再论航空维修差错中的人为因素
飞机维修的人为差错和控制策略探讨
飞机维修的人为差错和控制策略探讨飞机维修是保证航空安全的重要环节之一，维修人员的差错可能导致重大事故的发生，因此对于维修人员的培训和能力提升十分必要。
同时，针对维修差错，探讨和制定有效的控制策略也是很重要的。
飞机维修的人为差错主要包括以下几种：一、缺少验收在维修完之后，未经过有效的检验验收，也未按照规定提交合格证明，这种差错可能会导致维修质量下降，给日后的飞行带来安全隐患。
有关机构建立了有效的升级训练，督导体系，建立全面的工作标准和标准工作程序，以及常规的审核和评估，以保证维修质量和人员水平的不断提高。
二、维修操作不规范维修人员在维修过程中，有时会因为仓促，疲劳等原因，操作不规范。
比如在操作维修机械时忽视相关安全事项，不按照操作程序，没带足够的工具等，这些都可能造成操作失误。
因此，规范的操作流程和程序非常重要。
针对这种情况，可以通过制定严格的规范和操作流程，做好员工培训和督导，提高维修人员的技术技能和操作水平，以减少出现操作不规范问题的发生。
三、零部件误配飞机维修中往往需要更换部分零部件，当维修人员将零部件安装回到飞机时，不能配对正确可能会导致安全事故。
为了避免这种错误的发生，维修人员应该准确选择正确的零部件，并且要特别注意安装位置和匹配情况。
为了控制零部件误配差错，有必要制定更加严格的工作程序和审核流程。
并且，搭配使用标准化设备和工具可以更好地帮助维修人员减少误配差错的发生。
四、缺乏沟通维修人员之间缺乏沟通，互相之间不知晓维修的具体进度和工作质量情况，无法及时发现误差或不良现象，这是导致维修质量问题的重要原因之一。
为了避免这种情况的发生，可以通过建立更加开放的沟通网络来增强员工之间的交流，使员工间的信息得到更好的传递和共享。
这种沟通是必要的，可以促进维修质量的提高。
针对上述差错，可以通过以下控制策略来避免或减少发生：一、制定更加严格的规范和操作流程制定更加严格的规范和操作流程可以确保维修人员在日常工作中遵守公认的操作流程和规范，从而减少差错和操作失误的发生。
论关于飞机维修中人为差错的原因分析与控制探讨
论关于飞机维修中人为差错的原因分析与控制探讨摘要：飞机的维修工作是保证其安全稳定的重要环节之一，其维修工作具有精密性和复杂性，所以飞机维修的过程需要更加精准严谨。
人为维修是飞机维修的主要方式，如何有效地控制人为差错导致的安全隐患是现今航空业需要着重思考的问题。
本文通过介绍飞机维修人为差错的相关内容，分析产生差错的原因，进而提出控制人为差错的有效策略，以供参考。
关键词：飞机维修；人为差错；控制策略引言：近年来，在机械制造水平提升的影响下，飞机的自身质量以及安全性能都得到了显著的提高，因质量问题而引发的飞行安全问题发生率有所降。
但是，从近几年飞机安全事故的发生频率以及事故原因分析来看，因飞机维修人为差错而引发的安全事故在逐步增多。
所以，要对维修过程中的人为操作进行严格的管理和控制，以保障飞机的稳定运行，进而为我国航空事业的良好发展提供有力支持。
1.飞机维修中人为差错的原因飞机的维修过程较为复杂且系统性更强，其中包含大量精密性的工作内容且只能由人工完成。
但是，人工维修具有不确定因素，极易出现人为差错。
人为差错主要包含三方面内容，分别为操作差错、系统差错和环境差错，其原因我们可以从三方面来分析：一是由于维修人员的专业技术水平、身体健康状况、心理情绪波动、安全意识以及职业道德素养这几方面的自身原因而导致人为差错的发生。
若维修人员的专业技术能力不足，身体状况不佳，或是心理状态不好，没有较强的安全意识和责任意识，就会极易导致维修过程中人为差错的产生，进而导致安全问题的发生；二是管理方面的原因所引发的人为差错。
维修管理制度的制定情况以及落实情况对人为差错的产生也有着一定的影响。
