2016年上半年病历质量分析总结与改进措施
16年全年病历质控检查总结
16年全年病历质控检查总结D及普通病历1608份，抽查率30.2%。
甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。
综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。
5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。
6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。
8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。
三、2016年各科室出院病历归档情况2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%，未达二级中医医院评定标准（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。
全院7日归档率98.3%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。
四、2016年实施临床路径情况2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历36.2%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。
五、2016年住院病人抗菌药物使用情况2016全院抗菌药物使用率为64.2%，高于国家标准4.2%，较去年下降9%。
2017年1月16日。
病历改进半年度总结范文
一、前言病历作为医疗机构的重要记录，是临床医疗工作的核心内容，也是医疗质量管理的基石。
为了提高病历质量，确保医疗安全，我科室在半年度内对病历进行了全面改进，现将改进工作总结如下。
二、改进目标1. 提高病历书写规范，确保病历内容的完整性、准确性。
2. 加强病历质量管理，降低病历缺陷率。
3. 提升医务人员病历书写意识，形成良好的病历书写习惯。
三、改进措施1. 加强培训，提高医务人员病历书写能力（1）组织医务人员参加病历书写规范培训，讲解病历书写的基本要求和注意事项。
（2）邀请资深专家进行专题讲座，分享病历书写经验。
（3）定期开展病历书写竞赛，激发医务人员学习病历书写的积极性。
2. 完善病历管理制度，加强监督检查（1）修订病历管理制度，明确病历书写规范和要求。
（2）成立病历质量检查小组，定期对病历进行检查和评分。
（3）对检查中发现的问题，及时进行整改，并跟踪复查。
3. 强化医务人员责任意识，提高病历质量（1）加强医务人员职业道德教育，提高其责任感。
（2）强化病历书写责任追究制度，对违反规定的医务人员进行处罚。
（3）开展病历质量评比活动，激励医务人员提高病历质量。
四、改进成果1. 病历书写规范明显提高，缺陷率明显降低。
2. 医务人员病历书写意识明显增强，病历书写质量得到有效保障。
3. 医疗事故和医疗纠纷发生率明显下降，医疗安全得到有效保障。
五、下一步工作计划1. 持续开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写能力。
2. 不断完善病历管理制度，加强监督检查，确保病历质量。
3. 加强与临床科室的沟通与协作，共同提高病历质量。
4. 定期对病历改进工作进行总结和评估，不断优化改进措施。
总之，在半年度病历改进工作中，我科室取得了一定的成果。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病历质量，为医院医疗质量和安全做出更大贡献。
2016年第1季度病历质量总结
2016年第一季度病历质量分析总结一、检查情况2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。
其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。
表1 2016年第一季度病历质量检查统计图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率204060801001月份2月份3月份日期百分比抽查率(%)甲级病案率(%)二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。
其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。
其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。
表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计图3 2016年第1季度前五位缺陷统计10203040506070801月份2月份3月份月份次数三、整改措施1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。
2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。
3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。
4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些问题，如不规范的记录、信息不完整、错误的诊断和治疗等，这些问题可能对患者的诊疗结果产生不良影响。
为了保障患者的权益和提高医疗质量，需要对病历存在的问题进行整改和改进。
一、病历存在的问题：1. 不规范的记录：有些医务人员在填写病历时存在记录不规范的问题，如书写不清晰、用词不许确、语法错误等。
这些问题可能导致信息的误解或者遗漏，影响医疗质量和患者的治疗效果。
2. 信息不完整：有时病历中的信息不完整，如患者的个人信息、病史、过敏史等缺失或者不全面。
这可能导致医务人员在诊断和治疗过程中缺乏必要的参考依据，增加了医疗风险。
3. 错误的诊断和治疗：病历中的诊断和治疗方案可能存在错误，如误诊、漏诊、用药错误等。
这些错误可能导致患者的病情恶化或者延误治疗，对患者的健康造成伤害。
4. 签名和盖章不规范：有些病历存在签名和盖章不规范的问题，如签名不清晰、盖章位置不正确等。
这可能导致病历的真实性和合法性受到质疑，影响医疗纠纷的解决和医疗机构的声誉。
二、整改措施：为了解决病历存在的问题，提高医疗质量和安全，以下是一些可能的整改措施：1. 规范病历记录：医务人员应接受规范的病历记录培训，提高书写和记录的准确性和规范性。
同时，医疗机构可以制定病历记录规范，明确要求医务人员在填写病历时应注意的事项。
2. 完善信息采集机制：医疗机构应建立完善的信息采集机制，确保患者的个人信息、病史、过敏史等相关信息能够全面、准确地记录在病历中。
可以使用电子病历系统或者其他信息化工具来提高信息的准确性和完整性。
3. 强化诊断和治疗质量管理：医疗机构应建立科学、规范的诊断和治疗质量管理体系，包括医疗质量评估、病例讨论、医疗纠纷处理等。
医务人员应接受持续的专业培训，提高诊断和治疗水平，减少误诊、漏诊等错误。
4. 加强病历审核和质量控制：医疗机构可以设立专门的病历审核部门或者委员会，对病历进行定期或者随机的审核和质量控制。
2016年上半年病历质量分析总结与改进措施
精选文档1 / 7上半年病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
1 存在的主要病历缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。
（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单精选文档2 / 72 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。
缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。
如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；2.2 相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺精选文档3 / 7或未体现。
2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
