中医四诊

第二章中医四诊第一节望诊定义：望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的地观察，以了解健康状况、测知病情的方法。

望诊思路：具体展开结合“望诊知识框架”。

“望诊”知识框架：一、全身望诊神、色、形体、姿态等。

二、局部望诊头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤、排出物等。

三、望小儿指纹四、望舌舌质、舌苔、舌下络脉。

一、全身望诊（一）方法与要求1.方法（1）病人面向自然光线，坐位或仰卧位。

（2）病人体态自然，充分暴露受检部位。

（3）遇到一些望诊内容在就诊刻下无法获取者，可通过询问病人、家属获取，或事后有条件时再观望获取。

一句话总结：自然光线，体位正确；体态自然，充分暴露；结合问诊。

2.操作（1）望神（2）望色（3）望形体（4）望姿态（1）望神问题举例：如何进行望神？学习方法：先明确框架，再补充细节！先明确框架：先望“眼”。

眼睛是心灵的窗户，心主神志。

再望“思维意识及精神状态”。

最后望“面部表情”。

心其华在面，心主神志。

再补充细节：①首先应观察眼睛的明亮度，即目光是明亮有泽还是晦暗无光。

②其次，应观察眼球的运动度，即眼球运动灵活还是运动不灵。

具体操作：医者可将食指竖立在患者眼前，并嘱患者眼睛随医者的食指做上下左右移动。

若患者眼球移动灵活是有神的表现，反之，则为失神的表现。

再望“思维意识及精神状态”。

观察患者思维意识是否正常，有无神志不清或模糊、昏迷或昏厥等；精神状态是否正常，有无精神不振、萎靡、烦躁、错乱等。

最后望“面部表情”。

应观察患者面部表情是丰富自然还是淡漠无情，有无痛苦、呆钝等表现。

通过以上观察得出病人得神、少神、失神或假神等结论。

（2）望色观察患者面部气色有无异常。

整体+五色主病望整体：是否荣润含蓄、有无少华、无华、晦暗、枯槁、暴露等。

五色主病：面部呈现何种颜色（青赤黄白黑），有无局部的色泽异常。

（3）望形体观察患者体型、体质、营养、发育状况。

望整体+望局部望整体：有无体胖、体瘦、虚弱等。

重点观察体型，矮胖、瘦长还是适中，有无畸形。

望局部：头型偏圆、偏长还是居中。

颈项粗短、细长还是适中。

肩部宽大、窄小还是适中。

胸廓宽厚、薄平还是适中。

（4）望姿态坐、卧、立、行、异常动作坐：要观察是坐而仰首还是坐而俯首，是端坐还是屈曲抱腹或抱头。

卧：要观察卧时面部朝里还是朝外，仰卧还是俯卧，平卧、斜卧还是侧卧等。

立：要观察端正直立还是弯腰屈背，有无站立不稳或不耐久站或扶物支撑的情况。

行：要观察行走时是否以手护腰，行走之际有无突然停步以手护心或行走时身体震动不定的情况。

异常动作：要注意有无睑、唇、面、指（趾）的颤动，有无颈项强直、四肢抽搐、角弓反张的情况，有无猝然昏倒、不省人事、口眼斜、半身不遂的情况，有无恶寒战栗、肢体软弱的情况，有无关节拘挛、屈伸不利。

儿童：还应注意有无挤眉眨眼，努嘴伸舌的情况。

3.望诊注意事项（共4条，了解）（1）充分暴露，细致观察诊察时要充分暴露受检部位，以便完整、细致地进行观察。

（2）静心凝神，排除杂念望诊时医生应集中注意力，排除杂念，这样才能发现异常体征，捕捉到疾病的相关信息。

如望神的方法是“以神会神”，即是以医生之神去观察、体会患者之神。

（3）辨别真假，排除假象望诊时医者应注意辨识假象。

①假神与疾病好转的区别：二者虽然都是以病情危重为前提，但假神出现多为久病、重病治疗无效的前提下，突然出现个别现象的一时性好转，且与整体病情危重情况不相一致。

②人为因素造成假象：化妆。

如：抹嘴唇、戴假发、染头发、打发蜡等。

生理性因素：饮酒、气候、情绪、运动等。

人为因素：化妆。

（二）望神的内容与临床意义内容提纲：“得失少假乱”得神、少神、失神表现（注意程度变化）得神、少神、失神临床意义：假神（无神）——久病、重病患者，突然出现暂时“好转“的虚假表现（古人比喻为回光返照、残灯复明）例如：本已失神，突然神识似清，目光转亮，言语不休，欲进饮食，颧红如妆。