由于维修工作任务量大，还会有一些临时性的任务安排，这给维修工作的计划设置和现场调度等方面的管理工作增加了难度，容易因为管理方面的欠缺造成人为差错的产生；三是外界环境因素原因造成的人为差错。
外界环境能够对维修人员的身心产生直接或间接的影响，造成了人为差错的产生。
航空机务维修人为差错原因及对策研究
航空机务维修人为差错原因及对策研究摘要：我国民航业在不断学习和发展的过程中，对民航飞机的维修技术也进行着更深入的研究。
航空设备维修事关航空飞行安全，良好的航空维修可以降低航空维修的成本、保障航空安全。
人为差错对装备的安全性、可靠性、维修效率均有负面影响，避免或减少人为差错越来越受到航空业的高度重视。
在解决实际航空类维修工程问题时，为了提高航空器的安全性能，人为因素已成为必须考虑的因素。
了解航空维修中人为差错的影响和原因是减少人为差错，进而提高维修效益的首要课题。
本文首先分析了导致航空维修中人为差错的一些关键因素，然后对如何减少人为差错提出了切实可行的对策措施。
关键词：航空机务维修；人为差错；原因；对策引言在航空安全运营中，维修是保障设备安全的核心，随着一些新技术及材料在航空中得到应用才大大提升了航空设备的安全稳定性。
然而航空设备维修过程中会出现一些失误，需要采取措施进行控制，以提高航空设备的整体安全。
1强化航空维修控制的意义1.1保障航空维修的质量全程监察航空维修工作状态，能够很大程度上确保维修工作质量，从而保障中国航空的正常工作状态，为乘客的生命财产安全保驾护航。
航空维修中通常包括以下内容：前期的准备工作计划、对于设备的各种零部件正确拆卸检查以及后期的一系列保养维护等。
对维修过程开展监督管理，不仅仅是对操作人员的技术的管控，同时也是对于工作人员工作态度的监督，使其能够按照正确的流程操作，避免一些非法操作，并及时地处理异常，从而保障航空维修的安全及质量。
1.2降低航空维修的成本对航空维修的监察管理，能够大大减少由于维修人员操作所导致的一些不当行为。
基于航空设备的特殊性，在一定程度上决定了其往往需要经过复杂的维修和检查，而且在此过程中必须要有专业人士和负责的工作态度，同时航空维修材料相对普通设备维修材料价格要贵一点，在拆除精细部件的过程中，往往一个很小的失误都会带来巨大的损失，并且还会影响到整个项目的维修及飞机的安全飞行。
飞机维修的人为差错和控制策略探讨
飞机维修的人为差错和控制策略探讨飞机维修是一项十分重要的工作，任何的差错都可能导致航空安全事故的发生。
因此，在飞机维修中，对于差错的管理和控制变得至关重要。
本文将会探讨飞机维修人员差错的原因和控制策略。
一、差错的原因1.技术能力不足飞机维修人员的技术能力和经验对于维修质量非常重要。
如果维修人员缺乏实际操作经验或对维修知识不够熟练，就有可能导致差错的发生。
2.工具设备的使用飞机维修需要使用各种不同的工具和设备。
如果维修人员不熟悉这些工具的使用清洗制度或使用不当等原因，都有可能导致差错的发生。
3.疏忽大意在疲劳状态或较为松散的工作环境下，维修人员有可能出现粗心大意的情况。
例如极端情况下，某些维修人员可能会遗忘维修过程中的某些关键环节或者忽视飞机安全的重要性。
4.人为瑕疵维修人员瑕疵可能出现在工作纪律方面。
例如，维修人员可能没有签入担保书或者没有钦定，并因此对维修流程出现疏忽。
此外，维修人员也有可能根据自己的固有知识或经验，犯下错误或误判，从而导致维修质量缺陷或者安全事故。
二、差错的控制策略1.技术培训与认证针对技术能力不足的问题，航空公司应当做好培训和认证工作。
例如，针对新员工，公司应当进行系统的培训和技术认证。
并且每年应当对所有维修人员进行定期的技术培训以及更新。
2.质量管理体系针对工具设备使用上出现的差错，有必要建立系统的质量管理体系，较全面地监控维修全过程。
并关注进一步加强维修人员的团队合作。
3.改善工作环境针对维修人员出现疏忽大意，也需要关注工作环境问题。
航空公司可以规定各类的工作标准规范，力求每位维修人员在良好的工作环境下工作。
