兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4·20”重大事故调查处理报告

兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4•20”重大事故调查处理报告2011年4月20日4时05分，兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道在进行初级支护施工时，发生拱部局部坍塌事故，造成12人死亡，直接经济损失约908万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，2011年4月26日，甘肃省人民政府指定省安监局牵头，省直有关部门，张掖市政府及山丹县政府相关部门参加，依法成立兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4•20”重大事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、管理组、技术组三个小组）开展事故调查处理工作。

事故调查组经过调查取证、现场勘察、查阅资料、技术分析和认定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及防范和整改措施。

现将有关事故调查处理情况报告如下：一、事故概况（一）事故发生时间：2011年4月20日4时05分。

（二）事故发生地点：兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道出口DK349+055～DK349+035掌子面。

（三）事故发生单位：兰新铁路甘青有限公司。

（四）事故类别：坍塌。

（五）事故等级：重大事故。

（六）事故伤亡情况：12人死亡。

二、工程概况和事故相关单位概况（一）工程概况兰新铁路第二双线是连接甘肃、青海、新疆三省区省会城市的一条铁路大动脉，是中长期快速铁路网规划中以客运为主的干线铁路，线路全长1776公里，项目投资估算总额1435亿元，工期5年。

2009年6月8日，国家发改委《印发国家发展改革委关于审批新建兰新铁路第二双线项目建议书的请示的通知》（发改基础［2009］1487号）；2009年6月17日，兰新铁路第二双线土地预审报告经国土资源部审核，下发《关于新建铁路兰新第二双线工程建设用地预审意见的复函》（国土资预审字［2009］268号）；2009年7月14日，环保部下发《关于新建铁路兰州至乌鲁木齐第二双线环境影响报告书的批复》（环审［2009］344号）；2009年8月20日，国家发改委批复了《兰新二线可行性研究报告》（发改基础［2009］2159号）；2010年1月1日，兰新铁路第二双线正式开工。

由中国中铁二局集团有限公司承建的新建兰新铁路第二双线西宁至张掖段站前工程LXS-8标，设计里程为DK345+155～DK407+122，线路长61.363正线公里，位于甘肃省中牧山丹马场和张掖市民乐县境内，海拔高度3500米～2700米。

小平羌隧道地处祁连山中高山区，位于甘肃省张掖市山丹县西南方向祁连山小平羌沟至大平羌沟之间，平均海拔高度为3100～3800米。

洞身地表起伏较大，地表自然坡度30～40度；隧道起讫里程为DK345+329～DK349+312，隧道长度3983m。

小平羌隧道距民乐县城约120公里，距张掖市约187公里。

（二）事故相关单位概况1、建设单位：兰新铁路甘青有限公司（以下简称甘青公司）兰新铁路甘青有限公司是2008年10月铁道部根据铁道部和甘、青、新三省区关于共同出资修建兰新铁路第二双线省部会议纪要精神成立的正局级单位，负责兰新第二双线甘、青段和宝兰客专甘肃段的建设任务。

公司内设综合部、计划财务部、工程管理部、安全质量部、物资设备部、生产调度部6个部室和玉门、张掖、西宁、定西、天水5个现场指挥部。

按照部省会议纪要精神，铁道部分别明确兰州铁路局和青藏铁路公司作为出资者代表；甘肃省、青海省分别明确甘肃投资集团铁路有限公司、青海交通投资公司作为出资者代表，2009年11月16日，公司正式注册成立。

2、施工单位：中国中铁二局集团有限公司（以下简称中铁二局）中铁二局隶属于中国中铁有限公司，是国务院国资委管理的大型国有企业，具有铁路工程总承包特级资质,房屋建筑工程、公路工程、市政工程施工总承包壹级资质，桥梁工程、隧道工程、公路路基工程、铁路铺架工程专业承包壹级资质和城市轨道交通工程专业承包资质。

法定代表人：唐志成。

住所：成都高新区九兴大道高发大厦B座一层156号。

资质证书编号：A0034151010101-15／6；发证机关：中华人民共和国建设部。

安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字[2004]000136；发证机关：四川省住房和城乡建设厅。

具体施工是由中铁二局下属的第一工程有限公司进行，具有房屋建筑施工总承包一级、公路工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级，地基与基础、桥梁、隧道及建筑装饰工程专业承包一级资质。

3、监理单位：华铁工程咨询有限责任公司（以下简称华铁工程咨询公司）华铁工程咨询公司为中铁总公司所属子公司，具有工程监理综合资质。

法定代表人：么少英。

住所：北京市西城区月坛北街甲1号东内一楼。

监理资质证书编号：E111004663-4／2。

4、设计单位：中铁第一勘察设计院集团有限公司（以下简称中铁第一勘察设计院）中铁第一勘察设计院拥有综合类甲级勘察、综合甲级设计资质。

法定代表人：王争鸣。

地址：西安市雁塔区西影路2号。

工程设计资质证书编号：A161000160-6／4；资质等级：工程设计综合甲级。

工程勘察证书编号：270004-KJ[4-4];业务范围：工程勘察综合类甲级。

三、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2011年4月19日23时30分，钢筋班组安装完成DK349+035处最后一环工22a型钢拱架，经领工员王伟检查无异常后，喷浆班组13人操作3台喷浆机喷浆。

4月20日4时05分，带班员陈吓文出去组织后续施工材料，当走到距离作业面约40米处时突然听见身后一声巨响，回头看见隧道喷浆作业面上方围岩发生了坍塌，导致初期支护的工22型钢拱架及喷浆作业台架被砸跨，12名作业人员全部被埋入坍塌体中，事故发生后，中铁二局兰新线甘青项目部三工区立即组织抢险救援，于4时40分发现一名遇难者遗体，后因连续发生坍方，抢险工作被迫停止。

