肺栓塞诊断治疗新进展
肺动脉栓塞诊断和治疗进展
实验室检查 核素肺显像(2/5)
肺通气/灌注显像的常见结果：
肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞； 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)； 肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病； 肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。
流行病学 发病率与患病率(1/2)
流行病学 发病率与患病率(2/2)
75140例外周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6％和9.6％，另一组报道深静脉炎高达19.6％；
连续900例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0％；
03
242例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位；
03
未经治疗的肺栓塞病死率为25%-30%；
右心系统活动性血栓的患者，其病死率为35%-47%；
300例随访，原发组、继发组和心源组6年存活率分别为59.5%、83.9%和44.9%；
流行病学 病死率(2/2)
国内资料：
北京阜外医院70例患者，2、3、5和10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压; 北京协和医院一组52例的报道(1998年)病死率为19.2%，治疗者为7.0%，未治疗者77.8%； 北京安贞医院报道(1999年) 病死率为19.2%；
1997-1999年，21家医院诊断急性肺栓塞患者297例；
某医院3-5例(1996年以前)~40-60例(近几年) ；
流行病学 病死率(1/2)
美国每年约有50 000至200 000人死于肺栓塞；
急性肺栓塞中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，正确治疗者92%存活，8%死亡；
肺栓塞的诊断与治疗新进展
肺栓塞的诊断与治疗新进展引言肺栓塞是一种严重的心血管疾病，由于血栓堵塞肺动脉或其分支而导致肺循环障碍。
它的发生率逐年增加，并且常常导致危及生命的并发症。
肺栓塞的诊断和治疗一直是医学界关注的焦点。
近年来，随着医学技术的不断进步和深入研究的开展，肺栓塞的诊断与治疗取得了新的进展。
肺栓塞的诊断主要依靠临床症状、影像学检查和实验室检验等多种手段。
临床表现包括呼吸困难、胸痛、咳嗽等，但这些症状缺乏特异性，因此需要结合其他检查结果进行综合判断。
影像学检查如CT肺动脉造影可以直观显示血管阻塞情况，而D-二聚体等实验室指标可以作为辅助诊断的依据。
在肺栓塞的治疗方面，早期诊断和及时治疗至关重要。
药物治疗方面，抗凝治疗是首选，常用的药物包括肝素和华法林等。
对于高危患者或无法耐受抗凝治疗的患者，可以考虑介入治疗或手术治疗。
介入治疗主要包括导管置入和溶栓治疗，手术治疗则包括肺动脉栓塞切除术等。
除了诊断与治疗，预防肺栓塞也是非常重要的。
预防措施包括加强宣教、促进健康生活方式、积极治疗相关疾病以及合理使用药物等。
此外，近年来一些新的预防方法也在不断涌现，如利用基因筛查进行个体化预防。
综上所述，肺栓塞的诊断与治疗在近年来取得了新的进展，但仍然存在一些问题和挑战。
随着医学技术的不断发展，相信肺栓塞的诊断与治疗将会进一步改善，为患者带来更好的生活质量和健康状况。
肺栓塞的概述肺栓塞是一种严重的心血管疾病，其发生机制主要是由于血栓堵塞肺动脉或其分支，导致肺循环障碍。
肺栓塞的发病率逐年增加，并且常常引发危及生命的并发症。
它可以发生在任何年龄段，但多数发病于中老年人群。
肺栓塞的病因复杂多样，最常见的病因是深静脉血栓形成并脱落至肺动脉系统，称为下肢深静脉血栓形成并肺栓塞。
其他病因包括心房颤动、心脏瓣膜病变、肿瘤、外伤等。
这些因素可促使血栓形成，并进一步阻塞肺动脉及其分支。
肺栓塞的临床表现各异，取决于血栓的大小和部位。
轻度肺栓塞可能无明显症状，而重度肺栓塞可导致剧烈胸痛、呼吸困难、咯血等严重症状。
影像学诊断肺栓塞的最新进展
影像学诊断肺栓塞的最新进展2田林21潍坊医学院医学影像学院核医学科山东潍坊 2641002青岛大学附属烟台毓璜顶医院核医学科山东烟台 264000摘要：肺栓塞（PE）缺乏特异性和敏感性的症状、体征以及诊断方法。
目前的确诊方法主要依赖于临床概率评估、D-二聚体测量、影像学检查和其他有关的实验室检查等，其中影像学检查发挥着不可或缺的作用，如CT肺血管成像、肺灌注/通气显像、下肢深静脉血管造影等。
但随着技术进展，如斑点追踪应变超声心动图、SPECT/CT、PET/CT、DECT等新技术的应用，逐渐提高了PE的诊断率及特异性，更加精准地量化PE的严重程度、评估预后、监测治疗效果等。