并且在工作需要时，也应当给予员工足够的休息和休假时间。
建立科学的维修工作标准制定体系，对于关键的维修环节进行严格的制度制定和管理。
对于维修人员出现的瑕疵问题，也应当实行可持续的监控措施。
总之，差错控制是飞机维修中非常重要的一项工作。
为了确保飞机维修的质量，航空公司应当充分关注员工的技能和经验水平，完善管理体系与工作环境，制定科学的工作规范和标准制定体系。
浅析航空装备维修安全的人为差错及预防
浅析航空装备维修安全的人为差错及预防一、人为差错的概述人为差错是指航空维修人员，因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空维修工作发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常，设备损坏或人员伤亡等不良后果。
著名的“墨菲定律”指出：“凡是有可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在最不利时机”。
航空维修活动中人为差错的发生受多种因素的影响，其发生无规律可循，具有很大的不确定性。
“墨菲定律”给我们的启示是：想要消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。
我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。
二、人为差错的基本特征一是必然性。
墨菲定律指出，做某件事情，如果存在发生着发生差错的可能性，那么差错迟早要发生。
即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早会发生。
二是突变性。
人为差错导致的故障或引发的事故，往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。
三是可传递性。
维修人员在操作过程中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可发展成再下一个差错，即差错可以积累，具有可传递性的特征，且这种传递规律是非线性的，可能具有放大作用。
四是不确定性。
人为差错的发生受到多种因素的影响，它的发生没有什么规律可寻，具有很大的不確定性。
某一个独立的人为差错可能不会以事故或事故征候形式表现出来，但当它积累到一定的量或在某种条件下时，就会引起维修事故或征候。
人为差错的发生具有必然性，并不是说人为差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防人为差错具有能动作用。
一般地讲，直升机维修差错发生，并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上，存在出现差错的可能;二是作业人员出了差错;三是管理上存在漏洞。
在这三种条件中，人是起主导作用的条件，这是因为航空装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的。
通用航空维修中的人为差错探讨
通用航空维修中的人为差错探讨随着经济的快速发展，人们生活水平日益提高，飞机成为很多人普遍选择的交通工具。
近年来，飞机事故也时有发生，因而，人们越来越关注飞机安全问题，同样，对于航空工作人员来说，航空事业的安全稳定运行也是他们重要的工作内容。
在航空公司中，航空维修部门承担着飞机维修的重要任务，这对于航空事业的安全稳定起着至关重要的作用，可以说，他们的工作关乎每一位乘客的生命安全，也关乎航空事业的健康发展，然而，在实际工作中，航空安全问题依旧时有发生，究其原因主要就是维修人员的人为差错。
本文就通用航空维修中的人为差错做了探讨。
标签：航空；维修；人为差错0 引言伴随经济快速发展，科学技术水平不断提高，人们的出行工具不再局限于火车、汽车，对于较远的路程很多都会选择飞机出行方式。
