对外经济贸易大学寿险期末考题

商业健康保险面临哪些风险？保险公司如何应对？风险人控制

内在风险因素分析:

一、产品设计风险：

（一）数据问题, 一方面是数据数量，健康保险所需要的数据主要是对疾病率的统计，我国保险公司开办健康保险的时间不长，所以这方两的统计资料明显不足。另一方面是数据质量，以前将健康险混于人身险的做法大大降低了数据质量，而又由于以前数据的不完整性，很难将健康险方面的数据从人身险中提炼出来。

（二）技术风险。即使统计数据比较充分，健康险的费率厘定也必然面临着一些技术风险. （三）产品设计运作模式的局限。具体表现在：①由于竞争原因，保险公司在健康险产品的设计上，可能盲目扩大保险责任的范围。②产品设计的替代性过强。③买单式的健康保险模式。

二、承保风险: 1、健康保险核保人员引致的风险。①知识结构不完备②工作中可能出现渎职行为。2、没有商业健康保险的核保守则和指导。3、国内许多保险公司在抢占市场、扩展业务的压力下，往往使得健康保险产品核保通过率过高。

三、理赔过程的风险: 基层支公司普遍存在着“重展业、轻理赔”的指导思想，不注重理赔专业人员的培养、选拔，致使不少理赔人员素质低，责任心不强，无法胜任本职工作。

外在风险因素分析:

一、投保方风险投保方的风险主要表现为投保人的逆选择和被保险人的道德风险。逆选择是在投保人和保险人信息不对称的条件下，投保人做出不利于保险人的选择。在健康保险上表现为患病风险大的人选择参加保险，而患病风险小的人则选择不参加或退出保险。道德风险是指被保险人因保险的存在而做出的不利于保险人的败德行为。在健康保险上主要表现为隐瞒病情与治疗费用的骗保和骗赔，医、患两方从本身经济利益出发侵犯保险人的利益.

二、医疗服务提供方的风险（一）医疗费用的控制权属于医疗服务提供方（二）医疗方的道德风险（三）医疗卫生系统存在的弊端带来的风险

三、环境风险: 1、外部环境因素导致医疗费用上涨。2、我国经营健康保险的政策和法律环境还有待完善。3、政府在医疗保健市场的缺位引起医疗费用的增加。4、其它一些社会、经济环境等因素的变化也会影响到健康保险的经营，从而导致健康保险的经营风险。

四、市场风险对外开放风险、系统性风险、医疗体制改革带来的冲击

应对：一、内在风险的控制

（一）对产品设计的风险控制1、加强数据搜集整理2、采用合理的精算技术3、开发出满足消费者需求的产品4、采用降低风险的设计①可以采用更高的风险分担方式。②采用激励的保单条款。③采用新型保单形式。④严格定义保单中的内容。

（二）承保的风险控制

1、提高管理人员和业务员的水平和责任感

2、核保政策必须具有市场耐受力

3、建立专业化的商业健康保险核保队伍

4、建立专业的核保信息系统

5、应持续地分析核保结果

（三）理赔过程的风险控制

二、外在风险的控制

（一）对投保方的风险控制1、规避逆向选择的对策①保险人通过各种途径收集与保险标的相关的信息。②设计尽量避免逆向选择出现的保险合同。2、规避保险欺诈风险的对策（二）对医疗服务提供方的风险控制1、推行医保合作，对医疗服务过程进行风险控制2、重视预防保健服务

（三）社会环境风险的防范方法：通过加强对社会环境变化的研究和预测，积极做好应对措施来防范社会环境风险，制定正确的竞争和发展战略。

（四）市场风险：

针对健康保险的市场风险，保险公司首先要制定科学的发展战略。

1、注重市场调研，把握市场需求。

2、细分市场，根据不同健康险险种的目标客户和目标市场，做好健康险的营销工作，尽量扩大市场份额。第一，要注意用佣金系统调整业务员的销售导向，鼓励他们主动；第二，根据被保险人的风险评估结果，决定是否进行退保劝阻工作。第三，建立独特的佣金制度，防止业务员的短期行为损害公司的长期利益。

