下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南_刘昌伟
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南XXX血管外科学组发布的2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南，以2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准和2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准为基础，参考2011年XXX和2011年XXX发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。
本指南定义下肢动脉硬化闭塞症为慢性进展性疾病，由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
其主要临床表现之一是间歇性跛行，是一种由运动诱发的症状，导致行走受限，短时间休息后疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。
跛行距离可以提示缺血的程度。
患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢动脉硬化闭塞症引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，称为缺血性静息痛。
已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。
严重肢体缺血指患下肢动脉硬化闭塞症的肢体处于严重缺血阶段，典型的临床表现包括静息痛、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg或趾收缩压<30mmHg等。
糖尿病足是发生在糖尿病患者的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关。
糖尿病下肢缺血指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。
糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化，前者引起动脉狭窄和闭塞，后者使血管形成坚硬的管道。
微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。
和病史下肢ASO的早期症状包括间歇性跛行和下肢疼痛，尤其是在运动后。
随着病情的恶化，疼痛会出现在休息状态下，同时还可能出现下肢感觉异常、肌力下降、皮肤色泽改变、溃疡和坏死等症状。
病史询问应重点询问患者的吸烟史、糖尿病史、高血压史、高脂血症史以及家族史等。
二）体格检查下肢ASO的体格检查包括脉搏触诊、肢体血压测量、皮肤温度测量、肢体肌力检查、感觉检查以及下肢动脉听诊等。
下肢动脉硬化闭塞症指南2021版
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下肢动脉硬化闭塞症诊治指南
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南一、概述(一)指南制定的方法本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准(WS 339－2011)及2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准(征求稿)基础上，参考2011年欧洲心脏病学会(ESC)和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)发布的相关指南[1,2]，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。
(二)定义1．下肢动脉硬化闭塞症(ASO)：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
2．间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一。
是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后(常少于10 min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。
跛行距离可以提示缺血的程度。
3．缺血性静息痛：患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。
已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。
4．严重肢体缺血(CLI)：指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。
典型的临床表现包括静息痛(持续2周以上)、溃疡、坏疽，踝收缩压<50 mmhg(1="" mmhg＝0.133=""><30>5．糖尿病足：发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。
6．糖尿病下肢缺血：指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。
临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差，症状与体征可能更严重。
