脑出血诊疗常规
中风病（脑出血）急性期中医诊疗方案
（2012年修订案）
通过对本优势病种中医诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，根据国家中医药管理局中医诊疗方案，结合本专科实际情况，在2011年诊疗常规基础上，优化修订本诊疗方案。
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。
2. 西医诊断标准：参照《中国脑血管病防治指南》，（北京，人民卫生出版社，2007年）。
（二）疾病分期
1、急性期：发病4周以内；
2、恢复期：发病4周至6个月；
3、后遗症期：发病6个月以后。
（三）病类诊断
1、中经络：中风病无意识障碍者。
2、中脏腑：中风病有意识障碍者。
（四）证候诊断
1、中脏腑
（1）痰湿蒙窍证：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈，瘫软不温，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
（2）痰热闭窍证：神昏，半身不遂，鼻鼾痰呜，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，肢体抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或黄干，脉弦滑数。
2、中经络
（1）风痰瘀阻证：半身不遂，头晕目眩，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰多而粘，舌质暗淡或者紫暗，舌苔薄白或白腻，脉弦滑或浮滑。
（2）肝阳暴亢，风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力、数。
（3）阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红绛或暗红，或舌红瘦，或者舌有裂纹，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。
（4）痰热腑实，风痰上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1、中脏腑
（1）痰湿蒙窍证
治法：温阳化痰，醒神开窍。
方药：涤痰汤加减，配合鼻饲苏合香丸。
制半夏9g 陈皮9g 枳实9g 胆南星6g
茯苓15g 石菖蒲9g 竹茹6g 远志9g
丹参15g 甘草9g
中成药：冠心苏合香丸：每日3次，每次1丸。
（2）痰热闭窍证
治法：清热化痰，醒神开窍。
方药：羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
羚羊角粉冲服0.3g龟板先煎15g 生地12g 丹皮9g
白芍12g 夏枯草6g 生石决明先煎30g
中成药：
①安宫牛黄丸：一次1～2丸，每6～8小时灌服或鼻饲1次。
②清开灵针40～60ml加入250ml生理盐水或5%葡萄糖液静滴，每日1～2次。
③复方鲜竹沥口服液：每次20ml，口服，每日2～3次。
（3）元气败脱，神明散乱证
治法：益气回阳固脱。
方药：参附汤加减。
人参12g，附子9g等。
2、中经络
（1）风痰瘀阻证
治法：熄风化痰通络。
方药：协定处方中风一号方。
天麻10g 半夏10g 白术15g 茯苓15g
胆星10g 天竺黄10g 丹参12g 钩藤12g
酒大黄8g 赤芍15g
中成药：中风再造丸、天丹通络胶囊、通脉胶囊等。
（2）肝阳上亢证
治法：平肝潜阳，清热熄风。
代表方药：协定处方中风二号方。
天麻12g 钩藤12g 石决明18g 牛膝12g
桑寄生10g 杜仲10g 山栀10g 黄芩10g
夏枯草15g 茯神15g 夜交藤10g 菊花10g
中成药：天麻杜仲胶囊、四妙丸等。
（3）阴虚风动证
治法：滋养肝肾，潜阳熄风。
方药：协定处方中风三号方。
怀牛膝12g 赭石15g 龙骨15g 牡蛎15g
龟板15g 杭芍15g 玄参15g 天冬15g
川楝子10g 钩藤15g 茵陈10g 甘草3g
中成药：十一味参芪胶囊、参麦地黄丸、灯盏生脉胶囊等。
（4）痰热腑实，风痰上扰证
治法：化痰通腑。
方药：协定处方中风五号方。
桃仁10g 酒大黄10g 桂枝6g 玄明粉10g
地龙10g 川贝10g 生地10g 钩藤15g
菊花10g 白芍15g 竹茹10g
中成药：金莲清热颗粒、牛黄清心丸等。