关键词：肺栓塞；诊断；影像技术；进展静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）临床表现为深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）或肺栓塞（pulmonary embolism, PE），是全球第三常见的急性心血管综合征，仅次于心肌梗死和中风[1]。
流行病学研究中，PE的年发病率由39/10万上升至115/10万；DVT的年发病率由53/10万上升至162/10万，对人类健康存在着严重的威胁[2, 3]。
但由于肺栓塞的病因复杂、临床症状或体征的特异性低和缺少特异有效的诊断方法，导致误诊漏诊率很高。
因此，为控制PE 病人症状恶化和降低病死率，影像学技术的作用变得极其重要。
在这篇综述中将详细讨论影像学检查在PE诊断中的进展。
1影像学技术1.1肺断层通气/灌注显像（V/Q SPECT显像）V/Q显像是一种可靠且成熟的诊断PE的方法，它是一种无创成像方式，通过观察通气和灌注之间的匹配与否（如通气良好、灌注不良）提示PE或者另一种诊断。
同时，平面V/Q显像是目前评价残余肺血管阻塞（RPVO）的金标准，即使一些技术创新，如V/Q SPECT或双能量CT，但在这方面还没有得到黄金标准的验证[4]。
中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展
中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展国际呼吸杂志急性肺栓塞(APE)是⼀种常见病，在西⽅发达国家每年死于肺栓塞的患者占死亡⼈数的10%～15%，在死亡病因中肺栓塞⾼居第3位。
据报道，伴有休克或低⾎压的⼤⾯积或⾼危APE患者病死率⾼达30%，⾎压正常的APE患者中⾄少25%的患者超声⼼动图提⽰伴有右⼼功能不全(RVD)，在这些中危APE患者中右⼼压⼒的超负荷增加了短期病死率(9%)和不良事件的发⽣，⽽⾎压正常不伴RVD的APE患者病死率低于1%。
在APE患者中，RVD的发⽣与疾病的转归密切相关，是评估预后的⼀个独⽴预测因素。
2008年欧洲⼼脏病协会(ESC)颁布了新的APE诊治指南，新指南强调APE的严重程度应依据APE相关的早期死亡风险进⾏个体化评估。
建议以⾼危、中危、低危替代以往⼤⾯积、次⼤⾯积及⾮⼤⾯积APE的术语。
肺栓塞危险分层的参数主要依据有⽆⾎流动⼒学改变、是否合并RVD及有⽆⼼肌损伤，其中RVD的诊断⽬前仍⽆统⼀的诊断标准。
此外对每例APE患者进⾏危险分层时，及时界定⾼危患者给予溶栓治疗外，还需要给予中危肺栓塞⾜够的重视，这部分患者的预后不⼀致，初始治疗⽅案给予溶栓还是抗凝治疗仍有很⼤的争议，所以中危APE⼈群的筛选识别以及如何治疗仍需要我们进⼀步探索。
1RVD的诊断⽅法1．1螺旋CT肺⾎管成像诊断RVD的价值多层螺旋CT肺⾎管成像(MSCTPA)由于传统扫描技术的辐射剂量、扫描时间的限制，在相当长的时间⾥并不作为评价RVD功能和形态的⾸选⽅法。
近年来随着多排探测器的发展及双源CT的出现，其薄层扫描、薄层重建⼤⼤提⾼了图像的分辨率；采集信息量⼤，具有强⼤的图像后处理功能，可清晰显⽰主肺动脉及其5～6级分⽀，并可从任意⾓度及⽅位观察肺动脉，清楚显⽰肺动脉腔内栓⼦的⼤⼩、形态、位置，并可直观地显⽰全肺⾎管及栓⼦的空间结构关系；对栓⼦的定位也具有重要意义，对肺栓塞严重程度的评价有了重⼤推进。
肺栓塞诊断和治疗进展
CT
• 造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支 的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺 损及截断性阻塞为PE的典型表现。
• 螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描 时间的分辨率。
肺动脉造影
目前公认的诊断PE的金指标。具有较高 的敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有： • (1)血管腔内充盈缺损 • (2)肺动脉截断现象 • (3)某一肺区域血流减少
• (2)尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的 PE)；
• (3)在高危的病人中预防使用。
IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当 滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一 步血栓形成。
外科取栓及导管取栓
对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓 禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速 恶化的患者,可考虑外科取栓。另外对于 一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局 部溶栓的同时经导管去栓。
胸部X线检查
• 可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺 透亮度增加；
• 栓塞部位肺血减少(Westermark征)； • 未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布