下肢动脉硬化性闭塞症的手术治疗
下肢动脉硬化性闭塞症的手术治疗下肢动脉硬化性闭塞症男女均可发生，但以男性多见，且常在中年以后发病。
临床分期对确立治疗方案有重要意义，目前主要采用两种分期方法：常用的有Fontaine分期，病程分为四个临床期；另外也有Rutherford分期，其对于临床评估也有重要意义。
下肢动脉硬化闭塞症是应当采取保守治疗（单纯药物治疗）还是外科手术或血管介入治疗，主要根据临床分期进行选择。
PART.01手术适应证与禁忌证适应证：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢端缺血性溃疡和坏疽。
临床上根据患者的动脉硬化病变部位，血管流入道及流出道条件和全身状况，选择不同的手术方法。
通过手术或血管腔内介入治疗重建血供是挽救肢体的有效手段。
禁忌证：缺血肢体已广泛坏死，患肢严重感染引起败血症，动脉远端无可用于血管重建的流出道，严重的出、凝血功能障碍，全身情况差，重要脏器功能衰竭，难以承受血管重建手术。
PART.02动脉旁路术动脉旁路手术是治疗下肢动脉硬化性闭塞症的传统方法，采用人工血管或自体大隐静脉作为移植物，于闭塞动脉段远近端作旁路架桥，改善肢体供血。
动脉旁路手术成功的关键，除与手术技术和移植材料有关外，患者自身血管条件也很重要，应当有良好的血管流入道（即动脉旁路血管近端的血流灌注通道）和流出道（动脉旁路血管远端的血流流出通道）。
流入道和流出道动脉的血管条件和血流通畅情况直接影响旁路血管的通畅率。
因此，在行动脉旁路手术时，一定要选择近、远端血管条件最好的部位作为吻合口。
手术方式：动脉旁路手术分为解剖旁路和解剖外旁路两种。
解剖旁路即按照动脉解剖路径行旁路手术。
常用：主动脉-股动脉旁路术、髂动脉-股动脉旁路术、股动脉-胭动脉旁路术，以及股动脉-胫后动脉旁路术等。
解剖外旁路适用于全身情况差，无法耐受常规旁路手术，或者发生移植血管感染无法行解剖内旁路的患者。
常用的解剖外旁路有：腋-股动脉旁路、股-股动脉耻骨上旁路、经大腿外侧股-腘动脉旁路等。
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读完整版
王女士，63岁，有多年糖尿病病史。近两年来，她发现自己 的双脚越来越凉，走路时感觉疼痛。检查发现双下肢动脉硬 化闭塞严重，需要进行手术治疗。经过手术治疗后，症状得 到显著缓解。
专家点评
01
对于下肢动脉硬化闭塞症的诊断，除了临床表现外，还需要进行多普勒超声、 CT血管成像等影像学检查，以便准确判断病变的部位和程度。
血小板活化和聚集
血小板活化后，会释放多种生长因 子和细胞因子，促进动脉硬化的发 展。
血栓形成
动脉硬化斑块破裂后，会在局部形 成血栓，导致血管阻塞。
流行病学
发病率和患病率
01
下肢动脉硬化闭塞症的发病率和患病率随着年龄增长而增加，
男性高于女性。
地区差异
02
该病在欧美等发达国家和地区的发病率较高，而在亚洲国家的
3
提高社会效益
规范诊治有助于提高患者生活质量，减少因病 致残的社会问题。
02
下肢动脉硬化闭塞症的病因 和病理
病因
年龄因素
随着年龄增长，动脉血管壁及血管结构会逐渐发 生退行性变，包括中膜变薄、弹性纤维减少、胶 原纤维增多等。
吸烟因素
吸烟会加速动脉硬化进程，吸烟者的发病年龄较 早，且病情较为严重。
性别因素
下肢远端缺血表现，如疼痛、溃疡、静息痛等。
影像学检查
下肢血管彩色多普勒超声、CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)等辅助 检查证实下肢动脉硬化闭塞。
鉴别诊断
其他病因所致的下肢缺血
如糖尿病、血栓闭塞性脉管炎等。
其他原因所致的下肢疼痛
如腰椎间盘突出、髋关节病变等。
04
下肢动脉硬化闭塞症的治疗
早期筛查和干预
针对高危人群，如老年人、糖尿病患者、心血管疾病患者等，应定期进行下肢动 脉硬化闭塞症筛查，以及时发现并采取干预措施。
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南.pdf
2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南一、概述(一）指南制定的方法本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS 339-2011 )及2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准（征求稿）基础上，参考2011年欧洲心脏病学会（ESC)和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA)发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。
(二）定义1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO):指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，，引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性病变肢体血液供应不足疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
2.间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一。
是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。
跛行距离可以提示缺血的程度。