但是，近年来，飞机事故时有发生，让人们对于飞机运行安全有了些许担忧，同样，这也是很多航空公司的担忧。
因此，这就对航空公司的维修部门提出了更高的要求。
相关工作人员只有总结经验教训，从过去事故中找到问题所在，并采取有效措施积极解决。
很多航空安全问题都是由于维修人员人为差错而造成的，所以，维修人员要找到易出现错误的操作，在今后的工作中杜绝人为差错的发生，为航空运行的安全和稳定奠定坚实基础，保障人们的生命安全。
1 航空维修中人为差错出现的原因1.1 违规据相关数据统计，在中国民航近年来的飞行事故中，由于维修过程中违规操作而引起事故占据总事故的一半以上，也就是说在维修人为差错中违规操作是最主要的原因，其中维修人员违规操作有很多种表现形式，包括：没有按照工作单的内容和要求对飞机进行检查、违反飞机维修的相关制度、违反航空事业中相关标准的规定等。
1.2 知识技能作为航空维修的专业人员，具备专业的知识技能是保证工作的前提。
需要注意的是，这里提到的是两方面内容：知识和技能。
在实际工作中，有些维修人员虽然具备完备的知识，但是对于实际操技能却非常缺乏，因而不能将知识熟练地运用到工作中。
航空机务维修人为差错原因分析及对策探讨
航空机务维修人为差错原因分析及对策探讨摘要：近年来，我国航空事业取得了突飞猛进的发展，在这一背景下航空维修业的重要性也随之凸显。
航空机务维修是保障航空安全的重要基础，对航空事业的持续发展有着重要影响。
文章对航空机务维修过程中，人为差错原因进行了分析，并提出了有效的应对措施，旨在发挥人为因素的正面影响，切实保障航空飞行安全。
关键词：航空器；维修；人为因素随着科技的进步，我国航空事业取得了重大发展，但在高速发展的同时，航空器维修当中的人为差错也在一定程度上制约了航空器维修水平的提升。
因此，必须要进行深入分析，找到问题产生的根本原因，有效避免因为人为因素造成维修问题。
随着航空事业的发展，不断提升航空器维修水平的稳定性，增加航空器的安全性。
1人为因素影响类型第一，维修人员的维修技术因素影响，航空器属于高精度器械，维修工作内容复杂对于航空器维修人员的专业水平要求极高。
一旦航空器维修人员的专业技能不足，就会出现人为因素导致的错误，此类问题常发生在缺乏航空器维修经验的新员工身上。
第二，维修当中的违章操作因素影响，航空器维修是一项系统性工程，操作需要严格按照流程。
为了偷懒进行违规操作，无视航空器维修规范。
也会由于人为因素产生差错。
第三；维修人员的个人情感、生理因素影响。
在航空器维修当中工作人员的疲劳，注意力无法集中，动作失误，维修人员的经济问题、情感问题等都会对航空器维修产生一定的影响。
2航空器维修人为差错产生的原因航空机务维修人员的业务素养也将直接影响与改变机务维修质量，在实际开展的维护维修工作中，部分维修人员未能正确看待该类工作，没能明确该岗位具体的工作职责，在薄弱责任意识的影响下，没能遵照此前的规范与要求来完成对应的维修维护工作，再加上部分维修人员在具体工作中没能及时与其他部门人员沟通交流，降低了对该航空机务维修工作的理解度，没能及时发现引发飞机故障的具体原因，增加了维修差错产生的概率。
2.1组织管理能力不高缺乏规范的维修检查制度，无法有效对航空器维修人员的行为进行直接的监督管理。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素飞机维修是民航运输中非常重要的一环，而人为因素在飞机维修中也是非常重要的一个方面。
在飞机维修中，人为因素涉及到维修人员的人输入误差、行为误差、决策误差等方面。
为此，我们需要从以下几个方面来进行深入解析。
首先，人为因素在飞机维修中主要涉及维修人员相关的专业技能、经验能力以及人性因素等方面，这些因素对于减少飞机维修发生人为因素的概率非常重要。
