肾上腺皮质癌
2024肾上腺皮质癌的分子发病机制、靶向和免疫治疗方案
2024肾上腺皮质癌的分子发病机制、靶向和免疫治疗方案肾上腺皮质癌（ACC）是一种罕见且侵袭性强的晚期恶性肿瘤，预后差。
本文综述了ACC的流行病学及其分子发病机制，并总结了主要涉及的信号通路。
然后，研究者从多学科的角度介绍了局部和转移性疾病的临床表现、诊断和当前治疗策略的最新信息。
研究者强调了关于在辅助治疗中使用米托坦的争论，并综述了依托泊苷、多柔比星和顺铂联合化疗的使用。
该综述还重点关注新出现的数据，这些数据为ACC中使用免疫检查点抑制剂和靶向治疗带来了希望，并总结了正在进行的试验。
研究背景肾上腺皮质癌（ACC）是一种源自肾上腺皮质的罕见且侵袭性肿瘤，估计年发病率为0.72/100万。
ACC还以女性为主，年龄分布呈双峰分布，高峰在儿童期和40岁。
在巴西南部，ACC的发病率较高，尤其是在儿童期。
这被认为是由于肿瘤抑制基因R175H和R337H等位基因的肿瘤蛋白p53（TP53）胚系突变的较高发生率。
ACCs通常与不良预后相关：它们的估计5年总生存（OS）率<35%；复发率高达70%-80%，尽管在分期较低的患者中较低。
生理学上，ACCs根据激素分泌情况可分为功能性和非功能性。
功能性ACCs与激素分泌过多的症状相关，可导致库欣综合征、男性化或醛固酮增多症。
非功能性肿瘤不产生激素，因此在较晚期才出现。
大约1%-11%的肿瘤是通过影像学检查偶然诊断出来的。
不幸的是，25%-30%的ACC患者在初次发病时就有远处转移，预后不佳。
局限性ACC的一线治疗方法是以根治性为目的的完全手术切除肿瘤。
即使完全手术切除，仍有超过一半的患者在5年内出现疾病复发，这一风险在很大程度上取决于初始疾病分期和切除后的手术切缘状态。
在辅助治疗中，可考虑米托坦单药给药或与细胞毒性化疗联用，以改善结局。
米托坦是目前唯一获批的肾上腺素溶解剂，但在晚期ACC中疗效有限，客观缓解率（ORR）约为24%。
由于这一治疗策略仍不令人满意，因此迫切需要新的治疗方案来提高生存率和降低复发风险。
肾上腺皮质腺癌临床分析
肾上腺皮质腺癌临床分析肾上腺皮质腺癌是一种罕见但严重的肿瘤类型，起源于肾上腺的皮质层，并可进一步扩散至其他部位。
本文旨在对肾上腺皮质腺癌的临床特征、诊断方法、治疗方案以及预后进行详细分析。
一、临床特征肾上腺皮质腺癌可发生于任何年龄段，但多数患者位于中年。
男性患者略多于女性。
该肿瘤通常生长缓慢，因此早期症状不易察觉。
常见症状包括腹痛、背痛、体重减轻、高血压以及持续性发热等。
二、诊断方法2.1 临床表现肾上腺皮质腺癌的临床表现多样化，患者早期可能无症状，仅在体检时发现肾上腺肿块。
当肿瘤生长至一定程度时，可出现腹痛、背痛、消瘦、恶心、呕吐等症状。
2.2 影像学检查影像学检查是肾上腺皮质腺癌诊断的重要手段之一。
常用的检查方法包括超声检查、CT扫描、MRI以及正电子发射断层扫描（PET-CT）等。
这些检查方法可以帮助确定肿瘤的大小、位置以及是否存在淋巴结转移或远处转移。
2.3 组织学检查组织学检查是确诊肾上腺皮质腺癌的关键步骤。
通过活检或手术切除肿瘤获取组织样本，经过病理学家的镜下观察和免疫组化染色等方法，可以确定肿瘤的类型和分级。
三、治疗方案3.1 手术治疗对于早期被限于肾上腺的肾上腺皮质腺癌，手术切除是首选治疗方法。
根据病变的大小和侵袭范围，手术可以选择部分肾上腺切除术或全肾上腺切除术。
