咳嗽咯血发绀评估
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
（四）相关诊断检查
评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部X线或CT等影像检查、纤支镜检查、肺功能 检查、结核菌素试验等检查结果。
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
二、护理诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。 2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。 3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。 4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。 5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。 6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。 7.潜在并发症：休克。
D、500-800mL E、1000mL
3、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过：
A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L
D、34.2umol/L E、150g/L
达标测试
4、下列哪种情况下不出现紫绀：
A、肺心病心衰
B、严重贫血
C、重度中毒
D、先心病右向左分流
E、急性呼吸道阻塞
5、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发：
（四）相关诊断检查
评估血常规、血气分析、痰液等实验室检查、胸部影像检查、纤支镜检查、肺功能检查等检查结 果。
呼吸困难
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
二、护理诊断
1、低效型呼吸型态：与上呼吸道梗阻有 关，表现为 呼吸困难、紫绀。
2、气体交换受损：与肺弹性降低、肺淤血有关，表现为呼吸困难、紫绀。 3、活动无耐力: 与呼吸困难有关。 4、语言沟通障碍: 与严重呼吸困难有关。
（三）心理、社会反应
评估咳嗽、咳痰病人有无因伴发发绀、呼吸困难、咯血等症状而产生的焦虑、恐惧等情 绪反应，。评估其社会支持系统，因慢性反复发作的咳嗽、咳痰其社会交往活动是否受限， 是否影响其正常工作和学习等。
咳嗽 咳痰
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
（四）相关诊断 检查
评估血常规、血气分析、痰液等实验室 检查、胸部影像检查、纤支镜检查、肺功 能检查等检查结果。
1、咯血量的评估，每日咯血量在 升为大量咯血。
2、按病因分，发绀可分为三类
毫升为少量咯 血， 、、。
毫升为中等量咯血、
毫
达标测试
1、大咯血患者的并发症，下列哪项除外：
A、窒息 B、肺不张 C、继发感染
三、选D择、题失血性休克
E、患侧胸腔积液
2、中等量咯血指病人每日咯血量在：
A、100mL B、100-500mL C、500mL以上
呼吸困难
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
（二）身体状况 1.肺源性呼吸困难临床特点：
类型 吸气性 呼气性 混合性
时像 吸气 呼气 吸气与呼气
特点
吸气时间延 长呈三凹征 呼气时间 伴延长哮鸣音 吸气与呼气均困难
病因
上气道梗阻
下呼吸道阻塞肺泡弹性减 弱
换气功能障碍
呼吸困难 锁骨上窝
（一）健康史
1.评估咯血的原因：
（1）支气管疾病
（2）肺部疾病
（3）心血管疾病
（4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。
肺结核
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
2.评估咯血年龄特征：
青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、 风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
常有血痰数日
呕出 食物残渣、胃液 棕黑、暗红、有时鲜红
酸性 有，可为柏油样便， 呕血停止后可持续数日
无血痰
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
3、伴随症状：咯血伴发热、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。 4、咯血并发症的评估
大咯血病人常见并发症有：
窒息
失血性休克
肺不张 继发感染
呼吸困难
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
3．中毒性呼吸困难临床特点：呼吸频率、节律显著异常。临床严重呼吸困难有： （1）酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） （2）潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）
（3）间停呼吸（Biot呼吸）
呼吸困难
定义 健康史 身体状况
身体状况
心理、社会反应
辅助Hale Waihona Puke 查 护理诊断评估要点 病因
咯血
支气管扩张症、原发性 支气管肺癌、肺结核、肺炎、风
心病等
呕血
消化性溃疡、急性胃粘 膜受损、肝硬化、胃癌等
出血前驱症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹部不适、恶心呕吐