3、常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固呃逆、呕血等变证，需要随时救治。（1）呃逆
生理情况下，脾胃居于中焦，升降相因。中风总因气血逆乱化风所致，脾胃被扰则升降失常，胃气当降不降，上逆动膈而生呃逆。
予平逆止呃汤（经验方）治疗。柿蒂、炒刀豆、柴胡、郁金、青皮、黄芩、枳壳、良姜、莱菔子、生姜以和胃理气降逆。
如呃逆声短促不连续，脉细数者，可合用西洋参、粳米以益气养阴，和胃降逆。
如呃声洪亮有力，口臭烦躁，便秘尿赤，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者可予生大黄（后下），芒硝冲服以通腑泄热，和胃降逆。配合穴位封闭，选内关穴或足三里穴。
（2）呕血
选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉，生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予犀角地黄汤或紫雪散以清热凉血。
（二）静脉滴注中药注射液
1、中脏腑
闭证：选用清开灵注射液或醒脑静注射液等具有醒神开窍作用的中药注射液静脉滴注。
元气败脱证：选用参麦注射液、参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。
2、中经络
辨证属于热证者，选用具有活血清热的中药注射液静脉滴注，如清开灵注射液等。
（三）针灸治疗
1、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行
2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、腕踝针、腹针、梅花针、耳穴贴敷、灸法和拔罐等。
3、针灸方法
辨证可分为中经络和中脏腑。中经络者取穴以手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴；中脏腑脱证者选用任脉穴为主，用大艾炷灸治疗，闭证者取水沟、十二井穴为主。
中经络
上肢取穴——肩髑、曲池、外关、合谷、内关等。
下肢取穴——环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阳陵泉、太冲等。
加减——吞咽障碍加风池、完骨、天柱、天容；语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门；手指握同加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。
方法：针刺每日1次。
中脏腑
脱证取穴——选用关元、足三里，施大艾炷隔姜灸法，神阙隔盐灸。
闭证取穴——水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫等。
方法：针刺或灸法每日1次。
4、治疗设备
根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：经络治疗仪，电针治疗仪，超短波治疗仪，偏瘫治疗仪等。
（四）推拿治疗
依据辩证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。
半身不遂
常用穴：天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞、环跳、阳陵、委中、承山、膝眼、解溪、尺泽、曲池、手三里、合谷等。
手法：按法、揉法、搓法、擦法等。
肩手综合征
取穴：合谷、曲池、缺盆、肩髑、肩贞、肩井、天宗。
手法：一指禅推、点、按、拿、扳、拨伸、摇、抖、搓。
（五）中药外敷
在恢复期或后遗症期，瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可予“敷肢消肿液”外敷肿胀的肢体：透骨草30g，伸筋草30g，红花30g、皂刺30g、海桐皮30g、制附子15g、冰片10g、吴茱萸10g、络石藤30g、忍冬藤30g，水煎500ml，蘸药汁敷患肢，每日2～3次。
（六）其他疗法
1、手术治疗
主要采用的方法有：微创血肿碎吸清除术和脑室穿刺引流术等。
2、穴位封闭：发热者，选复方柴胡注射液2m或复方氨基比林2ml封闭内关穴、合谷穴或阳陵泉穴。呃逆者选胃复安针10mg或654-2针10mg或维生素B1针2ml封闭内关穴或足三里穴。
3、艾灸法：呃逆者属虚证艾灸神阙穴、关元穴，腹泻属虚证者艾灸中脘穴，尿潴留属虚证者艾灸关元、水分等穴，四肢厥冷者艾灸神阙、气海、关元、百会、中脘等穴。
