压疮风险评估记录表

使用气垫、棉垫及保护性敷料等
指导合理饮食，增强营养
预防
效果
皮肤无异常
皮肤局部出现红肿热痛
皮肤出现水泡、破溃
压疮处理措施
①采取Ⅰ期压疮护理措施②采取Ⅱ期压疮护理措施
③采取Ⅲ期压疮护理措施④采取Ⅳ期压疮护理措施
签名
注：轻度危险（15-18分）、中度危险（13-14分）病人每周评估1次；高度危险（≤12分）及极度危险（9分以下）病人每天评估1次；已发生压疮病人每天评估1次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。
压疮风险评估记录表
患者压疮风险评估记录表（Braden评分量表）
科室:
床号:
姓名:
性别: 男女
年龄: 岁
住院号:
诊断:
评估项目\评分及依据
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉：对压迫有关的不适感觉能力
完全
丧失
严重
丧失
轻度
丧失
未受
伤害
潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度
持久
潮湿
十分
潮湿
偶尔
潮湿
很少发生潮湿
活动：身体活动程度
卧床
不起
局限于椅上
偶可
步行
经常
步行
移动：改变和控制体位的能力
完全
不能
严重
受限
轻度
受限
不受限
营养：平常摄食剪切力
有
潜在
危险
无
总分
预防
措施
告知患者及家属可能出现压疮的危险性,讲解注意事项
定时更换体位，减轻受压，避免摩擦，保持皮肤清洁

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压疮风险评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。

措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。

压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。

（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。

（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。

1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。

Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。

2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。

3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。

（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。

护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。

（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。

手术室压疮风险评估单

手术室压疮风险评估单术前评估评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分1、年龄＜50岁50-64岁65-79岁≥80岁2、体质指数（BMI）体重身高BMI：18.5-23.917.5＜BMI＜18.524.0＜BMI＜27.916.0＜BMI＜17.528.0＜BMI＜40.0BMI：＜16.0或＞40.03、受力点皮肤完好红斑和（或）潮湿瘀斑和（或）水疱破损4、手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位斜坡卧位全麻俯卧位5、预计术中施加的外力未施加外作用力存在摩擦力或剪切力冲击力同时具有摩擦力、剪切力、冲击力6、预计手术时间＜3h 3-4h ＞4h且≤5h＞5h7、特殊手术因素1、全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2、控制性降压、低温麻醉，加3分3、其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分备注：1.前6项依次计分，第七项为特殊手术因素的附分加。

10-11分为高度危险，≥12分为非常危险。

分值越高，压疮风险越高。

2.BMI=体重（kg）/身高（㎡）术前压疮风险告知：1、手术时间＞2小时，限制活动，固定体位，易发生受压部位皮肤压疮；2、全麻手术患者，各种感觉消失，保护性发射消失，极易发生压疮；3、患者年龄＞65岁，婴幼儿，皮肤易损性增加，有发生压疮的危险；4、术中操作大量低温灌注液，造成患者体温降低，易出现压疮的危险；5、患者长时间疾病肝功能受损，皮肤抵抗力下降，有发生压疮的危险；6、患者存在低蛋白，造成全身浮肿，增加了发生压疮的危险；7、患者术前体重较高，造成着力点皮肤血液循环障碍，有发生压疮的危险；8、术中出血、低血压、床单位潮湿，易发生压疮；9、患者有糖尿病或高血压，皮肤抵抗力下降，易发生压疮；压疮风险评分是分。

手术期间病人可能会发生不可避免的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。

对以上交待内容是否理解：病人/家属:巡回护士：护士长：术中护理措施1、减少摩擦力和剪切力提式床单移动病人使用过床板床单、衣服干燥，平整、无皱折体位倾斜＜20°2、压力减缓用具的使用压疮贴粘贴部位：骶尾部髂部其他：种类：赛肤润啫喱垫减压贴3、皮肤护理保暖：暖风机盖被输液加温冲洗液加温防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签蘸干加垫布巾保护眼角膜耳廓、眼眶不受压4、体位观察与护理安全稳固肢体功能位良好暴露术野肢体无接触金属各管道、电极线无受压。

压疮评估表正式版

压疮评估表正式版科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：入院日期：一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）注：极度危险≤9分；高度危险10—12分；中度危险13—14分；低度危险15—18分。

压疮发生危险：□极度□高度□中度□低度评估日期：评估者签名：患者家属签名：护士长签名：二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。

压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③适时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦其它注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。

评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。

第 1 页三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）：注：局部损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药⑨清创换药⑩其它出院日期：压疮转归：护士长审核签名：第 2 页Norton压疮风险评估表说明：评分≤14分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。

评分≤8分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施。

评分护士签名：护士长签名：患者/家属签名：_____ __衡阳市第一人民医院难免压疮评估/报告表科室：床号：姓名：性别:年龄:住院号:入院日期与时间：评估日期—:诊断：基本条件：□昏迷□骨盆骨折□高位截瘫□生命体征不稳定□心力衰竭□肝功能衰竭□呼吸衰竭□医嘱严格限制翻身□其它严重情况合并情况：□大小便失禁□高度水肿□极度消瘦当前护理措施:1、正确使用预防压疮的用具：□减压用具□气垫床□压疮贴□其它：2、翻身Q2H,避免局部受压.3、保持皮肤清洁、干燥及床单位整洁、干燥.4、加强全身营养.5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估,必要时作好记录.6、其他:申报护士签字：病房护士长签字：申报日期:年月日压疮转归情况：发生压疮是□否□压疮情况：(发生部位、范围、分期及局部情况）伤口管理小组意见：批准: □是□否认定者签名：认定日期：年月日登记: □是□否签名：压疮愈合评估表——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号：1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。