出血方式 血中混有物 血液颜色 酸碱反应
黑粪
出血后痰液性状
咯出 痰、泡沫
鲜红 碱性 无，如咽下可有
呼吸困难
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
呼吸困难:指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观 上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。表现为用力 呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐 呼吸。
呼吸困难
定义 健康史 身体状况
一、护理评估 （一）健康史 1．评估呼吸困难的原因：
40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于 慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发 生。
右肺下叶背段周围型肺癌
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
（二）身体状况 １.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱
性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。 2.咯血量的评估：
辅助检查 护理诊断
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般 呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
一、护理评估
支气管扩张
小量咯血：每日咯血量在100ml以下。 中等量咯血：每日咯血量在100ml—500 ml以上。 大量咯血：每日咯血量在＞500 ml(每次咯血量＞300 ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯
血。 大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。
咯血 2.评估血液的来源：
定义 健康史
紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
（四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部影像检查、心肺功能检查等检查结果。
紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
二、护理诊断 1.活动无耐力：与心肺功能不全、氧的供需失衡有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。 2.感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能力改变等：与代谢、供氧过程障碍有关。 3.气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血关。 4.低效性呼吸形态：与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。
右上肺大叶性肺炎
咳嗽 咳痰
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
二、护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。 2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。 3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。 4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。 5.潜在并发症：自发性气胸。
咳嗽咯血发绀评估
1
引入新课
２
１
、
、
肺
上
通
下
气
呼
、
吸
肺
道
换
包
气
括
生
哪
理
些
过
结
程
构
？
？
咳嗽 咳痰
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
咳嗽（cough）是机体保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。 咳痰（expectoration）指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。
咳嗽 咳痰
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
一、护理评估 （一）健康史 1．评估咳嗽、咳痰的
原因： （1）呼吸系统疾病 （2）胸膜疾病 （3）循环系统疾病等
咳嗽
可引起
病例分析
患者，男， ，50岁，近半个月咳嗽，偶有 血痰，伴乏力，低热，去年冬季曾有咳嗽、咳 少许白痰3个月，经抗炎治疗症状消失。吸烟20 年，1包/日。查体：除体温37.8℃均阴性，应 首先考虑的诊断是：（慢性支气管炎）
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
2．异常血红蛋白血症： 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症
3. 发绀伴随症状： 发绀伴呼吸困难、意识障碍等。
紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应
辅助检查 护理诊断
（三）心理、社会反应