术后还应根据肿瘤的分期，考虑是否需要进行淋巴结清扫。
3.2 化疗对于晚期或转移性肾上腺皮质腺癌，手术治疗往往难以根除肿瘤。
此时，化疗成为主要的治疗手段。
常用的化疗方案包括米扎托品联合顺铂、依托泊苷、阿替唑仑等药物。
3.3 靶向治疗近年来，靶向治疗在肾上腺皮质腺癌的治疗中显示出一定的前景。
例如，阿帕替尼是一种靶向多种受体激酶的药物，已被证实对于某些患者的肾上腺皮质腺癌有效。
四、预后分析肾上腺皮质腺癌的预后相对较差，患者的5年生存率仅约为30%-40%。
预后取决于多个因素，包括肿瘤的分期、肿瘤的大小和侵袭范围、淋巴结转移情况以及治疗手段等。
米托坦治疗肾上腺皮质癌专家共识(2021版)
时，建议减少米托坦剂量 1～1.5g/d。 • （3）发生中枢神经系统 3 级(严重但不危急无生命)或 4 级(有生命危险)，或胃
肠道 4 级(有生命危险)不良反应，或肝酶增加＞5倍基线值时，应停用米托坦， 待临床症状显著改善后重新予以最后一次用药剂量的 50%～75%。
米托坦治疗肾上腺皮质癌专家共识(2021)
概念与定义
• 肾上腺皮质癌(ACC)是发生于肾上腺皮质的罕见恶性肿瘤，手术为其首选治疗方 式。对于无法手术切除、肿瘤已发生转移或术后有病灶残留的患者，药物治疗 和放疗可作为辅助治疗方式。
• 米托坦是美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局批准的适应证为 ACC 的唯 一药物，其通过抑制线粒体呼吸、引起线粒体相关膜功能障碍及内质网应激等 途径减少 ACC 细胞增殖，同时通过调控多种类固醇激素合成酶的功能和表达水 平进而降低 ACC 细胞分泌功能，是多个国际指南和共识推荐的 ACC 首选辅助 治疗药物。
米托坦不良反应
• 1. 常见的不良反应
• 大多数患者会出现不同程度的不良反应，其中常见的不良反应为胃肠道反应(厌 食、恶心、呕吐和腹泻)、中枢神经反应(抑郁、头晕或眩晕)和皮疹，此外还包 括中性粒细胞减少、生长迟缓等。不同性别患者中，除男女性均可表现为性激 素结合球蛋白增加外，女性常见不良反应亦包括血液中雄烯二酮减少，男性为 血液游离睾酮减少。
用药安全性
• （1）接受米托坦治疗的患者中，若肾上腺危象发生在休克或严重创伤或休克反 应受损的情况下，需给予氢化可的松治疗、监测休克指征，停用米托坦直至肾 上腺危象解除;
• （2）出现镇静、嗜睡和眩晕等中枢神经系统中毒症状后，需停用米托坦，症状 缓解后 7～10d，重新服用较低剂量的米托坦(如较中枢神经系统毒性发生时的 剂量减少 500～1000mg/d);
肾上腺皮质腺癌的诊断与治疗
Ｂ超 、 Ｃ Ｔ等检查有利于 Ａ Ｃ Ｃ的早
关键词 ： 肾上腺肿瘤 ； 肾上腺皮质腺癌 ； 诊断 ； 治疗 ； 预后
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ２ — ２ ６ ６ Ｘ ． ２ ０ １ ３ ． ４ ８ ． ０ １ ２ 中 图分 类 号 ： Ｒ ７ ３ ６ ． ６ 文献标志码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ２ — ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ４ ８ － ０ ０ ３ １ ０４ －
山东医药 ２ ０ １ ３ 年第 ５ ３ 第 ４ ８ 期
・
临床 研 究 ・