提高核心竞争力和创新能力；充分发挥商业健康险的补充医疗作用，进一步加强与各级政府尤其是社保机构的合作。

二、医疗体制改革（全民医保）对商业健康险的发展带来哪些机遇和挑战？发展策略？

机遇：

挑战：(一)挑战与威胁

一是基本医疗保障覆盖面扩大将对部分传统商业健康险种的经营产生挤出效应。《医改实施方案》提出，2009—2011年将加快推进基本医疗保障制度建设，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。具有政策性保费补贴的社会医疗保障项目覆盖至全民，客观上将挤压掉一些传统的医疗保险产品发展空间。

二是基本医疗保障水平不断提高将对商业健康保险形成替代效应。随着政府不断加大投入，国家对社会医疗保障项目参保人群的保费补贴程度将不断提高，大多数收入敏感型的消费者将会优先选择加入社会医疗保障项目，部分在保障责任、

费率上没有明显优势的商业健康保险产品吸引力将不同程度的下降。

发展策略：

一、寻觅多样化的需求和发展空间

一是积极进行产品创新，拓宽健康保险产品领域，即除了医疗保险产品外，还要开发长期护理保险和失能收入损失保险等产品体系。二是要深度开发补充医疗保险系列产品，为基本医疗保险封顶线以上的高额医疗费用及其他自费项目提供多样化、多层次的健康医疗保障。三是将健康保险与健康管理服务有机结合，即实现疾病前、诊疗中和康复期的全程健康管理服务，使预防保健、便利就诊、优质诊疗服务、康复和慢性病管理成为多元化健康保障消费的重要内容。

二、继续推进健康保险的专业化经营

新医改方案的颁布实施，对健康保险的专业化经营提出了新的更高要求。因此，在参与医疗保障建设进程中，健康保险公司的专业经营能力与风险控制能力是公司经营成败的关键。一是要充分研究客户需求，深入把握疾病风险特点，在产品开发、渠道培育、客户服务等方面发挥专业优势。二是不断提高专业化承保理赔

能力和管理效率，增强风险控制能力。三是加强与社保机构和医疗卫生机构等的合作，建立“风险共担、利益共享”的合作机制，以降低经营风险。四是加大信息化建设，构建疾病发生和医疗费用数据库，不断提高费率厘定水平。

三、打造专业化的健康保险人才队伍

首先，国家应鼓励医学院校开设健康保险专业，解决目前专业人才培养数量不足的问题；其次，还应发展健康保险研究生教育，着力培养健康保险行业的高端人才；第三，健康保险公司也应因地制宜，通过进修、培训等多种方式培养健康险专业人才。

四、充分发挥商业健康险的补充医疗作用，进一步加强与各级政府尤其是社保机构的合作。做好与城镇职工、城镇居民等基本医疗保险相衔接的补充医疗保险服务和补充工伤保险、城乡医疗救助等政策性业务，有针对性地为企业和个人提供更高程度、更多样化的健康保障服务，全面参与医疗保障体系建设。与医疗服务机构一起完善新型医疗保障机制。

3、老龄化给人寿与健康保险带来了哪些机遇与挑战？作为保险公司的领导应如何应对？（产品设计、管理、营销等角度）

机遇：

1、我国老龄化发展中老年人口绝对数字大、高龄人口比重大、老龄化发展速度快的发展特点，使得老年群体的绝对数字和相对数字都会增加，从而对养老保险产品、医疗保险产品的关注会进一步提高，这就对养老保险、医疗保险产品产生了潜在的需求。

2、随着人们养老保障意识持续增强，养老保险有着巨大的市场需求。其是随着我国经济高速发展和居民收入的不断提升，人们养老保障意识会持续增强。此外，由于近年来基本养老保险替代率（即退休后收入占退休前收入的比例）有下降趋势，据预测，30年后我国养老金替代率大约为30％，这也在客观上为商业养老保险市场提供了巨大的潜在空间。显然，只要经济条件允许，会有更多的人考虑通过选择商业养老保险方式对自己的社会保障进行有效补充。