3.缺血性静息痛:患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。
已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。
4.严重肢体缺血（CLI):指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。
典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收缩压<30mmHg 等。
5.糖尿病足：发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
6.糖尿病下肢缺血:指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。
临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差，症状与体征可能更严重。
糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化:前者引起动脉狭窄和闭塞:后者使血管形成坚硬的管道。
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南解读-完整版
中华医学杂志. 2015; 95(24):1883-1896
手术适应症
手术治疗
1. 严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳 2. 影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术 3. 全身情况能够耐受
间歇性跛行的药物治疗
前列腺素类药物
分为静脉和口服剂型，前者如前列腺素E1（前列地尔）等，后者如贝前列素钠 及伊洛前列素等
药理作用是扩张血管和抗动脉粥样硬化（保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小 板）
可提高患肢ABI，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状
西洛他唑
是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂 具有抗血小板活性和舒张血管特性
沙格雷酯
5-羟色胺（5-HT2）受体选择拮抗药 选择性地拮抗5-HT2与HT2受体的结合，抑制血小板聚集和血管收缩
中华医学杂志. 2015; 95(24):1883-1896
国外指南同样推荐药物治疗3~6 个月
TASC第2版PAD管理指南1
2011ESC PAD诊断和治疗指南2
3~6个月疗程的药物治疗以减 轻跛行症状，有证据显示可 改善运动功能和生活质量
18831896手术方式当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时可以采用自体静脉或人工合成材料对于复杂的多节段病变也可采用复合手术手术联合腔内治疗的方法分别改善流入道或流出道血运重建后的抗血小板和抗凝治疗推荐所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗以减少心血管事件的发生提高通畅率腹股沟韧带以下动脉裸支架植入术后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗应根据患者自身情况制定个体化抗血小板和抗凝方案中华医学杂志2015
下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗进展
下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗进展北京协和医院血管外科刘昌伟教授1手术时机和指征下肢动脉硬化闭塞症并非一种单独的疾病，而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现。
因病人多合并有冠心病、高血压、糖尿病等，主要危及病人生命的是心脑血管疾病，因此是预示病人预后的重要佐证。
据统计因动脉硬化引起间歇性跛行患者的5年死亡率可达50％，而重症下肢缺血(critical limbischemia，CLI)患者则高达70％。
如此高的死亡率似乎并未引起临床医生的足够重视。
因此，对于下肢动脉硬化闭塞症真正意义上的治疗不仅要重视技术的提高，更要重视全身伴随性疾病的诊治。
不能单凭影像检查结果作为选择手术的依据，一定要根据病人的临床症状和全身情况综合考虑，选择合理的治疗措施。
间歇性跛行患者的治疗应当以药物治疗为首选，当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响时，可考虑血管重建(手术或腔内治疗)。
即Fon-taine m、lV期患者的治疗目标是缓解疼痛，治愈溃疡、感染，挽救肢体，提高病人生活质量和延长寿命。
治疗指征的掌握上主要以血管重建为主，同时要注意全身合并症的处理。
术前需要评估：①血管病变是否适合做血管重建手术；②病人是否合并有严重的心脑血管疾病和外科治疗禁忌证。
对于合并严重心脑血管疾病的高危患者，因其生命预期并不乐观，一期截肢是一个合理的选择。
但是多数病人难以接受，因此建议在可能需要一期截肢之前进行造影或CTA检查，明确有无血管重建的可能性。
总体来说，下肢动脉重建(手术或腔内治疗)的主要适应证应当是：①严重的间歇性跛行；②静息痛；③肢端缺血性溃疡和坏疽。
2 TASC分级与治疗方式的选择TASC分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，对临床有重要指导意义。