肾上 腺 皮 质 腺 癌 的诊 断 与治 疗
赵 文 鲁 ， 胡海 龙 ， ， 王仁 杰 ， 梅 荣 ， 陈 涛 ， 吴 长利
（ １天 津 医科 大学 第二 医院 ， 天津 ３ ０ ０ ２ １ １ ； ２天津 市 泌尿 外科研 究所 ； ３天津 市 泌尿 外科 基础 医学重 点 实验 室）
中医肾上腺癌治疗方案
摘要：肾上腺癌是一种起源于肾上腺皮质或髓质的恶性肿瘤，其发病率较低，但预后较差。
中医治疗在肾上腺癌的综合治疗中占有重要地位。
本文从中医理论出发，探讨中医治疗肾上腺癌的方案，旨在为临床医生提供参考。
一、中医对肾上腺癌的认识中医学将肾上腺癌归属于“癥瘕”、“积聚”等范畴。
中医认为，肾上腺癌的发生与脏腑功能失调、气血瘀滞、痰湿内阻等因素密切相关。
以下将从病因、病机、辨证分型等方面对肾上腺癌进行中医认识。
1. 病因（1）情志失调：长期情绪抑郁、焦虑、愤怒等情志因素可导致肝气郁结，进而影响气血运行，产生癥瘕。
（2）饮食不节：暴饮暴食、嗜食肥甘厚味等不良饮食习惯可导致脾胃虚弱，痰湿内生，进而产生癥瘕。
（3）劳逸失度：过度劳累、睡眠不足等可导致肾精亏损，气血两虚，易于形成癥瘕。
2. 病机（1）气滞血瘀：情志失调、饮食不节等因素导致肝气郁结，气滞血瘀，进而产生癥瘕。
（2）痰湿内阻：脾胃虚弱、饮食不节等因素导致痰湿内生，痰湿内阻，易于形成癥瘕。
（3）气血两虚：劳累过度、肾精亏损等因素导致气血两虚，易于产生癥瘕。
3. 辨证分型（1）肝郁气滞型：情志不畅，胸闷胁痛，善太息，苔薄白，脉弦。
（2）脾胃虚弱型：食欲不振，乏力，腹胀便溏，苔白腻，脉濡弱。
（3）肾虚血瘀型：腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗，舌暗红，脉沉涩。
二、中医治疗肾上腺癌方案1. 中药治疗（1）肝郁气滞型治法：疏肝解郁，活血化瘀。
方剂：柴胡疏肝散加减。
药物组成：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、红花、甘草。
（2）脾胃虚弱型治法：健脾益气，利湿化痰。
方剂：六君子汤加减。
药物组成：党参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、陈皮。
（3）肾虚血瘀型治法：补肾活血，化瘀止痛。
方剂：补肾活血汤加减。
药物组成：熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶、丹参、桃仁、红花。
2. 中医外治法（1）针灸治疗：选取肝经、脾胃经、肾经穴位，如肝俞、脾俞、肾俞、期门、足三里、太溪等，采用针刺、艾灸等方法，以疏通经络，调和气血。
肾上腺皮质癌ki67标准_概述及解释说明
肾上腺皮质癌ki67标准概述及解释说明1. 引言1.1 概述肾上腺皮质癌是一种罕见但具有高度侵袭性和恶性的肿瘤，起源于肾上腺皮质。
该疾病通常在中年人中发生，且男性发病率稍高。
早期诊断和准确评估肿瘤的侵袭程度对于指导治疗方案和预后评估至关重要。
近年来，关于肾上腺皮质癌的ki67标准的研究成果逐渐受到关注。
ki67是一种核心抗原细胞周期特异性蛋白，在调控细胞增殖过程中起着重要作用。
基于对ki67在肾上腺皮质癌中表达水平的测量和分析，开展了相关的临床应用研究，旨在为提高疾病诊断、治疗方案制定和预后评估提供更准确的手段。
