镇痛分娩知情同意书
麻醉镇痛知情同意方案
麻醉镇痛知情同意方案XXX麻醉镇痛知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！根据您目前的病情及手术情况，我们特向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行咨询和答复，以帮助您了解相关知识，作出选择，术后镇痛通常是安全的，虽然已经采取力所能及的预防措施，但由于个人差异也有可能出现意外和并发症。
您是否需要文化援助□不需要□需要（□盲文、□手语、□翻译等）姓名:科室：住院号：疾病介绍：您因患有，拟行术，根据现有诊疗规范，您可以选择进行术后镇痛。
术后镇痛的作用、目的及益处：1．镇痛治疗的目的：在保障患者安全的前提下，通过镇痛减少相关并发症，促进患者早日康复，提高病人的生存质量。
2．围术期镇痛可通过静脉（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）三种途径给药，住院用于术后急性疼痛、分娩疼痛、癌痛及慢性疼痛的质量。
3.自控镇痛（PCA）的优点：麻醉医生根据每位患者的手术方式、个人情况及个体差异选择药品。
同时设定镇痛给药负荷量和背景量：自动持续输注，再配合患者感到疼痛时自控给药的复合形式，使患者体内的镇痛药物恰好达到镇痛作用而不或少出现并发症，基本上解决了患者对镇痛药物需求的个体化。
已获得最佳疗效。
即患者在可清醒的状态下保持无痛或仅有轻微可耐受的疼痛。
性别:年龄:床号:4.有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快患者的康复，降低并发症的发生率。
5.有利于维持循环呼吸功能的稳定。
6.有益于患者充分共同治疗，同时有益于患者咳嗽、排痰及肠爬动，促进患者早日康复，减少住院天数。
患者有权选择适合自己的术后镇痛方式，但根据患者的病情和手术创伤情况，麻醉医师建议患者选择以下术后镇痛办法，在病情变化或术式改变时而不需要与家属再次沟通允许改变镇痛方式。
□静脉镇痛；□硬膜外；□皮下镇痛；术后镇痛可能会出现的问题、并发症及注意事项如下，但不限于以下：1.PCA治疗机故障：如按钮失灵、导管折弯脱落、注药泵不测破裂等导致PCA泵故障或报废。
分娩镇痛知情同意书
分娩镇痛知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁病房: 床号: 住院号:
日期: 年月日镇痛方法：腰硬联合麻醉硬膜外镇痛
诊断：
椎管内镇痛是将局麻药和镇痛药通过导管连续注入到硬膜外腔，阻滞脊髓感觉神经对疼痛的传导，达到镇痛的目的，该方法是目前国内外镇痛效果最确切，技术最成熟的镇痛方法，镇痛及产程中产妇神志清楚，可主动掌握和参与镇痛过程。
分娩镇痛可能发生的不良反应及并发症如下:
1. 药物过敏，皮肤瘙痒，局麻药毒性反应，过敏反应，导致麻醉意外。
2. 心脑血管意外：心律失常，急性心肌梗塞，心力衰竭，心搏骤停；脑梗塞，脑出血，
脑水肿。
3. 呼吸系统意外：恶心、呕吐、反流、误吸、气道梗阻、呼吸抑制、呼吸衰竭等。
4. 体位改变后导致仰卧位低血压综合征。
5. 由于穿刺可能引起：腰背痛、头痛、尿潴留、感染、神经根及脊髓损伤，硬膜外血
肿，导管折断，广泛阻滞，产后下肢局部有麻木感，截瘫等。
6. 因孕妇本人或其他综合因素致产程延长，宫缩乏力，依产科具体情况行产钳助产、
胎头吸引助产或剖宫产。
7. 不适合椎管内镇痛者，应用静脉镇痛可能导致产妇困倦、嗜睡、新生儿抑制等。
8. 由于产妇通阀不同，部分产妇疼痛感觉减轻不明显。
9. 其他
如果您理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛请签字。
产妇签字: 家属签字: 20 年月日时分
麻醉医师签字: 20 年月日时分。
知情同意书_分娩监护镇痛服务
产妇签名：_____________________签名日期:_______年____月____日
产妇家属签名：_________________签名日期:_______年____月____日
产科医生/助产士登记
我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施分娩监护镇痛仪服务。
分娩监护镇痛服务知情同意书
话
服务地点
分娩监护镇痛服务介绍
神经肌肉刺激仪（SRL998A和SRL998K）是娩监护镇痛服务专用的仪器，可以进行实时的分娩监护，利用胎监以及经皮神经电刺激疗法，可有效减轻产痛，并且不会对母体和胎儿产生副作用，已成为分娩镇痛的重要方法之一，有助于消除准妈妈分娩时的焦虑不安，并为临床决策提供客观、准确的监护数据，有效缓解分娩痛疼，减少不必要的剖腹产，一定程度上有助于加快产程。
产妇知情选择
1.我的产科医生/助产士已告知我神经肌肉刺激仪的各项功能，该仪器在分娩
监护过程中有一定效果，可为分娩方式提供有参考价值的数据；
2.我理解产科医生/助产士的工作内容，是陪护我度过生产过程；
3.我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安康；
4.我理解分娩监护镇痛服务的收费标准为：
服务时间：_______年____月____日____时____分至_______年____月____日____时____分。
产科医生/助产士签名：_______________签名日期:_______年____月____日___时___分
分娩镇痛告知书
床号日期年月日住院号
姓名
年龄
镇痛பைடு நூலகம்法
镇痛前诊断与合并症
一、分娩镇痛的优点：
1.减轻或解除分娩疼痛，降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成分娩。
