中心静脉导管功能不良预防性治疗措施的研究进展

ｌ 导管通路血流量不足 的原 因
导管血流量 不足 的原 因，其 一 可能 由 于导 管扭 曲或 位 置不佳造成 Ｊ 。在 一些 情况 下 ，首次透 析期 间 出现 的导 管
功 能 不 良而 过 去 功 能 良好 的 长 期 管 ，可 能 仅 仅 是 由透 析 期 间 管 尖 位 置 的 改 变或 患 者侧 卧 位 和 脖 子 位 置 的 调 整 造 成 ， 可
半衰期较 长， 抑 制 凝 血 的 作 用也 较 为稳 定 。 因 主要 干 扰 外 源 性凝血过程 ， 目前 国 内外 公 认 以 监 测 国 际 标 准 化 比值 （ Ｉ Ｎ Ｒ）
闭塞是造成导 管功 能不 良的更为严重 的原 因， 其 主要 有 以下
几种类型 ： （ １ ） 纤维蛋 白鞘 ： 纤 维蛋 白黏 附 于导 管外表 面并 包住导管 ， 血栓在导 管尖和 鞘之 间形成 ； （ ２ ） 导 管 内血 栓 ： 纤 维蛋 白在 导管腔 内形成 ， 造 成部分 或 完全性 阻塞 ；（ ３ ） 附壁 血栓 。但根据 多数 学者研 究， 仍以纤维蛋 白鞘和 导管 内血 栓 为主。有报道 ， 发 生在 ２周 以后 的 导管功 能丧 失 中， ９ ８ ％ 的 病例是 由于 中心静 脉 长期 留置 导管 血栓 和 纤 维鞘 形成 。
３ 导 管功能不 良的预防性治疗措施
目前 临床 上 预 防性 治 疗 导 管 功 能 不 良较 常 用 的 方 法 为
２ ５ ０ ０—５ ０ ０ ０ Ｕ ／ ｍＬ的肝素 盐水按 导管管腔容量封管 。肝 素 钠封 管在 一 定 程 度 上 能 减 少 导 管 功 能 不 良Baidu Nhomakorabea的 发 生 率 ， Ｊ Ｏ Ｎ Ｋ Ｅ Ｒ等 叫研 究 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ置 管患者发现 ， 每 天使 用 ５ ｍＬ （ １ ０ Ｕ ／ ｍ Ｌ ） 肝素液封管 可以减 少因纤维 蛋 白鞘 等形 成致堵 管 的 发生， 但有 学者提 出肝素封 管 导管功 能不 良发 生率仍较 高 ，
张 拮 ，申伟 ， 孔耀 中
广 东省佛 山市第 一人 民医院 肾内科（ ５ ２ ８ ０ ０ ０ ）
建 立 有 效 的 血 管通 路 、 保 持 血 透 通 路 的 通 畅 是 保 证 血 液 小板 黏 附 并 且 激 活 内 源 性 凝 血 通 路 。纤 维 蛋 白 鞘 的 发 展
透析 患者安全 、 有 效进 行血液透析 的重要 前提 之 一。对 于 自 身血 管条件 差 ， 如 由于动脉 粥样硬 化 和 患者的 营养 不 良、 血 管 中层 钙化 等情况 ， 致使其 不 能建 立动静 脉 内瘘的 患者 ， 实 施 中心静 脉插管成 为患者进行 透析的通路选择 。有报道 ， 在
黏 附 。长期 以往 ， 随着 平滑 肌 细胞从 静 脉 壁 迁移 到 导 管
尖， 胶 原 蛋 白 沉积 。 最 终 ， 如 果 凝 血 超 出 了 纤 溶 系统 的 能 力 ，
期 留置导管的并发症也较 多 ， 导 管功 能不 良是最常见 的远期
导管血栓 便会形成 。
并发症 之一 ， 其 主要表 现是在导 管正常使 用一段 时间后 出现
血 流不畅 ， 需要调 整体位 ， 反接 透析管路 ， 甚至溶栓 治疗等 干 预措施 。关于导管功 能不 良的定义没有 明确 固定的标 准 。
美 国 肾脏 病 基 金 会 的 肾 脏 病 预 后 质 量 倡 议 （ Ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ
Ｆ ｏ ｕ ｎ ｄ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ Ｏ ｕ ｔ ｃ ｏ ｍｅ ｓ Ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ Ｉ ｎ ｉ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ， Ｎ Ｋ Ｆ Ｋ ／
措施研 究较 多。有 学者提议 口服 华法林治疗导 管功 能不 良，
也有人运 用抗血 小板 药 ， 也有 学者使 用枸橼 酸钠 、 组 织型 纤
维 蛋 白溶 酶 原 激 活 剂 、 尿 激 酶 封 管 治疗 。
３ ． １ 华 法林
华 法林为 双香豆 类 中效抗凝 剂 ， 其通过 竞 争
达８ ％ …Ｊ 。 因此 ， 关 于预 防 性 治 疗 导 管 功 能 不 良的 其 他 治 疗
Ｄ Ｏ Ｑ Ｉ ） 工作 组 认 为 血 流 量 低 于 ３ ０ ０ ｍＬ ／ ｍｉ ｎ超 过 ３次 即 为 导
管功能不 良 Ｊ ， 但 这可能与美 国普遍采 用高血流量进行透析
有 关。但 也有研 究将连 续 ３次血 流量低 于 １ ２ ０ ０ ｍＬ ／ ｍｉ ｎ定 义为导管功能 不良 Ｊ 。
Ｓ Ｕ Ｈ Ｏ Ｃ Ｋ Ｉ 等 报 道 １ ６ ３例 导 管功能 不 良， 导 管 内血栓 １ ２ １
广东医学
２ ０ １ ３年 １ ２月 第 ３ ４卷第 ２ ４期
Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ Ｄ ｅ ｃ ．２ ０ １ ３． Ｖ ｏ １ ．３ ４． Ｎ ｏ ．２ ４
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中心 静 脉 导 管 功 能 不 良预 防性 治疗 措 施 的研 究 进 展
性 拮 抗 维 生素 Ｋ， 干 扰 凝 血 因子 Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ｘ， 以及 蛋 白 Ｃ 和
蛋 白 Ｓ的 ２羧 基 化 从 而 发 挥 抗 凝 作 用 ， 还 能 降 低 凝 血 酶 诱
以通过 变动导 管位 置或 更换 导 管得 到 解决 。然 而，血 栓 性
导的血 小板聚 集反应 ， 因而还具有抗血 小板 的作用。且 它的
发 达国家 ， 长 期 留置 导 管 使 用 率 达 到 ２ ０ ％ 一３ ５ ％ … 。但 长
决定 了导管 的长期 通 畅程 度 。其主要 由纤 维蛋 白原、 白蛋 白、 脂蛋 白和 凝血 因子组 成 ， 一 般在 导 管置入 的 ２ ４ ｈ内形
成 。 纤 维蛋 白鞘 吸 引 血 小 板 和 凝 血 因子 ， 并促 进 白细 胞 的