其中，专业技能和经验能力是维修人员在面对不同问题时根据自己的职业训练和工作经验所掌握的技能和知识，他们的熟练度和正确性间接影响着维修质量的好坏。
另外，维修人员的行为误差也是一大风险因素。
例如，当机组提供的维修报告不完整时，维修人员在进行维修时可能会忽略重要信息；或者是在配件更换时，因未对输入信息仔细核对而造成配件安装错误的风险。
因此，在维修过程中，维修人员必须细心、谨慎，保持高度的注意力和对配合间的配件等细节的敏感性。
此外，决策误差也是飞机维修中一个非常重要的人为因素。
在维修过程中，维修人员需要面临很多决策问题，比如选用何种工具，使用何种方法，采用何种维修程序等等。
面对这些问题，维修人员需要运用丰富的经验和知识，加上科学的思考方法，做出正确的决策。
此外，人因因素在维修工作中也是一个不能忽视的方面，一些自然的或情绪上的因素也会对维修人员的维修质量产生影响。
例如，一个经历了重大事故的维修人员可能心理上无法承受看到某些事情容易出现漏洞。
总的来说，飞机维修中的人为因素非常重要，一旦出现意外，将对飞行安全和维修人员的安全造成威胁。
为了尽可能降低人为因素所造成的影响，飞机维修人员需要不断提高自身技能以及与厂商通力协作，进行专业的培训设备、完善严格的操作规范和程序等等，以保障空中旅行安全，真正做到故障及时排除。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素飞机维修是确保飞机空中安全运行的重要环节，但是在维修过程中常常会出现一些人为因素，给飞机的安全带来不利影响，严重时甚至会造成重大事故。
本文将从飞机维修的人为因素入手，从维修人员、管理者和其他人员等方面进行探讨。
一、维修人员1.维修人员缺乏经验维修人员在对飞机进行维修前需要通过相应的培训和考试获取相关证书，证明其具备一定的技能和经验。
但是，有些维修人员虽然拥有证书，但是由于缺乏实际经验，对飞机的操作和维修并不熟悉，容易出现误操作和思路不清的情况。
这就需要维修管理人员要对维修人员的经验进行认真审核和评价，对新人进行实习和培训。
2.维修人员操作不当在维修过程中，维修人员需要遵循严格的操作规程和安全操作程序，但是由于一些不可控的因素，比如时间紧迫、任务繁重等，有些维修人员可能会出现操作不当的情况。
因此，对维修人员的操作行为进行监控和记录，及时给予指导和纠正是非常必要的。
二、管理者1.管理者的培训不足管理者在对维修人员进行管理时需要有一定的技能和知识储备，但是如果管理者自身的培训不足，就很难有效地指导和监管维修人员。
因此，对管理者的素质和知识水平进行提高培训也是很有必要的。
2.管理者对维修人员的管理不严格管理者作为领导者和责任人，在维修过程中需要严格遵守管理规程和标准，对维修人员的操作进行监控和评估。
但是，一些管理者对维修人员的管理不够严格，忽略对技能和经验的评价，这样容易给维修安全带来不利影响。
需要建立有效的管理制度和流程，定期进行经验交流和研讨，增强管理者的业务素质和责任心。
三、其他人员1.乘客的因素在飞机维修中，有时候乘客也会出现一些意外情况，比如带着小孩进入机舱，或者擅自进入维修场所等。
这些行为很容易对维修人员和机器设备造成损害，因此需要加强对乘客的安全教育和监控。
2.机场工作人员机场工作人员在处理飞机停靠、检查和起降等工作中也有可能给维修安全带来不利影响，比如移动轮档、移动固定支撑架等。
民航飞机维修中的人为因素
民航飞机维修中的人为因素摘要：近年来，我国民航公司对飞机故障维修格外重视，尤其是因为人为因素导致的故障，还需加强围绕人机特征、局限性等方面开展严格培训，从实际达到民航维修人员工作要求。
人为因素是飞机维修产生故障的原因之一，公司应当将人为因素专业理论和防范措施运用到维修实践中，为乘客生命安全保驾护航。
基于此，本文围绕民航飞机维修中的人为因素进行深入探究。