评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、 恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效沟通和社会交往 活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。
A、窒息
B、肺不张
C、继发性感染
D、失血性休克 E、胸膜破裂
6、关于中心性发绀下例那项说法不对：
大咯血的急救
呼吸，呼吸否清楚 →心肺复苏
解除上述危及生命情况后： 绝对卧床，侧卧位（患侧朝下），高流量吸氧，血 氧饱和度95%以上，建立静脉通道，备血，生命征
监护。
咯血量的估计 ： 短时间咯血量<400 ml，血压脉搏无明显变化。达700～ 800ml时，血压、脉搏可有轻度变化。一次咯血量 ≥1 500 ml时，即时发生休克。急性大咯血，可由于血块阻 塞气道引起窒息，表现为突然胸闷、精神紧张、端坐呼吸， 严重时有张口瞠目，发绀等表现。 少量出血：
窒息时的处理 这是大咯血的最严重并发症，可导致患者迅速死亡，窒息 先兆为胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜作响，大口咯血或血 从口中涌出，随即烦躁、发绀、呼吸窘迫和昏迷。遇此情 况应立即采取抢救措施： 1. 头低足高位，或抱起患者使其头插下、助手托起下颌， 将口撬开，清除口腔和咽喉血块。 2. 立即做气管插管（应选用大口径气管导管8号或8号以 上），接吸引器吸出血块，保持气道通畅 3. 高浓度吸 氧 4. 应用呼吸兴奋剂。
大咯血的紧急抢救
定义： 喉及喉以下的呼吸道和肺出血，经口咳出称为咯血。
24小时咯血量200ml以上即有窒息的危险。24小时
咯血量600ml以上或一次咯血500ml以上称为大咯血。
临床特征 ：
可有肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、血液病等 病史。喉痒、咳嗽、咯鲜红色含气泡或痰液的血液。
紧急评估： 有无气道阻塞
经支气管镜治疗 咯血量大时应选用硬质支气管镜，清除大气道积血后，再用 纤维支气管镜经硬质镜插入，寻找出血部位予以止血（局部应用 止血药、气管支气管内激光治疗、气管支气管内冷冻治疗）。操 作期间应监测患者生命体征及血氧饱和度，经导管给氧或高频射 流通气。 外科手术 出血部位明确，经上述处理不能止血者，如无手术禁忌症，可 考虑手术切除病灶。
咯血症状的评估
主要内容
定义 病因 发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断
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案例评析 思考与训练
定义
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咯血（hemoptysis） 是指喉及喉部以下的呼吸 道或肺组织的出血，血液 经口腔咯出。可表现为痰 中带血，小量、中量、大 量咯血。
❖咯血的量：可为痰中带血、小量咯血、中等量 咯血、大咯血
❖中等量量以上咯血先兆：喉痒、胸闷、咳嗽等
❖大咯血：呛咳、脉速、呼吸急促、出冷汗，面 色苍白、恐惧，可导致休克和窒息
咯血量估计 ·小量：＜100 ml/d ·中量：100～500 ml／d ·大量：＞ 500 ml/d
或一次300～500 ml
（三）颜色和性状
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1．鲜红色：见于肺结核、支气管扩张、出血 性疾病等。
2．铁锈色：见于肺炎球菌肺炎。 3．砖红色胶冻样血痰：见于克雷伯杆菌肺炎。 4．暗红色：见于二尖瓣狭窄肺淤血 5．浆液性粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。
（四）并发症
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1．窒息（为咯血直接致死的重要原因） 2．肺不张：咯血后呼吸困难、胸闷、气急、发 绀，肺呼吸音减弱或消失。 3．继发性感染：咯血后持续发热、咳嗽加重， 肺部出现啰音。 4．失血性休克：大咯血后出现脉搏加快、血压 下降、四肢湿冷、烦躁不安、尿量少等。
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（一）病史 （二）确定是否咯血：咯血与呕血的鉴别 （三）咯血量的判断：咯血的量、次数、规律、 颜色、夹杂物、咯血前后情况等。 （四）伴随症状 （五）身体反应：如烦躁不安、失眠、休克、 窒息等。
咯血与呕血的鉴别
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咯血量评估标准方法 -回复
咯血量评估标准方法-回复咯血量评估标准方法：了解病情的重要指标咯血，即从呼吸道排出带有血液的痰液，是多种疾病引起的症状之一。
对于医务人员来说，准确评估咯血的量是确定病情严重程度、指导治疗方案的重要依据。
本文将介绍几种常用的咯血量评估标准方法，以帮助医务人员更好地判断和管理咯血病人。
一、全面询问病史在进行咯血量评估之前，医务人员应该先全面询问病人的病史。
病史中包括咯血的起始时间、频率、持续时间、颜色、量多少等信息。
这些详细的病史可以帮助医生初步判断咯血的原因和严重程度。
二、确定咯血量的方法1. 直观法直观法是最简便、直接的方法。
当病人咯血时，医务人员可借助肉眼观察，估计咯血的量。
一般来说，咯血量少于20毫升可视为微量咯血，20-200毫升为小量咯血，超过200毫升为大量咯血。
2. 病人自评量表病人自评量表是病人自己评估咯血量的方法，常用的一种量表是舒张血压评分法（Blatchford评分法）。
该方法通过评估病人自己感受到的血量和症状的严重程度来估计咯血的量。