3、中国人口老龄化趋势引致长期护理保险的需求

我国已正式步入老龄化国家的行列，一方面人口老龄化给中国社会带来快速增多的未富先老的老年人口；另一方面医疗科学技术不断提高，使得我国人口平均寿命不断延长；同时，生育率下降，使得我国家庭结构趋于小型化，导致我国目前“四二一”、“四二二”结构的家庭及“空巢家庭”大量出现。如今的中年人处在既要照顾老年人，又要照顾子女中，同时，他们又承担着各自工作单位主力的职责，这一切使得中年人对照顾老人感到力不从心，加之老年长期护理费用不断攀升以及社会医疗保险对老年人保障不足等问题，急需一种为子女分担压力的老年长期护理服务以及为此服务提供经济保障的老年健康保险产品——长期护理保险，以满足我国老龄化社会的极大需求。

4.资金由于寿险死亡给付的延迟，大部分以死亡为给付标的的险种反而会得到更好的回报。

挑战：

1、偿付能力。人口老年化速度超过原先的预计，对某些险种还是有影响，比如年金类险种，给付时间的延长会使年金给付增加，给公司偿付能力带来挑战。人口老龄化时期寿险公司面临的一个重要问题就是每年要向较多符合给付条件的被保险人支付保险金，这就要求寿险公司要有充足的偿付能力，否则将会导致公众的信任危机，寿险公司的经营也将难以为继。

2、未来保费即使有增长也是以投保人群数量相对减少而平均保费的绝对增加来达到的。由于人口结构突变阶段的必然到来，保险业势必会遇到投保人数下降的问题，这种年轻人口结构性比例降低的过程一段时间内是不可逆的；

3、我国老龄化现象为保险公司创造了巨大的空间。各保险公司应尽快设计长期护理保险满足我国居民由于人口老龄化对长期护理的需求。如何通过商业养老保险、医疗保险尽可能地满足社会的需求，将是保险公司所面临的机遇和挑战。

4、资产负债管理、公司经营管理资金运作投资渠道窄，收益率低

5、保险市场竞争的进一步激烈。可以预期，“十二五”期间，随着市场主体的急剧膨胀，过度竞争将有可能造成对保险资源的破坏性开发，降低保险业的整体服务水平，加大行业经营风险，最终将影响消费者的利益。

对策

一、大力开发寿险新品种，积极为人口老龄化作准备

（一）开发适合人口老龄化需求的年金险种

首先，设计灵活缴费延期年金，使投保人不因经济状况发生变化而影响保单的有效性。其次，设计开发联合年金。最后，积极发展变额年金。

（二）多层次、多角度地发展健康类险种，为人口的老龄化积极作好准备

首先，大力发展大额医疗保险。大额医疗保险是由保险合同的双方约定一被保险人对医疗费用自负的最高限额，超过部分由保险人按比例赔付。对已参加社会医疗统筹的老人来说可以弥补社会统筹医疗保险金的不足；而对未参加统筹的老人来说，由于大额医疗保险的费用相对较低，可作为重大疾病发生时弥补自负能力的不足。

长期护理保险长期护理保险在解决长期护理问题、缓解人口老龄化带给社会保障的压力等方面起到了重要的作用。在我国，长期护理保险尚处起步阶段。一个社会老年人口比例的多少与长期护理需求正相关与长期护理保险的需求亦正相关。目前我国保险公司很少有针对老年人的商业健康保险产品。因此为了满足我国老龄化社会的极大需求，应尽快开发老年健康保险产品尤其是长期护理保险。它不仅可以为个人和家庭提供经济保障，也是发展和完善我国健康保险的一项有益举措，并能给商业保险公司带来巨大的经济效益。

二、提高寿险公司的服务质量和代理人的水平，加大保险宣传力度，加强品牌意识。保险市场的培育工作应从宣传入手制定一个符合市场规律的宣传策略通过各种途径大力宣传保险知识努力提高社会公众对保险的认识程度。另外，寿险产品与一般产品不同，只有在购买后发生了约定的事件时才能确定产品的质量。因此，对寿险产品本身作宣传不如在寿险企业的品牌、企业的形象上下功夫。通过广告树立寿险企业品牌，将使社会公众了解公司，再通过高质量的服务提高保单持有人和被保险人对公司的忠诚度。未来寿险公司的竞争将是服务和品牌的竞争，中