关键词：民航飞机：维修：人为因素一、民航飞机维修中人为因素形成的原因（一）缺乏沟通这种现象是维修人员由于自身能力的限制，导致在与相关部门或者是责任人进行沟通过程中没有清晰描述注意事项，再加上部分维修人员不善言辞，没有养成主动倾听的好习惯，这也是成为维修人为因素形成的具体原因之一。
（二）过于自信过于自信使得维修人员在工作过程中自认为依靠自身经验完成任务，不具备良好风险防范意识。
飞机维修本身自带重复性特点，所以在日常维修时会因为自身工作疏忽导致飞机内隐藏许多安全隐患。
同时，维修人员过于自信，以至于工作疏忽常有发生，使得故障发生率持续增加。
大部分维修人员都是凭借自身技术经验推测原因，无视客观事实。
这种现象绝大部分来源于心理因素，例如疲劳、缺少工作压力等，极大增加出错可能性[1]。
二、民航维修中人为因素的控制（一）组织开展专门培训教育进行民航维修过程中，维修人员职业素养和专业技能会直接决定人为因素是否产生，也是全面保障飞机安全飞行的关键。
所以，民航维修机构必须组织维修人员集体参与培训教育，对于刚进入公司的新员工理应进行严格培训，以往培训模式都是采用集体培训，将理论与实践相结合形成的统一管理模式，其中以理论知识为主开展培训教育，尽管十分重要，但是在实际工作中经常会和专业理论脱离关系，很难保证新员工完全记忆，甚至对相关知识认知不清晰。
对于这种问题，大多数航空企业提前开展理论培训，与OJT培训模式相融合，加强维修人员训练。
OJT是结构化在职培训模式，主要是在日常工作中，通过上下级开展有意识、有组织的工作模式，并且采用学徒制将工作态度、安全技术、专业技能和理论知识等有效传授给新员工，强化训练员工处理能力。
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再论航空维修差错中的人为因素作者：毕晟王彪来源：《科学与技术》2018年第26期摘要：有人估算过，航空器每飞行1小时，就要有12人工小时的维修工作发生。
没有维修人员的付出，航空器及其部件将处于不可靠的状态，将会严重威胁运行安全和效率。
虽然维修对保持系统可靠性做出了至关重要的贡献，但同时维修也是造成系统失效的一个主要原因。
除了威胁飞行安全，维修差错还会造成航班延误、取消、改航，打乱运行计划，从而显著增加企业财务成本。
本文在分析实际案例中人为因素的基础上，提出相关改进建议以期降低航空维修工作中的人为差错，提高维修质量。
关键词：民航;维修;人为因素一、人为差错的研究方法近年来统计结果显示：民航约3/4的事故都是由于人的表现不佳而导致的，研究人为因素的主要目的就是为了提高人的可靠性，预防和控制人为差错的发生。
目前研究人为因素的基本理论有墨菲定律、海恩法则、事故链理论和圆盘漏洞理论。
基于上述理论人们又建立了相应的人为差错模型，它们可以为我们揭示人为差错发生的规律，指导事故原因分析，帮助我们在工作中对人为差错进行有效预防和控制。
现阶段航空业最常用的人为差错模型有SHEL模型和REASON模型。
SHEL模型将工作中的人作为这个模型的中心，他的表现不仅与自身因素有关，还与人工作的外部要素（硬件、软件、环境和其他人）有关，人与外界因素接触界面的不匹配将很可能成为人为差错的根源，因此SHEL模型关注不仅是模型中心的人，更关注人与其它因素界面的匹配问题。
而在国际民航组织（ICAO）改进的REASON模型中则将航空业看作一个综合的生产系统，其系统划分为组织、工作场所、工作员工和防御四个层面，在防御措施中又包括规章、培训和技术三个层面。
ICAO模型认为组织中存在的管理决策和组织程序的漏洞（或不足）是事故发生的源头，隐患（或不足）可通过系统的“潜在条件”和“工作场所条件”这两条路径导致事故发生。
不论是SHEL模型还是REASON模型，虽然分析方法不同，但是它们要达到的目的是一致的，就是要找出差错事件发生的根本原因，及时发现安全隐患和准确查找系统原因，从系统上预防类似事件再次发生，而不是仅仅找到犯差错的人。