具体评分标准如下：- 血量：1分（微量咯血），2分（小量咯血），3分（大量咯血）- 症状严重程度：1分（无症状），2分（轻度症状），3分（中度症状），4分（重度症状）总分在0-10分之间，分数越高，咯血量越大。
3. 痰标准化量表痰标准化量表是将咯血痰液量与标准痰液量相比较的方法。
标准痰液量是指病人咳嗽咯痰时，能够排出的正常痰量。
具体操作方法是将痰液收集于标准容器中，然后用天平称量。
一般来说，失血量在50ml以内属于轻度失血，50-500ml为中度失血，超过500ml为重度失血。
三、血常规检查除了以上方法，血液检查也可以提供有关病情严重程度的信息。
血常规检查中的红细胞计数、血红蛋白水平和血细胞比容可以间接反映出失血量的大小。
根据不同的指标异常情况，可以初步判断咯血的严重程度。
四、其他辅助检查如果以上评估方法无法满足需求，医务人员还可以使用其他辅助检查手段来更准确地评估咯血量。
咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难
左心功能不全
左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，
坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼 吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效
心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰 时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、 气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数 十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、 大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两 肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种 呼吸困难叫心源性哮喘。
（一）概念
呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观
上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、 节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼 扇动。
端 坐 呼 吸
病因
二、
气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病
呼吸系常见症状的评估
（呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ）
南京医科大学一附院 孙培莉
呼吸困难
P19
目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。
病案
男性,68岁,因突发 气短1天入院。查体: 急性病容,呼吸急促, 端坐位,张口呼吸, 口唇紫绀，双肺闻 及广泛的哮鸣音,心 率152次/分,未闻及 杂音。
右心功能不全
由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心
脏病，或由左心衰发展而来。
临床咯血概念、护理评估及护理措施等等护理常规要点
临床咯血概念、护理评估及护理措施等等护理常规要点、概念咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血，并经咳嗽动作从口腔排出，混有痰，泡沫状，色鲜红。
常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆症状。
根据咯血量分为痰中带血、小量咯血（每日<100ml）、中等量咯血（每日100ml-500ml之间）、大量咯血(每日> 500ml以上,或一次300ml)。
护理评估1.健康史：咯血发生的原因，有无引起咯血的原发病。
2.身体状况：咯血的颜色、量、性状、次数。
患儿生命体征、神志、尿量、皮肤及甲床的色泽。
3.咯血窒息的评估：有无咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或手指喉头（示意空气吸不进来），呼吸困难、发绀、面色苍白、烦躁不安等症状。
护理措施一．基础护理1.环境：提供安静舒适的病房环境，保持室内空气清新、洁净，咯血后及时更换脏污床单及衣物，减少不良刺激。
2.口腔护理：每次咯血后为患儿漱口，擦净血迹，保持口腔清洁。
二．对症护理1.痰中带血:适当减轻活动量，遵医嘱口服或肌注止血药。
2.小量咯血：卧位安静休息，宜进少量温、凉流质饮食。
口服镇静止咳药物，痰液粘稠不易咳出者，可给予雾化吸入，以稀释血块和痰液，便于血块和痰液咳出。
3.中等量咯血：绝对卧床休息，使用止血药，首选垂体后叶素；紧张者可遵医嘱应用镇静药物；剧咳者可口服可待因，禁用吗啡。
4.大量咯血：绝对卧床休息，尽量避免搬动。
取患侧卧位，出血部位不明的要采取平卧位，头偏一侧,禁食。
咯血时取俯卧头低位，防止血吸入气管造成窒息。
5.大咯血窒息的抢救：立即取头低脚高45°的俯卧位，面向一侧，并轻拍背部，迅速排出血块或直接刺激咽部以咳出血块，必要时用吸痰管负压吸引。
给予高流量吸氧，做好气管插管准备。
遵医嘱应用呼吸兴奋剂，呼吸心跳停止者，立即进行心肺复苏。
三．心理护理初次咯血患儿，应守候患儿床头，消除患儿的紧张情绪，减少患儿的不良刺激。
大咯血时专人护理，并安慰患儿及家长，增加其安全感。
常见症状评估
临床分度
低热： 37.3-38度 中等度热：38.1-39度 高热： 39.1-41度 超高热： 41度以上
发热临床过程及特点