资寿险公司急需转变观念，尽快与国际接轨。

三、投资管理方面。我国长期以来对各家保险公司的投资比例和方向都有严格的限制。虽然目前已允许保险公司投资证券基金，但其规模和数量较小。因此，如果证券监管部门和保险监管部门不能充分协调，为养老性年金险种的设计和开发提供必要的政策环境，那么养老性年金的保值、增值便不可能实现。这就要求我国寿险公司要不断提高投资水平，增强市场应变能力，以提高经济效益和扩大公积金积累。同时，还应根据寿险资金的特点积极探索寿险投资新渠道，以提高资金保值增值的能力。

四、找出合适的死亡率定价假设。我国现在采用的给保险产品定价的寿险生

命统计表已经过时，新的表还没有产生。不合适的统计表可能会导致定价错误。由于中国市场的巨大，找出合适的死亡率定价假设是一个挑战，因为我国很多不同的地区和不同的定价惯例都采用惟一的统计表。

五、扩展投保人年龄范围，将保险覆盖人群尽量向高年龄段延伸从而增加投保主体。如果将主力投保人群同时向下扩展，就可以同期增加新的投保人群，使投保人群结构变化的落差变得较为平滑，来降低年轻人口减少带来的客观影响；相对于六、七十年代出生的人群，八十年代人群对保险的认同感显然会更高。

六、改善寿险市场的主体结构。逐步全面开放寿险市场，在竞争中求发展，建立与国际惯例一致的保险制度和市场环境。寿险市场的逐步开发，使得中资寿险公司直接同国际知名寿险公司竞争，这样不但有利于改变国内寿险公司的经营理念，提高寿险人员的总体素质，而且还有利于扩大寿险市场规模，加速中国寿险业的国际化进程。

七、提高社会意识。

八、税收方面。参照西方经验，对企业和工人购买养老保险年金保险可免征所得税，即税前支付养老保险费。同时为充分保障年金领取人年老时领取到足够的养老金，对将年金保险的保险费所形成的基金投资收益免征所得税和资本增值税。在个人所得税实行超额累进制的条件下，对购买年金保险的收入免税，就可以达到诱导人们购买年金保险的目的。而投资收益的免税可使养老基金含投资毛收益在养老保险计划中滚动，从而增加给付金额。这实质上体现了国家对养老保险投保人的税收优惠，鼓励企业和个人为实现国家的政策目标作出贡献。

人身保险规划

一、人身保险规划的意义

家庭人身保险理财规划的核心目标和职能在于管理家庭现在和未来所面临的各种各样的人身风险，并在风险发生时做出及时而有力的经济补偿，它能够帮助个人和家庭保全财产。因此，一份全面合理的人身保险理财规划对于一个家庭来说就是保护伞、减震器；对家庭成员是一种沉甸甸的责任、一份最贴心的关爱。

此外，家庭人身保险理财规划还可以一项作为投资手段，如果设计合理，可以实现家庭财产的保值增值。此外，在一定条件下人身保险理财规划还可以帮助个人和家庭合理避税。

二、生命价值和投保顺序安排

人的生命价值就是指人所能创造的经济价值, 因为人健康地活着即健康生命体的存在, 是人创造财富的前提和载体。因此，人的生命价值大抵可以通过计算个人在工作年份税后收入减支出（净收入）之和来得到。生命价值的计算对于选择投保哪些人身保险，选择什么样的保障水平（保额），选择多长时间的缴费期限都有十分重要的意义。在实践中，生命价值的折现对于决策往往起到更直接的作用。

如果说生命价值从某种意义上来说决定了人身风险的保障水平，那么在个人或家庭有限的经济水平约束条件下，按照一个什么样的次序选择人身保险投保呢？医学统计数字表明，在所有死亡的人群中，意外事故引发的死亡占20%左右，而占80%的是疾病死亡和自然死亡，因此，在投保顺序上也是寿险、健康险，然后才是意外险。因此投保的时候可以大致按照这个优先次序来安排保险。