（七）内科基础治疗
主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿的处理等。可参照《中国脑血管病防治指南》，（北京，人民卫生出版社，2007年）。
（八）康复训练
脑梗死患者的康复训练在生命体征平稳后即可开始，一般在病后7～14天开始。包括运动功能，感觉障碍，痉挛，失语症，构音障碍，吞咽障碍等的康复。
方案的选择包括良肢位的设定、被动关节活动度维持训练、体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练和抑制痉挛等。在康复中贯彻“松”和“静”的原则和方法。“松”是精神的放松和偏瘫侧肢体，包括健侧肢体局部的放松。“静”是心静气宁，克服焦躁、压抑的情绪，而且要避免误动、盲动，在“动”中强调动作的质量，而不强求动作的次数。
（九）护理
护理内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调控与护理、并发症的调理与护理等。
三、难点分析及解题思路
难点分析
中风证系急性脑血管病，其发病率、病死率、致残率、复发率仍居高不下，如何有效降低“四高”，是目前中风病的难点和焦点，从临床的角度来说，提高救治效果和康复效果又是关键所在。
难点之一：如何提高中医在脑出血急性期的救治水平，降低病死率，比如急性期对于接受中药治疗的患者早期应用中药缺乏临床疗效评价，而且中药的治疗时机和机理尚不明确；对活血化瘀药物应用的时间认识尚未统一。
难点之二：如何更好地降低致残率，比如语言功能障碍、中风后偏瘫痉挛状态等；中风后认知功能障碍缺乏有效治疗手段，血管性痴呆发生率提高；
难点之三：如何降低发病率和复发率。
应用策略与思路：
1、以提高脑出血的临床疗效，降低病死率，促进神经功能恢复为目标，提高脑出血早期的中药治疗率，拟构建更加合理的医疗及学术梯队，加强科研经费及精力的投入，充分挖掘中医药特色，使理论与实践充分结合，进一步突出中医药在康复治疗方面的特色，特别是活血化瘀法在脑出血的临床使用，活血化瘀法不仅可以促进血肿吸收，减轻脑水肿及降低颅内压．而且具有改善脑组织供血，促进大脑功能恢复等作用。同时在充分发挥中医药特色的同时，还应注重中医药与现代医学的结合，是二者取长补短，发挥各自的特长，进一步提高临床治疗的有效率。科室每年还应结合一年
来的临床实际，不断地梳理总结完善脑出血诊疗规范方案。
2、在降低致残率上，要做到早期康复，提高生存质量。建立救治——康复——健康教育与预防一体化的治疗体系。充分利用现代医的康复理论及康复设施，与中医针灸、推拿、烫疗等有机结合。比如对于中风后遗症患者拟建立针灸和中药早期干预方案，并评价其安全性和有效性，然后再进行动态的辨证施治，治疗个体化。中风病情复杂，变化迅速，个体差异极大，不能一个证型，一个处方一直治到底。必须密切观察病情变化，随病情演变及时调整治疗方案，以使治疗更具针对性。
3、在降低发病率和复发率上，拟进一步加强宣教。提高人们对中风病发病特点的认识，及早就诊、紧急治疗。全社会及医务人员树立“时间就是生命，时间就是大脑功能”的健康观念。同时改善科室医疗条件。建立快速救治体系，不断提高救治质量，力求使中风病人能够在最有效的治疗时间窗内得到有效的救治，从而降低病死率及减轻残程度。加强研究力度。深入探索中风病病因病机，进一步加强中风病的流行病研究，特别是中医中风病流行学的研究，寻找出规律，制定防治措施。进一步加强中医药在预防中风危险因素及中风病发生的古籍文献研究，以及饮食疗法、药物治疗、养生保健等方面的研究力度。
四、疗效评价
（一）评价标准
1、中医证候学评价：通过《中风病辩证诊断标准》动态观察中医征候的改变。
2、疾病病情评价：通过Glasgow昏迷表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等。
3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。脑电图评价癫痫，洼田饮水实验评价吞咽障碍等。
（二）评价方法
可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。
1、入院当天；可选用《中风病辩证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表进行评价。
2、入院15-20天：可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS量表进行评价。