本文将对肾上腺皮质癌ki67标准进行概述及解释说明，以期帮助读者更好地理解其意义、应用范围和局限性，并对未来ki67标准的发展进行展望。
1.2 文章结构本文将分为四个部分进行论述。
首先，引言部分给出研究背景和文章概要，明确了肾上腺皮质癌ki67标准的重要性和本文的结构。
接下来，第二部分将对肾上腺皮质癌ki67标准进行详细介绍，包括ki67的概述、测试方法以及与肾上腺皮质癌的关系。
第三部分将重点解释说明ki67标准的意义、应用范围和局限性，帮助读者理解其实际价值和局限性。
最后，结论部分将总结本文主要观点，并对ki67标准未来发展进行展望。
1.3 目的引言部分的目的是为读者提供一个整体认识肾上腺皮质癌ki67标准的框架。
通过概述肾上腺皮质癌及其治疗困境，在引言中提及相关研究中心思想"ki67标准"以及Article Title标题名称有关。
通过阐述本文各个章节内容及其逻辑关系，引导读者理解研究重点，并培养对文章主题感兴趣的态度。
最终，希望读者在本文阅读结束后能对肾上腺皮质癌ki67标准有一个清晰的认识，进而加深对该领域研究发展的关注和理解。
2. 肾上腺皮质癌ki67标准：2.1 ki67概述：肾上腺皮质癌是一种罕见但具有较高恶性程度的癌症，治疗效果与预后受到许多因素的影响。
儿童肾上腺皮质癌临床及影像学表现
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(广州市妇女儿童医疗中心放射科,广东 广州 ５１０１２０)
[摘 要] 目的 观察儿童肾上腺皮质癌(
ACC)临床及影像学表现.方法 回顾性分 析 １３ 例 经 病 理 确 诊 的 ACC 患 儿,
其中 １１ 例术前接受肾上腺 CT 检查,
４ 例术前接受肾上腺 MRI,观察其临床特点及影像 学 表 现. 结 果 ACC 患 儿 中 女 性
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2024肾上腺皮质癌和恶性嗜铬细胞瘤诊断、治疗和随访的临床实践指南(完整版)
最新：肾上腺皮质癌和恶性嗜铬细胞瘤:诊断、治疗和随访的临床实践指南要点解读（附图表）随着人们生活水平的提高及影像技术的快速发展，肾上腺意外瘤的检出率越来越高。
大多数的肾上腺意外瘤属于良性肿瘤，但仍有<2%的肾上腺意外瘤为恶性病变，且自2017年开始，世界卫生组织（WHO）提出了所有嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（phaeochromocytomas and paragangliomas，PPGL）均具有恶性潜力的可能［1］。
故了解肾上腺恶性肿瘤的诊断、治疗及随访对临床工作十分重要。
为提高对此类患者的诊治水平，欧洲16个不同机构、国家的多学科专家小组于2020年首次制定了《肾上腺皮质癌和恶性嗜铬细胞瘤：诊断、治疗和随访的临床实践指南》［2］（以下简称《指南》），该《指南》是由欧洲肿瘤内科学会和欧洲罕见成人实体癌症参考网络合作编制，文中提供了证据水平和推荐级别，按照循证医学证据水平，为肾上腺皮质癌（adrenal cortical carcinoma ACC）和恶性嗜铬细胞瘤的诊断、分类、治疗和随访提供了详细的指导意见。
01 流行病学肾上腺癌分为两种，一种是起源于肾上腺皮质的ACC，另一种为来自肾上腺髓质的恶性嗜铬细胞瘤［3］。
嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节的嗜铬细胞，后者常称为副神经节瘤，与嗜铬细胞瘤合称PPGL。
据估计，ACC的发病率为每年（0.5~2.0）/百万，其发病高峰出现在儿童和40~50岁人群。
PPGL 的发病率每年在（2~8）/百万，且与年龄呈正相关［4］。
02 诊断与风险评估鉴于此类疾病的发病率较低，且治疗及随访涉及多个学科，故强调对疑似ACC或PPGL患者均应进行多专家小组会诊讨论，诊断主要基于以下几点。
2.1 激素检查激素检查有助于评估肾上腺肿块的良恶性、判断有无危重症风险。
对于所有怀疑为ACC或嗜铬细胞瘤的肾上腺肿瘤患者均应检查肾上腺皮质和髓质激素（表1）。
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无远处转移 远处转移
临床分期
肾上腺皮质癌的临床分期
分期
T
N
M
Ⅰ
T1
N0
M0
Ⅱ
T2
N0
M0
Ⅲ
T1-2
N1
M0
T3
N0
M0
Ⅳ
T3
N1
M0
T4
N0
M0
任意T
任意N
M1
临床诊断
ACC分类 功能性ACC占45-60%，无功能者占40-55% 功能性ACC
1、约35%混合分泌皮质醇和雄激素； 2、30%单纯分泌皮质醇； 3、22%单纯分泌雄激素 4、10%单纯女性化，10%原醛 腹部增强CT 分期依据 胸部CT 排查转移 MRI 判定肿瘤起源及其与邻近血管及器官关系 ACC特征：巨大异质性圆或卵圆形肿物；侵袭性生 长
经腹腔入路 操作空间大，解剖标志明显 后腹腔入路 肠道并发症少
机器人辅助手术
优点 解剖清晰，操作更精细 适应症 1.范围扩大; 2.低水平IVC瘤栓切取
经腹腔入路 健侧70°斜卧位，制备气腹，直视下 建器械臂和辅助套管，切开健侧腹膜，分开肠管， 分离、切除肿瘤 癌栓切除 最具挑战性的手术之一；
药物治疗
开放性手术
首选术式 暴露重复，切除肿瘤淋巴结及受累脏器
手术范围 ：完全切除是获得长期生存的基础应完 整切除肿瘤包括其周围脂肪组织、可疑肿瘤受侵区 域及淋巴结；邻近脏器受累者应同连原发灶整块切 除如肾、脾切除、肝部分切除等；肾静脉或下腔静 脉瘤栓不是根治切除的禁忌，应一并切除
腹腔镜手术
优点 创伤较小，恢复快 一般适应症 经验丰富医师可扩大手术范围 1.直径＜8cm; 2.无局部侵犯证据， 3.术前不能确诊的ACC
2．细胞毒药物 EDP / M方案（顺铂、依托泊甙、 多柔比星、密妥坦）和Sz / M方案（链尿霉素、密 妥坦）治疗晚期ACC，部分缓解率约50%。
放疗及其他
ACC放疗的有效性仍然证据不足 可能仅在骨转移姑息治疗和高风险局部复发的病人 中有一定作用；
射频热消融治疗适用于无法手术的皮质腺癌或其多 发转移病灶。
3. PET 鉴别良、恶性，ACC吸收值更高 4.骨扫描（可选） 疑骨转移者。
影像学表现
影像学表现
影像学表现
临床分期
分期 原发肿瘤（T） T1 T2 T3 T4 淋巴结（N） N0 N1 远处转移（M） M0 M1
肾上腺皮质癌的TNM分期 标准
肿瘤局限，直径≤5 cm 肿瘤局限，直径＞5 cm 任何大小肿瘤，局部浸犯，但不累及临近器官 任何大小肿瘤，累及邻近器官
1．密妥坦（国外推荐首选）