二、案例分析2018年1月，某航空公司A飛机从天津机场起飞到21000英尺后，发现机上三个厕所均不能冲水，机组返航。
与此同时该航空公司正在地面进行航前准备的B飞机发现同样故障（三个厕所均不能冲水），后经检查发现两架飞机的R581继电器和与其连接的X1、X2线路均接反。
事件调查发现：飞机A在前一日反映过污水系统真空泵故障，工作者W为确认故障原因，曾对串过A飞机与B飞机的R581继电器，但因在恢复A、B飞机各自的R581继电器过程中将与其连接的X1、X2线路接反，从而导致发生了此次维修差错，经过深入调查发现发生差错的原因有：1、人员管理问题：排故当日当班值班经理休假，航线部门临时指派分队长M代行值班经理职责，但M担任分队长不足半年，缺少全面组织分队工作的经验。
同时该班组排故工程师外出学习，航线部门又临时指派年轻工作者W代行值班工程师职责。
这样排故当天该班组中两个关键岗位人员（值班经理和排故工程师）同时不在岗，部门未及时补充合格的后备支援人员，也未综合考虑关键岗位替代人员的资质和经验，人员管理方面不合理。
2、生产组织和沟通问题：分队长M指派工作者W执行A飞机污水系统真空泵排故工作，但在W执行此项工作时，M自始至终未再指派其他人协助W执行此项工作且从未询问过排故实施的具体情况，工作者W也未主动汇报过工作情况，团队工作的组织和沟通协调发生问题。
3、维护手册和飞机设计问题：在制造厂家提供的飞机维护手册中缺少R581继电器的拆装程序，同时连接继电器R581的所有导线均为白色，且无线路标识号，不能通过目视辨识。
4、技能不足问题：工作者W此前未接受过飞机线路标准施工的培训，也从未执行过此类继电器的拆装工作，理论和实做经验欠缺。
5、工作习惯问题：工作者W不仅实做经验欠缺，而且未养成良好的工作习惯，在线路无明确标识的情况下，在拆线前未做好标记，以致最后装反线路并发生差错。
6、违章问题：根据飞机故障隔离手册，更换R581继电器后需按压所有飞机马桶的冲水电门，确认马桶工作正常。
但工作者在恢复完B飞机的R581继电器后未按照手册要求做相应的测试工作，从而失去了发现线路装反的机会。
7、工作环境和疲劳问题：排故当日工作者W一直工作至凌晨3点，当时工作环境温度已接近零下14摄氏度，且分队长M没有安排其他技术人员协助支援，在此情况下工作环境和疲劳问题对于工作者的负面影响也是不可忽视的因素。
这个案例是一起典型的人为差错，其中涉及到多种人为因素。
下面将使用SHEL模型和REASON模型就此案例进行简要地分析：1、SHEL模型利用SHEL模型分析人为差错，应重点关注人与模型中其它元素之间界面的匹配程度，并从安全角度出发，关注各元素界面可能出现问题的地方。
在此案例中，工作中的人与其它元素匹配界面均发生了问题，具体为：（1）人-软件冲突：制造厂家提供的飞机维护手册中缺少必要步骤。
（2）人-硬件冲突：飞机线路设计存在问题，未考虑必要的“人机工程”问题，连接继电器的所有导线均为白色，且无线路标识号，不能通过目视辨识，极易发生混淆。
（3）人-环境冲突：有证据表明，在凌晨2-4点，是人类行为表现最差的时间段，此时段是差错多发阶段。
另外恶劣的环境条件也能导致生理和心理疲劳。
此案例中工作者一直在寒夜中单独工作至凌晨三点，环境因素也是发生差错的重要因素。
（4）人-人冲突：在此案例中，人-人界面匹配问题突出，比如人力短缺、缺少监督、缺少来自一线管理层的支持、缺少协作等问题都是需要引起特别重视的因素。
从上述分析可知，虽然工作者本身存在着技能不足、工作习惯不好和违章的问题，但模型中的其它方面（软件、硬件、环境和其他人）都对其工作表现起到了非常重要的负面作用，发生差错是所有因素影响叠加的结果，而不只是工作者本人的问题。
2、REASON模型（1）REASON模型又被称为组织事故性模型，它认为组织中存在的管理决策和组织程序的漏洞（或不足）是事故发生的源头。
组织程序是组织直接控制的活动，与安全最直接的组织程序是分配资源和沟通。