不匀)。 • 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状
不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔 积液(少量～ 中量)。 • X线胸片也可“完全正常”。
绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据 国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达 67％～79％。
漏诊的原因要是：
• 医生对该病认识不足
• 缺乏必要的诊断手段
PE的发病机制及危险因素
• 1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于 深静脉血栓（DVT）
• 99%的栓子是血栓 • 90%的血栓来自DVT • 75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT • 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股
急性肺栓塞的诊断和治疗进展
胀 、 痛 、 硬 等 。严 重 的表 现 为休 克 和 心 跳 骤停 。 压 僵
总之 ， 目前 尚无 适 于急 诊 准 确 、 速 、 异 性 强 的 诊 断 快 特
方法 。文 献 Ｅ ］ 道 ９例 急 性 Ｐ 患 者 ， 突 然 发 生 的 胸 ３报 Ｅ 其
闷 ， 吸 困难 ， 动 脉 瓣 听诊 区第 二 心 音 亢 进 ， 氧 血 症 ， 呼 肺 低 低 碳 酸 血 症 ， 时有 下 肢 静 脉 系 统 病 变 或 下 肢 外 伤 史 为 本 病 同
３ 治 疗
近 年来 肺栓 塞 的治 疗 研 究 进 展 较 快 ， 疗 趋 于规 范 化 。 治 对 高 度 怀 疑 Ｐ 的患 者 ， 在 检 查 前 即 开 始 用 抗 凝 剂 ， 氧 Ｅ 应 低 血 症 患 者 应 当用 高浓 度 氧 吸人 治 疗 ， 重 低 氧 血 症 者须 用 严
和治 疗 学 研 究 进 一 步 提 高 ， 病 死 率 明显 下 降 ， 文就 此 综 使 本
述。 １ 临 床 表 现
但 Ｃ 比 ＭＲ 的 准 确 率 高 ， Ｉ Ｐ Ｔ Ｉ ＭＲ 对 Ｅ的 诊 断 又受 临 床 经 验 少 的 限 制 ， 而 使 诊 断 准 确 率 降 低 ， 使 漏诊 。 从 致
肺循 环 障碍 的临 床 和 病 理 生 理综 合 征 。本 病 在 临床 上有 ］
很 高 的病 死 率 和误 诊 率 。据 研 究 ， 经 治 疗 的 Ｐ 病 死 率 未 Ｅ 为 ３ ％ ， 治疗 后病 死 率 可 能 降 至 ２ 口 。可 见 正 确 的诊 Ｏ 而 ］ 断 和 治疗 对 患 者 的 预 后 非 常 重 要 。 近 年 来 ， Ｐ 的 诊 断 对 Ｅ
２ ５ 超 声 心 电 图 ： 声 心 电图 可 证 实 有无 心室 内血 栓 或 右 ． 超 心功能不全的征象 ， Ｐ 为 Ｅ提 供 诊 断 依 据 。如 果 能 及 时 发
肺栓塞最新指南2024
引言概述：肺栓塞是一种严重的疾病，其发病率和死亡率在全球范围内都相当高。
随着研究的不断深入，肺栓塞的诊断和治疗指南也在不断更新。
本文将介绍肺栓塞最新指南的内容，重点关注其诊断和治疗的进展。
正文：1.肺栓塞的定义和流行病学特征：肺栓塞是由于肺动脉或其分支被血栓、瘤栓或其他物质阻塞所引起的肺血流障碍。
肺栓塞是一种常见疾病，且死亡率相当高。
高危因素包括手术、外伤、长时间卧床、既往深静脉血栓形成史等。
2.肺栓塞的临床表现：肺栓塞的临床表现多样，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽等。
根据症状、体征和实验室检查可进行临床概率评估。
新的指南将患者分为低、中、高和极高临床风险组，以指导进一步的诊断和治疗策略。
3.肺栓塞的诊断：肺栓塞的诊断采用一系列方法，包括临床评估、实验室检查、影像学和病理学等。
临床评估包括Wells评分、Geneva评分等，帮助评估患者是否需要进一步检查。
影像学检查包括肺通气灌注扫描、CT肺血管造影等，可直接观察肺动脉血流情况。
4.肺栓塞的治疗：肺栓塞的治疗旨在恢复血流、缓解症状和预防复发。
抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，常用的药物包括低分子肝素、华法琳和新型口服抗凝药物等。
对于高危患者，机械性溶栓、导管取栓等介入治疗也是常用手段。
5.肺栓塞的预防和后续管理：预防肺栓塞的关键在于早期识别高危因素和高危患者，并采取针对性的预防措施。
对于肺栓塞患者，长期抗凝治疗是必需的，并需要定期复查和随访。
总结：肺栓塞是一种严重的疾病，其诊断和治疗指南的更新对于临床工作具有重要意义。
最新的指南内容涵盖了肺栓塞的定义和流行病学特征、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防和后续管理等方面的内容。
通过不断地学习和应用最新指南，医生可以更准确地诊断和治疗肺栓塞，提高患者的生存率和生活质量。