为了在外科手术或腔内介入治疗两者间做出合理选择，TASC将主髂动脉硬化闭塞与股腘动脉硬化闭塞按病变形态分为4级：“A”级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗；“B”级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；“C”级病变通过手术重建有较好的效果，但对伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技术；“D”级病变则应当选择手术治疗。
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指南与共识文章编号:1005-2208(2008)11-0923-02下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组中图分类号:R6 文献标志码:C下肢动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病,是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现,病变特点是以累及大中动脉为主,呈多节段分布,有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%~9.2%,已成为血管外科的常见病。
1 流行病学下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%。
随着年龄的增长,其发病率呈上升趋势,70岁以上人群的发病率在15%~20%。
2000年泛大西洋协作组(T ransatl anti c Inter Soc i ety Consensus,TA SC)报告欧洲人口间歇性跛行的发生率为0 6%~9 2%,其中约5%~10%发展为严重下肢缺血(cr itica l li m b ische m ia,CL I)。
下肢动脉硬化闭塞症与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等危险因素密切相关,约60%~80%的下肢动脉动脉硬化闭塞症病人至少有一支冠状动脉病变,约12%~28 4%合并颈动脉狭窄。
下肢动脉硬化闭塞症的预后较差,其中间歇性跛行病人5年病死率约30%,而静息痛、溃疡和坏疽的下肢缺血病人5年病死率达70%,主要死亡原因是冠心病和脑血管疾病。
2 临床表现下肢动脉硬化闭塞症的主要临床症状是下肢凉、麻木、无力、间歇性跛行和静息痛、肢体缺血性溃疡、坏疽等。
2.1 临床分期(表1) 国内外临床常用的分期方法有两种,即Fontati ne法和R uthe rf o rd法。
Fonta i ne分期如下。
期:轻微症状期。
多数病人无症状或者症状轻微,例如患肢怕冷,行走易疲劳等。
此时让病人行走一段距离再检查,常能发现下肢动脉搏动减弱甚至消失。
期:间歇性跛行期。
间歇性跛行是动脉硬化性闭塞症的特征性表现。
跛行时间越长,行走距离越短,则动脉病变程度越重。
临床上常以跛行距离以200m做为间歇性跛行期的分界, 期常常被划分为 a期(绝对跛行距离>200m)和 b期(绝对跛行距离 200m)。
期:静息痛期。
病变进一步加重,休息时也有缺血性疼痛,即静息痛。
静息痛是患肢趋于坏疽的前兆。
疼痛部位多在患肢前半足或者趾端,夜间和平卧时容易发生。
疼痛时,病人常整夜抱膝而坐,部分病人因长期屈膝,导致膝关节僵硬。
期:即溃疡和坏疽期。
患肢缺血加重出现肢端溃疡,严重者发生肢体坏疽,合并感染加速坏疽。
表1 下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现Fon t aine分期Rutherford分期无症状00无症状a轻度间歇性跛行 1轻度间歇性跛行 b中度-重度间歇性跛行 2中度间歇性跛行3重度间歇性跛行 缺血性静息痛 4缺血性静息痛溃疡和坏疽 5足趾坏死6肢体坏死2.2 重症下肢缺血(critical li m b ischem ia,CL I) 是下肢动脉硬化性闭塞症发展的严重阶段,持续发作的静息痛至少2周,需要镇痛药物,趾端或受压部位溃疡、坏疽,踝部动脉收缩压<50mmH g(1mmHg=0 133kP a)或者趾动脉收缩压<30mmH g,被定义为重症下肢缺血。
3 诊断标准(1)符合下肢动脉硬化闭塞症的临床表现。
(2)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。
(3)踝-肱指数(ABI)< 0 9。
(4)趾-肱指数(TBI):<0 70。
(5)影像检查证据:彩色多普勒超声检查为无创的初步检查方法,可作为筛查。
确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案,根据需要进一步行磁共振血管造影(M RA)、血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DS A)等检查。
根据TA SC分级标准将股腘动脉病变分为A、B、C、D4级,对临床治疗及预后具有指导意义(见表2)。
4 治疗下肢动脉硬化性闭塞症是全身病变的局部表现,综合治疗方式包括消除危险因素、加强运动、药物治疗、血管腔内治疗、手术治疗等。
不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据,一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。
