断。
由于该病起病急，病情重，进展迅猛，若不及时抢救常在数小时至2～4天内死亡[2]。
由于暴发性心肌炎起病多以心外表现为首发症状，极易造成误诊或漏诊[3]。
急性暴发性心肌炎临床表现，除心源性休克外，即阿斯综合征为首发症状，如不注意发病前和发病时的病史、体征，不仔细询问惊厥发作的表现极易误诊为癫痫。
尤其对于较大儿童，在急性上呼吸道感染同时，或感染后出现未明原因的惊厥，应详细询问病史，并仔细查体，发现心律异常立即查心电图，必要时心电监护，诊断并不困难。
有报道有误诊为急腹症、急性胃炎、病毒性脑炎等的病例[4]，在临床上，以呼吸道、消化道或神经系统症状为主诉的患儿，若同时伴有不能解释的精神极差，明显无力或面色发灰，末梢循环不良时，均应想到暴发性心肌炎的可能性。
暴发性心肌炎患者，主要由于严重广泛的心肌炎症，不
仅影响心肌收缩功能使心脏排血量骤降，同时累及心脏传导组织，导致传导功能障碍，尤其是发生完全性房室传导阻滞，则出现缓慢的室性心率，甚至心脏停搏，脑组织供血中断，致严重缺血、缺氧、脑水肿及脑功能障碍，诱发阿斯综合征。
有报道300例病毒性心肌炎中有13例发生阿斯综合征[5]。
暴发性心肌炎最常见的心电图改变：（1）完全性房室传导阻滞；（2）病态窦房结综合征；（3）快速心律紊乱；（4）Q-T延长综合征。
多变易变是本病心电图的主要特点，吴铁吉[6]报道2例暴发性病毒性心肌炎，早期表现为广泛ST段抬高呈单向曲线，类似成人心肌梗死，短时间迅速转变成Ⅲ度房室传导阻滞或严重致死性心律失常。
诊断：根据临床症状、体征、心电图改变、心肌酶谱增高，临床诊断为心肌炎。
发病前后均有上呼吸道感染病史，周围血白细胞偏低，淋巴细胞高，结合病史考虑病毒性心肌炎。
治疗应采取综合治疗措施。
大剂量肾上腺皮质激素可减轻心肌炎的病理损害，降低心肌细胞的坏死率，缩短病程，降低病死率，尤其在早期和中期应用效果好。
虽然早期应用可使病毒滴度增高，但如加入中药参麦注射液可防止不良反应。
大剂量维生素C能有效清除体内氧自由基，阻断脂质过氧化反应，减轻心肌细胞损伤。
大剂量维生素C[0.5～1 mg/（kg·d））主要用于心源性休克，100～200 mg/kg在5～10分钟内缓慢静脉注射，如血压上升不稳定，可在半小时内重复1次，稳定后以同样剂量每6小时注射1次，第一个24小时内可共用4～6次，以后每天1次，疗程1月。
异丙肾对缓慢心率者为首选药物，可提高心率及增强心肌收缩力，剂量0.5～1 mg加入10%葡萄糖250 ml，一般可使心率维持在60～100次/分，以不引起期前收缩及短阵室性心动过速为宜。
阿托品可提高心率，每次0.02～0.03 mg/kg溶于生理盐水2 ml静脉推注，日3～4次。
选用抗生素预防感染性心内膜炎，同时给自由基清除剂及能量代谢药物综合治疗(能气朗、维生素E、1，6-二磷酸果糖等)，加强心肌的保护。