2.对运动神经阻滞少，不影响产妇自主活动。
3.消除因分娩疼痛过度通气而导致的体内酸碱紊乱，维持机体内平衡。
4.可根据分娩进展的的需要，灵活提供产钳或剖宫产手术的麻醉。
产科医师麻醉医师
我理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。
产妇签字：家属签字：
5.为保母婴安全。整个镇痛过程中均有专人监护。
6.减少因心理因素引起的难产。
二、分娩镇痛中可能发生的不良反应和意外及应对措施。
1.对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应。抗过敏及对症处理
2.体位改变可能导致仰卧位综合症，所产生的低血压可以通过改变体位或用升压药纠正。
3.因子宫压迫膈肌所产生的呼吸困难可通过调整体位、吸氧及辅助呼吸来缓解。
4.在少数病人分娩镇痛可能引起下肢无力、麻木，恶心呕吐，皮肤瘙痒等。对症处理
三、穿刺可能发生的并发症：
1.神经损伤。
2.腰背疼、头疼及尿潴留。
3.局部血肿及损伤。
四、其他情况：
五、为获得尽可能好的镇痛效果，减少分娩镇痛期间可能出现的并发症，根据分娩进程的变化及需要，可能选择使用某些自费药物及一次性消耗品，不能报销，需患者及家属承担部分或全部费用。因患者情况不同，病情各异，药物及耗材的具体使用要根据实际情况而定，分娩期间不再另行通知。
分娩镇痛
分娩镇痛仪镇痛分娩知情同意书
由于分娩是个正常又特殊的生理过程，既要达到理想的镇痛标
准，又要保证不影响母婴的安全，我院引进镇痛电子治疗仪，缓解产
妇在自然分娩中产生飞疼痛，分娩镇痛按厦门市物价局及厦门市卫生
局下发厦价服【2004】56号文件规定，本服务项目为特需服务的自
费项目，每例收费800元。
分娩镇痛仪器镇痛分娩的优点：
1、轻产妇腹痛及腰背部疼痛，产妇处于完全清醒状态。
2、物理镇痛，中医疗法，无任何创伤，对母婴无不良副作用。
3、产妇疼痛阀，可进行镇痛仪器的模式的选择。
4、仪器配有古典音乐舒缓疗法，缓解产妇达到紧张情绪。
分娩镇痛时在分娩过程中选择的一项缓解
在“镇痛分娩”过程中需实施行剖宫产时，“分娩镇痛”费用不予
退回。
本协议我们（孕妇________，家属_________）已充分了解，双方
自愿接受本协议的有关规定，并提请院方施行：
孕妇 __________ 家属 ______________ 此致
福鼎市医院
_____年______月______日。
分娩知情同意书
犍为县妇幼保健院犍为县妇女儿童医院分娩镇痛知情同意书姓名：年龄：岁床号: 住院号：术前诊断：拟行镇痛方式：我院分娩镇痛采用目前国际上技术最成熟，应用最为广泛椎管内神经阻滞术镇痛。
《产科麻醉临床指南（2008年）》中明确指出椎管内神经阻滞术分娩镇痛对母婴安全，是一项安全有效的分娩镇痛措施。
但受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的相关意外和并发症。
现将分娩镇痛存在的(但不限于)风险及事项进行告知如下：一、施行分娩镇痛，是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则。
故无论在技术及用药方面，本院都经由合格专业的麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响胎儿。
二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。
但有时还是可能发生一些副作用：如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的头痛、背痛、感染、抽搐、药物特异过敏或其它偶发之病变等，我们会加以预防或作适当的处理，产妇不用过于担心。
三、行椎管内神经阻滞穿刺可能发生的并发症:硬膜外血肿，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
四、待产妇在施行分娩镇痛后若要进食，应经医护人员同意后方可进食。
正常分娩过程中少数产妇由于头盆不正或胎心异常等其他原因，无法经阴道分娩需改剖宫产需要作紧急剖宫产时，空腹对产妇尤为重要。
此时经由已放置妥当的导管注入较高浓度的麻药，便可达成麻醉及手术或作术后止痛。
五、目前我县医保暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。
麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。
我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。
并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。
产妇或家属签名签名日期年月日医生陈述：我已经告知产妇及家属将要施行的镇痛麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。
导乐分娩镇痛知情同意书(1)
是否接受导乐及分娩镇痛仪镇痛：
产妇或家属签名：关系：签名日期：年月日
导乐师登记
我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施镇痛服务。
服务时间：年月日时分至日时分。
导乐师签名：签名日期：年月日
备注：
导乐分娩镇痛知情同意书
产妇知情选择
1、医护人员已告知我分娩镇痛仪的功效，其对分娩镇痛有一定效果，但不排除由于产妇的体差异，会有镇痛效果不明显的情况发生；
2、我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安全；
3、我理解分娩镇痛仪仅能减轻我的疼痛，不能决定我最终的分娩方式；