Braden压疮风险评估量表

对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 很少潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。
活动能力
1 卧床不起
2 局限于轮椅
3 可偶尔步行
4 经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
活动行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
Braden压疮风险评估量表
项目
评分
感知
1 完全受限
2 大部分受限
3 轻度受限
4 没有改变
机体对压力所引起的不适感的反应能力
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
摩擦和剪切力
1 有此问题
2 有潜在问题
3 无明显问题
移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

Bradon压疮风险评估量表

Bradon压疮风险评估量表
Bradon压疮风险评估量表是评估患者可能发生压疮的风
险的工具。

以下是该量表中的项目和评分：
1.感知能力：评估患者对压力所引起的不适感的反应能力。

1分：完全受限
2分：大部分受限
3分：轻度受限
4分：没有改变
2.皮肤潮湿程度：评估患者皮肤的潮湿程度。

1分：持久潮湿
2分：经常潮湿
3分：偶尔潮湿
4分：很少潮湿
3.活动能力：评估患者的躯体活动和移动能力。

1分：卧床不起，限制在床上
2分：局限于轮椅活动
3分：可偶尔步行，需帮助的情况下
4分：经常步行，每天至少2次室外行走
4.营养：评估患者的营养状况和摄入量。

1分：重度营养摄入不足
2分：营养摄入不足
3分：营养摄入适当
4分：营养摄入良好
以上是Bradon压疮风险评估量表的项目和评分，该量表
可以帮助医护人员及时发现患者可能发生压疮的风险，采取相应的预防措施。

偶尔在两餐之间会吃点东西，无需额外的补充食物。

然而，移动时会遇到摩擦和剪切力的问题，需要中到大量的帮助。

完全抬空而不碰到床单几乎不可能，经常会在床上或椅子上滑落。

此外，痉挛、挛缩或躁动不安也会导致摩擦。

在躯体移动方面，可能会出现乏力的情况，需要一些帮助。

在移动过程中，皮肤可能会在一定程度上碰到床单、椅子、约
束带或其他设施。

在床上或椅子上，可以相对稳定地保持位置，但偶尔会滑落下来。

幸运的是，有足够的肌肉力量可以独立在床上或椅子上移动，并且在移动时完全抬空躯体。

在床上和椅子上总是能够保持良好的位置，没有明显的问题。

高危压疮风险评估表

科室：∙∙∙∙ 床号：∙∙∙∙ 姓名：∙∙∙∙∙ 性别：∙∙ 年龄：∙∙ 住院号：诊断：∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙ 报告科室：报告日期：∙目前皮肤情况□未发生压疮 □院内压疮 □院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝㎝）枕部耳部肩胛棘突肩峰手肘髂嵴骶尾部坐骨结节髋部膝部踝部脚后跟足趾❒♋♎♏⏹评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数评估标准： 分低级危险， 分中度危险， 分高度危险，〈分非常危险。

注： ❒♋♎♏⏹评分在 ❞分每周全面评估一次；评分在 ❞分每周全面评估一次；评分在 ❞分每天全面评估一次；评分在分以下每天全面评估一次。

高危压疮风险评估表完整

高危压疮风险评估表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）压疮风险评估报告表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝×㎝）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾Braden评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。

Braden评估总分：护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。

□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。

□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。

□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。

□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。

□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。

□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。

□8、皮肤情况告知家属。

□9、其他:。

评估责任护士签名护士长签名申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：选择条件：（5项中存在≥2项的患者）①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)⑤大小便失禁是□ 否□其他：护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。

手术患者压疮风险评估表(最新)

3.年龄
<39岁
40-59岁
>60岁
4.危险因素
（每评1分，最低0分，最高5分）
高血压前期或高血压>120/90mmhg
低蛋白血症（诊断标准：血清总蛋白低于60g/L）
心血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病
有压疮病史目前有压疮压疮部位皮肤病
糖尿病肾脏疾病
备注：术前评分分≤5低度风险6-10中度风险≥11高度风险
术
中
评
估
项目/评分
1分
2分
3分
1.手术时间
≤2小时
2-4小时
>4小时
2.麻醉方式
局麻
神经阻滞
全麻
3.体位
截石位
平/侧/俯卧位
特殊体位
4.体温
正常
<36℃
5.空腹时间
≤12小时
>12但<24小时
>24小时
6.循环情况血Biblioteka 正常控制性降压休克
7.潮湿程度
保持干燥
轻度潮湿
潮湿
8.失血量
≤200毫升
201-400毫升
手术患者压疮风险评估表
姓名年龄性别住院号病区床号
手术医生手术名称
访视日期入室时间出室时间手术间台次
时段
项目/评分
1分
2分
3分
术
前
评
估
1.活动度
没有或轻微受限
非常受限
完全受限
2.BMI体重kg/身高㎡
标准18.5-23.9
偏瘦/偏重16.0-18.5或24.0-40.0
过瘦/超重<16.0或>40.0
>400毫升
备注：术中评分分总评：术前+术中分