毫无疑问，在本案例中这两个组织程序全部存在问题：工作者未得到足够的人力分配，且在工作中严重缺乏沟通协调。
（2）工作场所条件路径。
工作场所条件包括人数的稳定性、人员经验和资格、精神面貌和传统的人类工程学因素，如温度、照明。
从上述事件分析可知，此案例中工作场所条件同时存在着工作环境温度低、工作者经验欠缺和人员短缺的问题。
（3）潜在条件路径。
此案例包含了多个典型的隐患条件如飞机设计不完善、标准操作程序不完整、培训不足和违规。
（4）防御措施。
在REASON模型中设置有三个防御措施：技术、培训和规章，防御措施是遏制隐患条件和人为失误的最后一道安全网，然而在本案例中它们显然全部被“突破”了。
由此可见，此案例在REASON模型中的四个层面（组织、工作场所、工作员工和防御）以及事故发生的两个路径（隐患条件路径和工作场所路径）全部出现问题，显然维修差错的发生已经是不可避免的。
三、关于减少维修差错的应对措施从上述案例可知维修差错的发生，不仅决定于个人因素，更与系统中其它因素息息相关，对此我们可以采取多方面措施有效降低维修差错发生的几率。
1、提供及時足够的培训，实施严格的考核，加强授权管理航空维修企业的培训管理部门应定期开展调研工作以评估维修人员的实际工作需要与培训课程是否相符，适时增减课程以适应维修工作的实际需要，加强基础技能、人为因素、维护作风、机务价值观等方面的培训。
在培训完成时实施严格的考核，促使培训人员认真吸收培训的内容。
同时培训部门开展培训后评估工作，对培训人员的实际工作表现进行调查以检验人员的培训知识掌握程度，并将此信息反馈至授权部门。
在此基础上加强人员授权管理工作，对准备授权的人员从机型知识、实际工作表现、工作作风等多方面进行评估，选优汰劣，使岗位授权赋予真正符合工作岗位需要的人才。
2、提高一线管理者的组织管理水平在航空维修工作中，管理、监督和领导的技能和技巧在发挥员工的能力，保证维修质量和安全方面发挥着重要作用。
因此，一线管理者应持续提高自身的管理素养，不断积累经验教训;定期召开班组安全活动会，学习安全生产规章和安全通报;在维修计划、人员配备、工作安排上实施精细化管理，合理地管理包括疲劳、时间压力、工作量等因素，加强沟通协调，采取各种避免人为因素的措施，将团队成员有机地组织在一起。
高层管理者也应加强对一线管理者的支持力度，采取加强理论培训、现场指导、观摩实践等方式提高切实一线管理者的管理水平，筑牢维修工作的管理基础。
3、建立健全的工作程序，实施严明的奖惩制度维修人员违规是航空业面临的最难解决的人为因素问题，对此航空维修企业应建立严密健全的工作程序，并通过持续不断的培训和安全管理活动固化维修人员遵章守纪的观念，强化维修人员的维护作风，打造维修人员正确的机务价值观：遵章守纪光荣，违反规章可耻。
为此航空维修企业还应建立严明的奖惩制度：比如优先给予在遵章守纪方面表现优秀的人员在业务培训、岗位晋升、薪金增涨等方面的优遇，以及对顽固性违章人员采取待岗、将违章情况计入个人档案等严厉的处罚措施，这样可以通过实施奖罚严明的管理措施不断引导工作人员正确的维修行为。
4、塑造企业的安全文化安全管理最重要的方面也是最有效的部分就是塑造良好的安全文化。
安全文化会深刻地影响企业员工的行为，突出地表现在企业安全文化会加速或防止违规的发生，这是因为违规经常是在人们共享同一价值观和团队提倡某种行为或态度的情况下发生的。
因此航空维修企业应塑造强大的企业安全文化以影响员工的个人行为，从而培养员工遵章守纪的自觉行为，引导员工养成优良的维护作风，确保持续的航空维修安全。
参考文献[1]花迎春.航空维修中的人为因素及应用【M】.中国民航出版社，2010·[2]张铁纯，刘珂.人为因素和航空法规【M】.清华大学出版社，2017[3]李学仁，杜军，王红雷.维修差错导致的民用航空事故案例分析汇编【M】.国防工业出版社，2013（作者单位：北京飞机维修工程有限公司天津分公司）。