目前最有效的药物，主要作用于肾上腺皮质束状带和网状带细胞线 粒体，诱导其变性坏死。适用于晚期肿瘤或术后有残留病灶的患者 （Ⅱ～Ⅳ期）。有效率约35%，多为短暂的部分缓解，但偶有完全 缓解长期生存者。治疗可致肾上腺皮质功能不足，需监测皮质醇等。 注意事项：开始剂量为2g/d，渐增量至血药浓度14～20 μg/dl（4～ 6g/d）；监测临床症状及ACTH/UFC/电解质；调整皮质激素替代治 疗的激素剂量；监测并根据需要纠正甲状腺功能、血浆睾酮及血脂 水平；提供强力抑吐药物及其他支持治疗。
介入栓塞肿瘤供血动脉，能使肿瘤体积明显缩小， 分泌功能降低，缓解原发病灶引起的局部症状，提 高晚期患者的生活质量。
预后
由于30％～85% 的ACC病人诊断时已有远处转移， 其中大部分生存时间不超过1年。手术切除的Ⅰ～ Ⅲ期者5年生存率大约是30%。
对于预后较为有利的因素有：较小的年龄、出现症 状半年内确诊、肿瘤重量小于100g。
薄、骨质疏松症、糖耐量减低 男性化 儿童ACC多见 女性化 乳房增大，睾丸萎缩 无功能ACC 起病隐匿，与肿瘤局部进展有关，腹胀、低热、贫血、
疼痛、消瘦、纳差，约50%可及腹部肿块，30%表现为转 移症状
辅助检查
内分泌检查
1.24h尿游离皮质醇＞100mg 2.过夜地塞米松抑制试验阴性
预后较差的因素有：核分裂指数高、静脉浸润、重 量超过50g、肿瘤直径超过6.5 cm、Ki-67 / MIB1阳 性指数超过4%、p53阳性。
病理诊断
Weiss评分系统 9种组织学特征各赋值1分
①核异型大小；②核分裂指数≥5 / 50HP；③不典 型核分裂；④透明细胞占全部细胞≤25%；⑤肿瘤 细胞呈弥漫性分布；⑥肿瘤坏死；⑦静脉侵犯；⑧ 窦状样结构浸润；⑨包膜浸润。 该系统将9个组织学标准各赋值1分，分数大于3分 则被分类为恶性。其中核分裂数目、病理性核分裂 象、血管或包膜侵犯以及坏死等是典型的病理组织 学恶性指标。预后与肿瘤细胞核分裂指数和浸润的 关系最为密切。
手术指征
根治性切除术适应症
（1）临床分期Ⅰ～ Ⅲ期肿瘤； （2）Ⅳ期肿瘤：争取切缘阴性（RO切除） （3）术后复发，争取二次手术RO切除 （4）全身复发，少数可经2次以上手术RO切除 禁忌症
转移或复发不能完全切除者 癌细胞生物学恶性程度高、进展迅速，手术治疗不能带来益 处者
减瘤手术
无法行根治性切除术且药物治疗不能控制的激素过量分泌者 目的：显著减少肿瘤激素分泌量，缓解症状
流行病学
临床罕见，年发病率1.0-2.0/100万人
病因：大部分ACC为散发性，发病机制未 明少数为家族遗传性，包括MEN-1，LiFraumeni综合征 年龄：双峰分布；＜5岁；40-50岁 性别：女性略高于男性，约1.5:1； 小儿功能性肿瘤多见
临床表现
与肿瘤体积及功能状态有关 Cushing综合征 向心性ห้องสมุดไป่ตู้胖、水牛背、满月脸、紫纹、高血压及皮肤菲
激素类别 糖皮质激素（至少3项）
性激素
盐皮质激素 排除嗜铬细胞瘤（至少1项）
ACC的内分泌评估 推荐实验室检查 24h-UFC 过夜-1 mg-地塞米松抑制试验 血浆ACTH 血清皮质醇 脱氢表雄酮（DHEA） 雄烯二酮 睾酮（女性） 17β-雌二醇（男性或绝经妇女） 17-羟孕酮 脱氧皮质酮 血浆醛固酮/肾素活性比值（仅和/或低血钾者）
24h尿-儿茶酚胺 血浆游离甲氧基肾上腺素或甲氧基去甲肾上腺素
辅助检查
影像学检查
1.首选CT 瘤体直径＞10cm,形态不规则，不均匀 强化，中央区坏死；进展期肿瘤常局部浸润和淋巴 结转移及静脉癌栓
2.MRI 评估肿瘤是否侵犯毗邻脏器及癌栓；造影 剂过敏或妊娠者代替CT，或者大的肿瘤术前评价与 血管的关系。