——提示：精气极衰，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳离决，属病危的表现。

神乱实践技能例题：望神的内容及假神的表现、临床意义？1.望神内容：得神、失神、少神、假神、神乱。

2.假神表现及意义：表现→久病、重病患者，突然出现暂时“好转“的虚假表现。

如：本已失神，突然神识似清，目光转亮，言语不休，欲进饮食，颧红如妆。

意义→精气极衰，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳离决，属病危的表现。

（三）望色的内容与临床意义（一）常色与病色1.常色——正常面色——红黄隐隐，明润含蓄主色：生来就有，一生基本不变。

客色：因外界因素而微有正常变化。

如：春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄，秋季稍白，冬季稍黑；天热面色稍赤，天寒面色稍白。

2.病色——疾病状态时面部表现（1）善色：虽有异常，但仍光明润泽——脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面；属新病、轻病、阳证，预后较好。

（2）恶色：面色异常，且枯槁晦暗——脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面；属久病、重病、阴证，预后较差。

（二）五色主病（青赤黄白黑）1.赤色——主热证、戴阳证满面通红——实热证两颧潮红者——虚热证久病重病，面色泛红如妆——戴阳证2.白色——主虚证（血、气、阳）、寒证、失血淡白无华——血虚、或失血（白光）白者——阳虚（白光）白而虚浮——阳虚水泛3.黄色——脾虚、湿证面色萎黄——脾胃气虚面黄虚浮（黄胖）——脾虚水泛面目一身俱黄——黄疸色黄鲜明如橘——阳黄——湿热色黄晦暗如烟熏——阴黄——寒湿4.青色——寒证、气滞、血瘀、疼痛和惊风记忆技巧：口诀+情景联想→小青气血寒痛风。

淡青或青黑——寒盛、痛剧面与口唇青紫——心气、心阳虚衰，血行瘀阻或肺气闭塞，呼吸不利（血阻+气阻）面色青黄（苍黄）——肝郁脾虚小儿眉间、鼻柱、唇周色青——惊风或惊风先兆5.黑色——肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛记忆技巧：小黑肾水寒痛瘀。

黑暗淡——肾阳虚黑干焦——肾阴虚眼眶周围色黑——肾虚水饮或寒湿带下面色黧黑、肌肤甲错——瘀血五色主病总结：五色主病总结：寒证→白色、青色、黑色瘀血→青色、黑色疼痛→青色、黑色实践技能例题：病色分类及青色主病？1.病色分类：青赤黄白黑。

2.青色主病：气滞、血瘀、寒证、疼痛、惊风。

3.面部分区中医认为，面部不同区域，分候不同脏腑，通过观察面部不同部位的色泽变化，可以诊察相应脏腑的病变。

具体分法有两种：（1）《灵枢·五色》分候法（2）《素问·刺热》分候法（1）《灵枢·五色》分候法面部不同部位命名：额——庭（颜）眉间——阙鼻——明堂耳门——蔽颊——藩不同部位分候五脏：前额——庭（颜）——首面眉间——阙阙上——咽喉阙中（印堂）——肺阙下（下极、山根）——心鼻柱下极之下（年寿）——肝肝部左右——胆肝下（准头）——脾鼻翼—方上（脾两旁）—胃鼻端以上—明堂以上—小肠颧骨下——中央——大肠颊——挟大肠——肾人中—面王以下—膀胱、子处（2）《素问·刺热》分候法额——心鼻——脾左颊——肝右颊——肺颏——肾（左升右降）（四）望形体1.强弱2.胖瘦3.体质1.形体强弱的判断要点望诊框架：皮肤是润泽还是枯槁；肌肉是结实还是瘦削；骨骼是粗大还是细小；胸廓是宽厚还是狭窄。