下肢动脉硬化性闭塞症是全身病变的局部表现,应综合治疗,包括消除危险因素的常规治疗、运动、药物治疗、血管腔内治疗、手术治疗以及试用基因治疗等多种方式,应结表2 股腘动脉病变TASC分级原则A级单一狭窄性病变 10c m;单一闭塞性病变 5c mB级复合病变(狭窄或闭塞),每处 5c m,单一狭窄或闭塞病变 15c m,未累及膝下腘动脉,单个或复合病变,没有连续的胫动脉提供远端灌注,严重的钙化性闭塞病变 5c m,单一的腘动脉狭窄C级多处狭窄或闭塞,无论有无严重钙化,总长度>15c m,两次腔内治疗后,需进一步处理的狭窄或闭塞病变D级慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞,包括腘动脉,病变>20c m,慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端合病人的临床症状、全身情况、TA SC分级选择治疗方案。
症状较轻的病人可选药物治疗,症状较重的间歇性跛行或CL I病人应以手术或血管腔内治疗为主。
综合治疗方案如下。
4.1 减少和消除动脉硬化的危险因素 包括戒烟、肢体锻炼、控制高血压、降血脂、控制血糖等,消除下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。
吸烟与动脉硬化密切相关,下肢动脉硬化闭塞症的病人首先应戒烟。
降脂治疗使低密度胆固醇(LDL)降至<2 6mm ol/L,可有效延缓动脉硬化的进展,降低间歇性跛行加重的危险。
糖尿病病人有效的控制餐后血糖是治疗下肢动脉硬化性闭塞症的关键。
4.2 药物治疗 药物治疗适于轻症病人,以抗血小板、扩张血管、改善侧支循环为主。
如果病人没有禁忌证,有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。
阿司匹林是首选的抗血小板聚集药物,可使下肢缺血率降低20%~30%。
美国FDA推荐将氯吡格雷作为外周动脉疾病(PA D)病人降低缺血性疾病的首选药物。
TA SC推荐将西洛他唑作为治疗下肢动脉硬化性闭塞症的药物。
4.3 血管腔内成形术(球囊扩张、支架植入) (1)球囊扩张:对有外科干预指征的病人,应当根据TA SC分级标准,选择治疗方法(见表3)。
股腘动脉10cm以内狭窄或闭塞病变腔内治疗的成功率>95%,完全闭塞病变的再通率也表3 TA SC分级与外科干预策略TASC股腘动脉病变分级 干预治疗A级病变首选血管腔内治疗B级病变优先选择血管腔内治疗C级病变手术重建长期通畅率较好,但在伴有高危因素时应该首选腔内治疗D级病变首选手术治疗说明:(1)血管重建是治疗重症下肢缺血的最佳方案。
重症病人,血管腔内重建术和开放手术对下肢动脉闭塞症的近期和远期结果相同时,应首选血管腔内治疗。
(2)中华医学会外科学分会血管外科学组专家会议(广东东莞, 2008年)认为以上TASC分级标准和治疗依据仅供临床医生参考,不作为临床绝对和惟一的治疗标准。
在疾病治疗过程中,需要逐渐积累国人自己的经验。
建议在符合基本治疗原则基础上根据病人具体情况和术者经验选择合理的治疗方案可达到80%以上。
(2)支架植入:股浅动脉容易受压,故不主张应用球扩支架,应选择镍钛合金自膨支架。
对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变,应当植入支架。
有研究证明,股浅动脉一期支架植入的远期通畅率明显高于单纯球囊扩张。
4.4 外科手术治疗4.4.1 动脉内膜剥脱术 适于局限性动脉狭窄或闭塞病变,根据病变血管直径决定是否选择补片成形。
该术式常作为外科手术中的辅助术式。
其适应证人群多适合腔内治疗。
4.4.2 动脉旁路术 对于TA SC分级C、D级病变,应以手术治疗为主。
手术适应证:严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。
禁忌证:动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以承受手术等。
4.4.3 旁路材料的选择 自体大隐静脉作为下肢动脉的搭桥材料比人工血管的长期通畅率高。
原位大隐静脉旁路术和倒置旁路术的通畅率相近。
一般认为,只要大隐静脉条件好,应当作为首先的移植材料。
但自体静脉存在取材有限的问题,对于膝上病变,也可以选人工血管作为旁路材料。
如果自体静脉条件不好,可行股膕动脉人工血管旁路术,但对于膝下病变,应当选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合旁路术。
最新临床研究证实,肝素分子绑定的聚四氟乙烯(PT-FE)血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅率,带有支撑环设计的人工血管可以防止受压,而带有弹性设计的人工血管更接近生理,远期通畅率相对较高。
4.5 围手术期的抗凝和抗血小板聚集治疗 下肢动脉支架或旁路重建术的围手术期需要常规应用肝素抗凝或抗血小板聚集,或联合抗凝和抗血小板聚集治疗,主要根据流出道情况和移植材料而定。
对于腹股沟以下动脉行球囊扩张或支架植入术后,推荐服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物维持治疗效果。
对于血管移植手术,术中或术后早期应用肝素及低分子肝素,以后过度抗血小板聚集或抗凝治疗。
对于流出道相对不理想、估计远期通畅率差的病人,可以应用V it K拮抗剂进行抗凝治疗,或联合应用抗血小板聚集及抗凝治疗。
对于此类病人,必须密切监测出凝血功能的变化,警惕出血的风险。
(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院外科血管外科刘昌伟执笔)(参考文献略)。