关于病历书写常见缺陷及整改措施
关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2016年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意意书中的谈话医师签字和患患者签字漏签，手术记录的的主刀医师漏签字或者他人人代签。
3、查运行病历历时发现个别科室病历书写写不及时。
4、标点符号号不点或者使用标点错误，，该用顿号的用逗号，该用用逗号的用句号。
5、、语句表述顺序颠倒，比如如说：描述胃脘部症状，中中间突然又插入了呼吸症状状，紧接着又回到了胃脘部部。
病历顺序整理不合乎规规定。
二、首页：1、、项目有空白不填现象，如如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误误，地址不能详细到门牌号号或者村。
3、门诊诊断断与住院证不符，确诊日期期与病程不符，出院诊断填填写不全。
4、病历首页页与住院记录填写的住院地地址、出生地、出生时间不不一致。
5、手术名称、、手术方式不填写。
思想想汇报/sixian g g huibao/三、、出院记录；1、诊疗经经过内容简单，如：“完善善入院检查，明确诊断，予予活血化瘀治疗”。
2、、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单单，未写明出院带药药名、、用量、用法、疗程、总量量及用药过程中需注意事项项。
4、对需要复诊的病病人不写随诊期限等。
对一一些特殊病种没有明确复诊诊的精确时间。
四、入院院记录：1、主诉不规范范：冗长不精练；与最主要要诊断衔接不够紧密；有明明确主要症状的患者仍然用用用病史作为主诉。
发病的的时限使用“多年”这样的的模糊字眼。
2、有些病病历书写病史过于简单，逻逻辑性不强，起病及诊治时时间顺序不连贯，不能详细细描述发病后诊疗经过及结结果，有的不描述与鉴别诊诊断有关的阳性或阴性资料料3、既往史、个人史、、婚育史、家族史书写不全全，或者前后矛盾，如个人人史中描述常驻地：宁夏回回族自治区。
2016病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
2016病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
三、病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据；2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视沟通；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量；4、目前病历质控工作中存在的题目：（1）评判标准不统一，花式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。
2016年上半年病案工作总结
2016年上半年病案
工作总结
2016年上半年，在院领导的大力支持下，在科长的正确带领下，病案室人员明确工作重点，落实各项工作任务，全面履行工作职责，为临床一线和病人服好务。
现将半年工作情况总结如下：
一、业务工作完成情况
上半年病案室完成了3287份病历的回收、编码录入、归档上架工作；借阅病历555份（季度评审467份）。
复印病历846次。
通过四川省卫生计生统计数据综合采集网络系统上报西医病案首页3287份，平均分96分（目标分90分），产妇分娩上报195人。
月报、季报、实时报按时高质量完成上报。
每月对医疗质量数据进行监测并撰写分析报告。
二、存在的问题
（一）全院病历回收期（7天）归档率低(妇产科除外)。
（二）病历书写存在不足：一是缺项；二是逻辑错误；三是外伤原因很笼统；四是编码不够准确；五是粗心。
（三）病历存放空间不足。
因今年上半年业务量相比较大，病案室空间严重不足，立体档案柜一个装1000份，现只剩余9个档案柜，最多只能装1年半时间就全部用完了。
而病历保存期限是30年。
（四）统计工作不重视。
医疗统计重视度不高，收集报表数据较之困难。
三、改进措施
下半年，针对上述存在的四个问题努力寻求解决办法，提出整改措施。
一是学习并落实病案管理制度，逗硬奖惩；二是提高病历评审范围，对个别问题病历抓重点；三是病案室空间不足，立体柜严重不足，须购买；四是加强对统计工作的宣传，提高认识，把握数据质量，统计工作纳入科室绩效考核。
病案室
2016-7-20。
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上半年病历质量分析总结与改进措施
为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
1 存在的主要病历缺陷
（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。
（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单
2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素
2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。
缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。
如个别医生在病程记录中，往往只
记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；
2.2 相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。
2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
2.4 医生知识面和经验不足个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
2.5 病历书写人缺乏基础训练病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
2.6 个别科室二级质控未完全发挥质控职能在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。
3 改进措施
3.1 指导思想继续加强持续质量改进的观念，，实施全面持续
医疗质量管理
3.2 控制核心
（1）以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。
（2）强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。
（3）强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。
（4）加大病历监控力度。
在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化
（5）病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。
对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善
3.3 控制措施
（1）要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。
（2）科室主任全面负责本科室医疗质量管理。
应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历
进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
（3）加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。
（4）通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。
通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。
（5）院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。
（6）制定有效可行的奖惩制度,实行责任追究制,做到奖罚分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行
医务科、质控科
2016 年 6 月30 日。