4、我理解导乐分娩镇痛收费标准为：1570元
姓名
床号
住院号
联系电话
服务介绍
1、导乐分娩镇痛由专业的导乐师利用分娩镇痛仪，通过神经科学及穴位镇痛的原理，一定程度上降低产妇分娩时疼痛感，减轻产妇分娩痛苦。分娩镇痛仪是一种非药物、无创伤的分娩镇痛设备。
2、镇痛时间：从第一产程宫口开大3cm，产妇难以忍受时开始，至第二产程胎儿娩出停止使用。
3、辅助设备（导乐球、导乐车、导乐凳）的使用，加速产程进展。
麻醉有创镇痛知情同意书
麻醉有创镇痛知情同意书麻醉/辅助镇静知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受麻醉/辅助镇静。
1．麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受介入诊断检查和/或治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静，减轻检查和/或治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。
2．采用麻醉/辅助镇静的方法可以减轻我在接受介入诊断检查和/或治疗操作时的痛苦，以保证操作顺利进行。
我有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作。
3．为了我的安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我检查麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行必要治疗和处理。
4．但任何麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。
如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
麻醉/辅助镇静潜在风险和对策1．麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。
我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。
相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。
一旦发生，授权麻醉医师及时处理和全力救治。
2．我理解麻醉/辅助镇静存在以下(但不限于)风险：1) 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2) 全麻时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。
3) 全身麻醉可引起喉或支气管痉挛。
4) 麻醉可诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
5) 麻醉过程中，可发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
6) 患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。
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其他：
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。2、我自愿选择分娩镇痛，我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的镇痛方式作出调整。3、我并未得到手术百分之百成功的许诺。4、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
重庆国宾妇产医院
药物分娩镇痛知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
我因孕周，已临产，要求行分娩镇痛。医生已告诉我：分娩是一个正常的生理过程，但是分娩过程中的产痛可导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流量减少，可对产妇及胎儿产生不良影响。分娩镇痛的选择的适应症为：①无剖宫产适应证；②无硬膜外麻醉禁忌证；③产妇自愿。
患者签名签名日期年月联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话
医生陈述
我已经告知患者将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
建议使用：①持续硬膜外镇痛□；②自控硬膜外镇痛□；③腰—硬联合阻滞□；④微导管持续腰麻镇痛□
⑤自控静脉镇痛□。如果不使用药物分娩镇痛，我还可以选择呼吸镇痛等非药物分娩镇痛方式。
手术潜在风险和对策：
1．分娩镇痛：指经椎管或静脉途径持续输入小剂量麻醉性（局麻药：限椎管内）镇痛药镇痛方式，镇痛过程仍可对人体将产生复杂的病理生理变化，加上病人病情各异，对药物的反应亦不尽相同，即使按照常规操作，但仍有可能产生许多意想不到的后果或并发症。但任何药物镇痛方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其他疾病，药物镇痛可诱发或加重已有症状，药物镇痛的风险性也显著增加。
2、药物镇痛的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为药物镇痛带来更大的风险。根据我偶可产生术后头痛、腰背痛，尿失禁或尿潴留，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。