经勘察事故现场，坍塌范围里程为DK349+035～DK349+050，距离地表深度约100～110m。

坍塌岩石块体约400方（最大块径约1米左右），塌腔高8～10米。

（二）事故救援情况事故发生后，铁道部部长盛光祖同志和甘肃省省委书记、省人大常委会主任陆浩同志做出重要指示，要求全力组织救援，防止次生灾害发生；省委副书记、省长刘伟平指示要求张掖市委、市政府全力配合甘青公司做好失踪人员的搜救和事故抢险救援工作；铁道部副部长卢春房、甘肃省副省长石军及张掖市委市政府和山丹县委县政府接到报告后，立即赶赴现场组织领导事故救援善后和事故调查工作。

与此同时，张掖市、山丹县安监局等相关部门和张掖市消防支队，张掖市矿山救护大队，张掖市应急救援指挥中心第一时间赶到事故现场，进行救援工作。

4月20日11时许，张掖市市长栾克军带领市政府有关人员和山丹县主要领导及甘青公司总经理黄殿辉等到达事故现场。

12时许，由栾克军市长和黄殿辉总经理共同主持召开现场救援工作会议，会议决定成立现场救援指挥部，由甘青公司总经理黄殿辉和张掖市市长栾克军任指挥长，组建事故救援、安全保障等七个工作组，立即开展救援工作。

13时许，省安监局副局长周仲平带领有关人员赶赴现场指导救援工作。

17时许，副省长石军、省政府副秘书长贠建民、省安监局局长王建中等赶到事故现场，组织领导救援工作，在查看现场后，组织召开救援工作紧急会议，传达省委陆书记的重要批示精神，要求甘青公司和张掖市要全面贯彻落实省委、省政府、铁道部的要求和指示，科学制定搜救方案，千方百计救人，坚决防止次生灾害事故发生，同时，明确成立由甘青公司黄殿辉任总指挥的现场救援指挥部，统一领导现场救援工作。

20时30分，铁道部副部长卢春房率领部机关有关部门领导和专家、兰州铁路局局长吴云天到达现场，与此同时，国家安监总局应急救援矿山中心主任孟斌成以及总局监管二司人员赶到现场，组织了由有关部门和工程建设单位参加的事故救援现场会议，就事故救援工作进一步进行安排部署。

同时，成立救援技术专家组、工程抢险组、后勤保障组、安全保卫组、物资材料供应组、媒体协调组和善后处理组，分工负责，全力以赴做好抢险工作。

4月20日深夜，专家组经过讨论，拟定了“方木垛＋型钢混凝土套拱”加固方式，将未塌方地段加固稳定后，使用长臂挖掘机进行挖掘的方式救援，在救援过程中，由于隧道塌体上方塌方不断，未塌方地段初期支护不稳定，原拟定的加固后挖掘机挖掘救援方案难以实施。

根据20日两次、21日一次生命探测仪探测已无生命迹象的结果，21日技术专家组再次研究，提出了“先回填、后加固、再开挖”的救援调整方案建议。

21日晚水平钻机钻探显示，塌方体内未发现大于15cm的空腔，22日上午，组织第四次生命探测仪探测仍显示无生命迹象。

4月22日11时，事故抢险救援现场指挥部召开会议，国家安全生产监督管理总局、铁道部有关司局、甘肃省安监局、兰州铁路局、张掖市等单位领导参加，会议通报了事故抢险救援工作情况，听取了专家组救援方案调整意见并进行讨论，会议同意专家组提出的“先回填、后加固、再开挖”的救援方案。

根据会议决定，中铁第一勘察设计院出具了施工图设计文件，施工单位按调整后的方案组织施救，对坍体及影响段加固回填、管棚施作，至6月1日，加固工作完成后，开始对遇难者遗体进行找寻，从6月4日3时40分到6月10日1时30分，相继发现找出11名遇难失踪者遗体，至此，12名遇难者遗体全部找到。

至2011年7月11日，事故善后工作全部结束。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况事故造成12人死亡，直接经济损失约908万元。

五、事故原因及性质（一）原因分析小平羌隧道位于祁连山区域地质构造带（纵向长约1000km,横向宽200～300km）石炭系灰岩夹页岩、泥灰岩，泥盆系砂岩等软硬相间的地层中，由于多期构造运动挤压作用强烈，洞身发育多个向斜、背斜相间组成的复式褶皱。

地表覆盖风化残积土层较厚，基岩露头较少。

开挖揭示DK349+050～+035洞段总体位于背斜构造北翼，岩层倾角较陡，节理发育，岩体破碎；岩层的层间结合力较差，加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化，冰雪融水下渗软化软弱结构面，致使围岩抗剪强度降低，是该起事故发生的潜在客观因素。

2011年3月29日，设计、施工、监理四方针对这种复杂的地质结构，进行了会商，对DK349+060～DK349+040段进行了设计变更，将原设计Ⅲa-2型衬砌支护提升至Ⅲb-2型支护，但由于作业班组未按变更后的Ⅲb-2型衬砌支护进行施工，仍按原设计Ⅲa-2型衬砌支护施工，2011年4月4日4:00时左右，DK349+035掌子面爆破引起岩体扰动，20分钟后DK349+055～DK349+035段（20米长）左侧顶部塌方，塌方高度0～4m，所幸没有造成人员伤亡。