体温上升期：产热大于散热 表现:疲乏无力、皮肤苍白、肌肉 酸痛、无汗、寒战 高热期：产热与散热平衡 表现：皮肤潮红、呼吸深快、出汗 体温下降期：散热大于发热 表现：多汗、皮肤潮湿
正常人体温
体温稍高： 昼夜：下午＞早晨 年龄：婴幼儿＞青壮年＞老年人 性别：女＞男（0.3） 运动：剧烈运动、劳动 其他：进餐后、高温、情绪激动等
定义
当机体在致热源的作用下使体温调 节中枢功能障碍，并使使产热增多 ，散热减少，致使体温高出正常范 围，称为发热
体温过高
致热源 体温调节中枢
患儿，男，3岁，
TOF，中央性青紫（+）
患儿，女，5岁
单心室、单心房，
中央性青紫（+）
根治手术治疗前后
周围性发绀
周围性发绀 是由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所 造成的发绀。 1. 淤血性：体循环瘀血、血流缓慢。如右心 功能不全 2. 缺血性：循环血量不足，肢体动脉闭塞。 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎 临床表现：发绀位于肢体下垂部分及周围部位， 皮肤冰冷，按摩或加温后消失
临床表现
分层痰
上层——泡沫粘痰 中层——浆液 下层——脓及坏死组织
护理评估要点
1. 咳嗽、咳痰的相关病史与诱因 2. 咳嗽、咳痰的特点 3.伴随症状 （1）咳嗽伴发热 （2）咳嗽伴胸痛 （3）咳嗽伴呼吸困难 （4）咳嗽伴咯血 （5）咳嗽伴大量脓痰 （6）咳嗽伴有哮鸣音 （7）咳嗽伴有杵状指（趾） （8）咳痰伴高热 （9）咳痰伴胸痛 （10）咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺 4. 咳嗽与咳痰对人体功能性健康型态的影响 5. 诊断、治疗与护理经过
3、咳嗽与咳痰咯血 发绀
白城医学高等专科学校医学一系
教学目的要求
1、掌握咳嗽与咳痰的病因、临床表现， 2、了解伴随症状及问诊要点。
定
义
咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸 道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但 长期的、频繁的、刺激性的、剧烈咳嗽影响工作、休息， 引起呼吸肌疼痛，则失去保护性意义，成为临床病征。 病理状态 痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液（粘 液、渗出物、组织破坏物和尘埃的混合物）病态现象 咳痰：支气管粘膜上皮纤毛运动和平滑肌收缩及咳 嗽运动将痰排出的过程。
一次性（ml) ＜100 100~300 ＞300或窒息
24小时(ml) ＜100 100~500
＞500或窒息
支气管扩张症 慢性纤维空洞型肺结核 肺癌（持续或间断痰中带血）
伴随症状
发热：见于肺炎、肺结核、肺脓肿等 胸痛：见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等 脓痰：见于支气管扩张，肺脓肿等 黄疸：见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等 皮肤粘膜出血：见于血液病
(3)混合性发绀
中心性发绀与周围性发绀并存 意义：左心功能不全 肺淤血 肺心病 呼衰 心衰
2．血液中异常血红蛋白增多
(1)先天性高铁血红蛋白血症
(2)高铁血红蛋白血症 (3)硫化血红蛋白血症
(1) 高铁血红蛋白血症
机制：Fe2＋ Fe3＋ (无携氧能力） 高铁血红蛋白≥30g/L 发绀 病因：常见于 伯氨喹啉 磺胺类 亚硝酸盐 苯丙砜 氯酸钾 硝基苯 次硝酸铋 苯胺等中毒
(3)先天性高铁血红蛋白血症
特点： 自幼即有发绀 有家族史 无心肺疾病及其他引起异常血红蛋白的原 因 身体一般健康状况较好 特发性阵发性高铁血红蛋白血症： 见于女性 发绀与月经周期有关 机制未明
常见症状问诊 水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀
临床表现-并发症
• ①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、 应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。
1. 体液过多：与右心功能不全有关；与肾脏 疾病所致钠水潴留有关。
2. 有皮肤完整性受损的危险：与持续水肿所 致组织、细胞营养不良有关。 3. 活动无耐力：与胸、腹腔大量积液所致呼 吸困难有关。 4.潜在并发症：急性肺水肿。
症状评估之五
呼吸困难
Dyspnea
概念(concept)
呼吸困难： • 主观患者有感到“空气不足” 节律 • 客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率 深度 的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸肌参与活动。
呼吸困难的病因
1.呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神 经肌肉疾病、膈运动障碍 2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。 3.中毒：理化因素或严重代谢障碍 。 4.血液病 ：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血 红蛋白血症等。 5.神经－精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功 能障碍。； 。
1.肺源性呼吸困难 (2)呼气性呼吸困难:呼气期延长 • 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 • 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣 音。 • 临床见于：哮喘(Asthma)、喘息型支气管 炎等