肺栓塞诊断新进展
征 ：发 热 、心 动 加 速 、紫 绀 、低 血 压 或 休 克 、 肺 部 湿 性 罗 音 、哮 鸣 音 或 胸 膜 摩 按 音 ，颈 静 脉 充 盈 。胸 膜 性 疼 痛 、咳嗽 或 咯 血 多 见 外 周 小 栓 塞 ；呼 吸 困难 、晕 厥 或 紫 绀 常 多 见 较 大 面 积 的 Ｐ 。紫绀 和低 血压 或休 克多 因 巨大栓 塞 引起 。 Ｅ
急诊 Ｉ 工作 。 临床
大 ；脑钠肽或 Ｎ端脑钠肽前体升高 ；右心导管
检 查右 心 压力 增 高 。 （）心 肌 损 伤标 志 物 ：肌 ３
钙 蛋 白 Ｔ或肌钙 蛋 白 Ｉ 阳性 。
４ 临床评估
２０ ０ ８年 欧洲 心 脏 病 协会 颁 布 的急 性 肺 栓 塞
２ ｌ 年第 １ ０２ 期
死率） 的风险 进行 危 险分层 。危 险分层 指标 包 括 ：
２ 危险 因素
主要是可 以导致血液淤滞 、静脉 系统 内皮
损 伤 和血 液 高凝 状 态 ，其危 险 因素有 ： （） 创 １
（ １ ）临床特征 ：休克或低血压。 （）右心功能 ２
不 全 表 现 ：超声 心动 图显 示 右 心 室 扩 大 、运 动
嗽咯血 ，晕厥 、腹痛 、焦虑等 。突发晕厥 可以
是 Ｐ 的唯 一 首 发 症 状 ，其 发 生 率 约 为 １ ％ ～ Ｅ １ ２ ％ ，其 中有 约 ３ ％表 现为 反 复性 晕厥 ［ ０ ０ ７ １ 由 ，是
低 危 （１ ＜ ％）
一
早 期 出 院或 门诊 治 疗
于 大 块 血 栓 阻 塞 ５ ％以上 肺 血 管 引起 。 主要 体 ０
肥胖 及 吸烟等 。
３ 严重程度及危 险分层
最 新 欧洲心 脏病 协会 指 南 指 出 Ｐ Ｅ的严 重程 度 应 根 据 其 早 期 死 亡 风 险 来 评估 ，而 不 是 依 据 肺 动脉 内血 栓 形 状 、分 布 及 解 剖 学 特 点 。依 据
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VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相 互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段 的不同临床表现，因此统称为VTE。
5
发病概况
国外发病率高 美国：每年约 70 万人患肺栓塞。 法国：年发病数 > 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 －15 ％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管 疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，
肺梗死（pulmonary infarction, PI）
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,
DVT）
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，
VTE）
2
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或
外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临 床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、 脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。
17
症 状
18
症
呼吸困难及气促
胸痛 咯血 晕厥 咳嗽
状
表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性
心悸
烦躁不安、惊恐、濒死感 猝死
19
症
状
1.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。 2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。 5.休克：10％可发生休克。
1、超声心动图有右心室运动功能减弱 2、右心功能不全体征
4
深静脉血栓栓塞症(deep venous thrombosis，
DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发 于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环 进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并 症。
静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，
25
（二）心血管体征
心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 三尖瓣返流性杂音
右心室奔马律
颈静脉怒张和肝颈返流征
肝大
下肢水肿
26
实验室检查
27