临床意义（了解）：身体强壮——气血旺盛——抗病力强2.形体胖瘦的判断标准男子BMI＞25为肥胖，BMI＜20为消瘦。

女子BMI＞24为肥胖，BMI＜19为消瘦。

注：BMI （国际通用身体质量指数）BMI=体重（kg）/身高（m2）临床意义：（1）体胖体胖能食——形气有余。

体胖食少——形盛气虚：阳气不足、痰湿内盛。

（2）消瘦体瘦食多——中焦有火；体瘦食少——中气虚弱；体瘦颧红，皮肤干枯——阴血不足，内有虚火；久病重病卧床不起，骨瘦如柴者——脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。

3.体质形态的观察要点整体体型：矮胖、瘦长还是适中。

姿势：后仰、前屈还是挺直。

局部头型：偏圆、偏长还是居中。

颈项：粗短、细长还是适中。

肩部：宽大、窄小还是居中。

胸廓：宽厚、薄平还是适中。

通过对上述部位的观察，再结合询问患者平素的寒热喜恶、大便溏结情况，就可对患者的体质形态进行判断。

听课提示：若感觉老师语速较慢，可在视频下方选择适合自己的语速。

（五）望姿态框架：坐、卧、立、行、异常动作。

1.坐形坐而喜仰，但坐不得卧，卧则气逆——咳喘肺胀，或水饮停于胸腹等所致肺实气逆；坐而喜俯，少气懒言——体弱气虚；但卧不得坐，坐则神疲或昏眩——虚：气血俱虚，或夺气脱血；实：肝阳化风；坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视——精神衰败。

2.卧式卧时常向外，躁动不安，身轻能自转侧——阳证、热证、实证；卧时喜向里，喜静懒动，身重不能转侧——阴证、寒证、虚证；蜷卧缩足，喜加衣被——虚寒证；仰卧伸足，掀去衣被——实热证；咳逆倚息不得卧，卧则气逆——肺气壅滞或肺有伏饮，或心阳不足，水气凌心。

3.立姿站立不稳，伴见眩晕——属肝风内动，或脑有病变；不耐久站，站立时常欲倚靠他物支撑——气虚血衰；4.行态以手护腰，弯腰曲背，行动艰难——腰腿疼；行走之际，突然止步不前，以手护心——脘腹痛或心痛；行走时身体震动不定——肝风内动。

5.异常动作病人睑、面、唇、指（趾）不时颤动——在外感热病中，多是动风预兆（热极生风）；在内伤杂病中，多是气血不足，筋脉失养（虚风内动）。

四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张——小儿惊风、痫病、破伤风、子痫、马钱子中毒等。

猝然昏倒，不省人事，口眼斜，半身不遂——中风病。

猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常——痫病。

恶寒战栗（寒战）——疟疾发作，或伤寒、温病邪正剧争欲作战汗之时。

肢体软弱无力，行动不灵而无痛——痿病。

（松）关节拘挛，屈伸不利——痹病。

（紧）儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，努嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制——气血不足，风湿内侵所致。

二、局部望诊（一）望头面内容包括：望头颅、望囟门、望头发、望面部。

1.头颅望诊要点：重点了解其大小和形状。

其大小是以头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长来衡量的。

一般新生儿为34cm，半岁为42cm，1岁为45cm， 2岁为47cm，3岁为48.5cm。

明显超过这个范围为头颅过大，反之为头颅过小。

2.囟门望诊要点：重在观察前囟有无突起（小儿哭泣时除外）、凹陷或迟闭的情况。

前囟位于头顶前部中央呈菱形，在出生后12～18月闭合。

（一年～一年半）囟门突起，即囟填——颅内水停。

囟门凹陷，即囟陷——先天精亏、脑髓失充。

囟门迟闭，即解颅——肾气不足、发育不良，常见于佝偻病。

3.头发望诊要点：主要观察头发颜色、疏密、光泽以及有无脱落等情况，其中光泽是头发望诊的重点。

临床意义举例（了解）：片状脱发，头皮光亮，即斑秃——血虚受风。

青年白发——肾虚或劳神伤血。

小儿发结如穗，枯黄无泽——疳积病。

4.面部望诊要点：有无面肿、腮肿、面削颧耸或口眼斜，有无特殊面容，如惊怖貌、苦笑貌等。