发病机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 • 提示:呼吸面积减少,肺换气功能受损 • 特点:为吸气、呼气均感费力，呼吸频率 增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失， 可有病理性呼吸音。 • 见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫 性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸 及广泛显著胸膜增厚等。
发病机制及临床表现
4.血源性呼吸困难 ： • 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血 红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携 带氧能力↓→血含氧量 ↓→呼吸慢而深， 心率↑。 • 大量失血（或休克）→刺激呼吸中枢→ 呼吸困难
常见症状评估--咯血、心悸、发绀评估
紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
心理评估要点
病因、一般情况、治疗护理经过
评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、 紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产 生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会 支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效 沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习， 影响其生活质量。
3、睡眠型态紊乱 于心悸发作所致的不适感有关
发绀
（紫绀）
（Cyanosis）
紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
发绀也称紫绀，主要
由于血液中还原血红蛋 白增高（＞50g/L）， 引起皮肤、黏膜呈弥漫 性青紫色表现称为紫 绀 。
发绀在皮肤较薄，色素 较少和毛细血管丰富的末梢 部位。
常见症状
咯血、心悸、发绀
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
咯血（hemotpysis）指喉部及喉
部以下呼吸道和肺组织出血，经咳嗽由口排出 的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表 现为大量咯血、血痰或痰中带血。
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
一、护理评估
【病因分类】
3．混合性发绀
病因：中心性与周围性并存,见于
慢性心衰。 机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血， 组织摄O2↑。
紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
血中脱氧血红蛋白增多各类型
临床表现
①中心性发绀：温发绀，除末梢 发绀外，躯干皮肤也可见发 绀，可伴有杵状指(趾)，红 细胞增多。 ②周围性发绀：冷发绀，肢端末 梢部位发绀，加温后，可消 失。 ③混合性发绀：中心性发绀与周 围性发绀并存。
咯血患者的护理措施
咯血患者的护理措施关键信息项：1、咯血的程度评估轻度咯血中度咯血重度咯血2、护理目标控制咯血预防并发症促进患者康复3、护理措施分类一般护理病情观察心理护理用药护理紧急处理措施4、患者教育内容咯血的原因自我护理方法饮食注意事项11 咯血的程度评估111 轻度咯血：24 小时内咯血量小于 100 毫升，通常表现为痰中带血。
112 中度咯血：24 小时内咯血量在 100 500 毫升之间。
113 重度咯血：24 小时内咯血量超过 500 毫升，或一次咯血量超过300 毫升，可伴有呼吸困难、休克等症状。
12 护理目标121 控制咯血：采取有效的措施减少咯血量，直至咯血停止。
122 预防并发症：如窒息、失血性休克、肺部感染等。
123 促进患者康复：通过精心护理，提高患者的舒适度，促进身体机能恢复。
13 护理措施分类131 一般护理保持病室安静、整洁，温度、湿度适宜。
患者应卧床休息，取患侧卧位，以利于健侧肺的通气功能。
鼓励患者轻轻咳出呼吸道内的积血，避免剧烈咳嗽。
给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物。
132 病情观察密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
观察咯血的量、颜色、性质及频率。
注意有无呼吸困难、发绀、胸闷等症状。
监测血常规、凝血功能等指标。
133 心理护理关心、安慰患者，减轻其紧张、恐惧心理。
向患者解释咯血的原因、治疗方法及预后，增强其治疗信心。
鼓励患者积极配合治疗和护理。
134 用药护理严格按照医嘱给予止血药物，如垂体后叶素、酚磺乙胺等，并观察药物的疗效及不良反应。
使用镇咳药物时，应注意避免过度抑制咳嗽，导致呼吸道积血无法排出。
如有需要，给予抗生素预防感染。
135 紧急处理措施一旦发生大咯血，应立即将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
迅速清除口鼻腔内的血块，必要时进行气管插管或气管切开。
建立静脉通道，快速补充血容量，纠正休克。
14 患者教育内容141 咯血的原因：向患者讲解导致咯血的常见病因，如肺结核、支气管扩张、肺癌等，使其了解自身病情。