三、定期寿险、终身寿险、两全保险

定期寿险即指保险人对被保险人在期内死亡负责给付保险金的人寿保险。1一般定期寿险的期限有1年、5年、10年、20年等，或者规定被保险人达到某个年龄为止，例如60岁，80岁。终身寿险是指按照保险合同约定，以死亡为给付保险金条件，且保险期间为终身的人寿保险。终身寿险能够为被保险人提供终身的保险保障。投保后，不论被保险人在什么时间身故，保险公司都要按照合同约定给付保险金。终身寿险与定期寿险最大的不同在于其在定期寿险保障功能基础上，添加了强制储蓄的功能，具有一定的现金价值。定期寿险的费率往往要大大低于终身寿险，但是它只提供一个固定时期的保障，不具有现金价值。终身寿险费率较高，但是它给被保险人提供终身的保障，有利于被保险人合理规划未来的生活和养老。

一般认为，事业刚刚起步，收入比较低，而且有按揭贷款要清偿的年轻人最适合购买低保费、高保障的人寿保险。另外，定期寿险的可续保、可转换性也为该类人群提供了更多灵活的选择。而拥有稳定、较高收入的人群可以考虑购买高保额的终身寿险。因为这类人群经济生命价值相对比较高，需要高保额与之匹配，其支付能力也完全能够达到要求。通过终身寿险可以帮助其理财，甚至合理避税。

另外，两全保险是指按照保险合同约定，在保险期间内以死亡或生存为给付保险金条件的人寿保险。两全保险同时具有保障和储蓄功能。其储蓄功能比终身寿险更为突出。两全保险能为被保险人提供更多、更全的保障，不仅保死

1荆涛：《人寿与健康保险》，北京大学出版社2011年版，第65页

亡，还保生存所需的教育、养老等等费用。但其弊端也十分明显，即费率很高。买个二三十年的定期寿险吧，保额二三十万还可以更高，估计每年保费就两三百，毕业以后要给自己上足医疗险

主要经济支柱，买意外伤害险（或者10年定期寿险或者终身寿险，费用依次增加），保额在10年收入左右吧，如果社保不足，买些重疾险或费用报销型医疗险，

四、年金保险和分红保险

年金保险是由于在保险金的给付方式上采用年金的方式而得名，即保险人在保单约定的被保险人生存期间每隔一个固定期限给付一定数额保险金的人身保险。一般有养老需求的时候可以考虑购买年金保险，以保障退休之后的生活。

经济实力比较雄厚的家庭还可以考虑购买分红保险。分红保险带有明显的投资性质，如果操作得当，可以实现个人或家庭资产的保值增值。

五、医疗保险、重大疾病保险、长期护理保险

所谓医疗保险，指为被保险人因疾病或者伤残需要治疗支出的费用提供保险的保障。所谓重大疾病保险，是指被保险人在保险期限内被确诊患有保单规定的重大疾病或因疾病身故时有保险人一次性给付保险金的保险。长期护理保险是指对被保险人因年老、严重或慢性疾病、意外伤残等因素导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。

一般来说，医疗费用方面的保障对于个人和家庭是必不可少的。不过，由于社会保障体系的逐渐完善，城市和农村的医保保障程度都已经增强。在青壮年阶段可以考虑不购买商业医疗保险。但是对于收入水平不高的个人和家庭，一般需要购买重大疾病保险，以在重大疾病发生时，为自己和家庭提供经济保障。长期护理保险一般是为生活半自理或不能自理的老年人提供的经济保障。如果家中有需要长期护理的老年人，可以考虑购买长期护理保险。

六、意外伤害险

意外伤害保险指当被保险人遭受到了保险合同内约定的意外事故，保险人按照约定给付相应保险金额的保险。长期出差或户外工作的人群适合购买此险种。

保险公司的选择：

1、偿付能力

2、险种选择，选择一个种类较齐全的保险公司，更容易买到

适合自己的保险3、理赔实践。通过保监会、媒体、保险代理人和亲朋好友那里了解保险公司的理赔信息。4、售后服务。能否提供便捷的售后服务