1、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、
CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。
6
流行病学
肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是四高：
高发病率，AMI的1/3～1/2
高误、漏诊率，70% ～ 90%
高死亡率，20% ～ 30%
高致残率
误诊原因
认识不足、诊断技术应用不当—临床治疗情况分析
不治疗PTE死亡率25％－30％；
经治疗死亡率可降至2％－8％。
3.ECG示：S1Q3T3
21
5.胸片常正常， 右膈明显升高 (因肺不张)
22
肺梗死的临床表现：
1. 左下肺肺梗死：肺梗
死部位有渗出； 2. 阻塞血管的血栓
3. 胸片示左肋膈角契形
阴影
4. 胸膜疼痛，患者不能
呼吸，可伴有咯血。
23
体
征
24
（一）肺部体征
呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音、 哮鸣音 胸膜炎 、胸水体征 肺野血管杂音 肺实变 肺不张征
516例肺栓塞的治疗转归
生存率 抗凝治疗组 92% 非抗凝治疗组 42%
复发率 16% 55%
8
栓子的来源和性质
(1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓
(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见
(6)羊水栓 (7)空气栓。
9
VTE常见获得性危险因素
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，
PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能 障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常 见的肺栓塞类型。
3
肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果
其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
肺栓塞
（pulmonary embolism，PE）
辽 宁 锦 州 援 疆 干 部 裕 民 县 人 民 医 院 内 科 主 任 医 师 刘 建 君
1
名词与基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism,
PTE）
多发多于单发,
双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧
11
病理及病理生理
(1) 急性巨大肺栓塞 (2) 急性次巨大肺栓塞 (3) 中等肺栓塞 (4) 小肺动脉栓塞
12
（一）对肺循环血流动力学的影响
１）机械阻塞作用 ２）神经体液因素 ３）压力感受器 ４）严重低氧血症
13
大面积PTE(massive PTE):
1、休克或低血压
2、SBP<90ｍｍＨｇ,较基础值下降幅度≥40ｍｍＨｇ, 持续15min以上
3、排除其他因素血压下降。
非大面积PTE(nonmassive PTE):
不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。
次大面积PTE(submassive PTE)亚型。
高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 吸烟 慢性阻塞性肺疾病 VTE病史或家族史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管
10
血栓来源 下腔静脉径路 最多见 上腔静脉径路 右心腔 栓塞部位
6. 腹痛：腹痛腹痛
可能与膈肌受刺激或肠道缺血
有关 7. 室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加 重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。 8.烦躁不安、惊恐 发生率55%，原因不明了。 9.猝死。 20 10.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%
巨大肺栓塞
1.骑跨型血栓完全阻 塞左右肺动脉 2.胸片示右下肺动脉 增宽，肺动脉段突 出
对心脏及体循环的影响
１）急性肺源性心脏病
２）休克
３）心肌缺血和梗塞
４）三尖瓣返流
５）右向左分流
６）脑栓塞
14
肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血
15
肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生 血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。
16
病理转归
1）．血栓溶解 2）．机化 3）．再通 4）．肺动脉内血栓形成 5）．肺梗死 6）．出血性肺不张 7）. 深静脉血栓反复脱落再栓塞