平台后外侧4种入路解剖观察
后外侧入路支撑钢板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折
救治时机 。
Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０１ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎｏ ． ３ ６
华 医院管理 杂 志， ２ ０ ０ ８ ， ２ ４ （ ２ ） ： １ ４ ３ — １ ４ ４ ．
总之 ，急性左心 衰竭是 院前 急救的常见急 危重症之一 ，如能得到 及时合理 的救 治病情多可缓 解。院前急救 除了涉及到诊断 、治疗 、转
【 ６ 】 何晃养． 急性左心衰患者 ５ ０例院前急救临床分析 ［ Ｊ ］ ． 岭南心血
管病 杂 志， ２ ０ ０ ９ ， １ ５ （ ２ ） ： １ １ ２ — １ １ ３ ． 【 ７ ］ 蒋析 ［ Ｊ 】 ． 现代 实 用 医
学， ２ ０ ０ ７ ， １ ９ （ １ ２ ） ： ９ ５ ８ — ９ ５ ９ ．
【 ２ 】 李航， 赵永春， 梁万年． 欧美国家院前急救模式和组织管理 ［ Ｊ ］ ． 中
后外侧入路支撑钢板 内固定治疗胫 骨平台后外侧骨折
陈洪 杰
（ 山东省莱州市 中医医院骨伤二科 ，山东 莱州 ２ ６ １ ４ ０ ０ ）
【 摘 要】 本 院 ２ ０ ０ ５ 年 ８月至 ２ ０ １ ０ 年１ ０月采 用后外 侧入路 支撑 钢 板 内固定 手术 治疗 的 ９例胫 骨平 台后 外侧 骨折 病例 ，随访结 果进行 分 析讨 论 。优 ７例 ， 良 １ 例 ，可 ｌ 例 ，无 复位丢 失、感 染、神经血 管损 伤 、明显创 伤性 关 节炎等 情况 。后 外侧 切 口显 露后 外侧平 台骨折操 作直接 ，
报， ２ ０ ０ ７ ， ２ ８ （ ２ ３ ） ： ２ ８ ５ ３ — ２ ８ ５ ４ ．
人 员不足 、救治器材和药 物较少等 的限制 ，但及时 、有效 的院前急救 仍能迅速 改善患者症状 、防止病情继续 恶化、降低病死率 ，改善患者
Carlson后内侧或后外侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折
合干骺端的形状均可作为支撑钢板使用 ］ Ｔ 型钢板的近 。“ ” 端有 ３ 个横向螺钉孑 ， ～４ Ｌ置人的螺钉可以像“ 木筏” 样支撑 起塌陷的关节面ｌ 。 ６ 若后交叉韧带胫骨止点撕脱的骨块小或 ］
分为多个小块， 用可吸收缝线穿过骨块或穿过后交叉韧带止
固定， 为骨折的直视复位和植骨内固定提供了很好的操作空 间， 术后膝关节功能恢复较满意， 值得推广运用。
术后伤肢功能锻炼需主、 被动相结合， 包括肌力及膝关节功
能康复两个方面， 被动锻炼可应用 Ｃ Ｍ 机辅助锻炼， Ｐ 从而促 进膝关节尽早恢复主动活动。 我们认为， 从胫骨平台后侧骨折的发生机制、 骨折的显 露及内固定、 内固定的稳定性来综合分析，ａ ｓｎ后内侧或 Ｃｒｏ ｌ 后外侧入路对胫骨平台后侧骨折可以很好的显露并复位内
稳。
［］ 张 俊 ， 燕 国． 骨 平 台 后 侧 骨 折 的手 术 治 疗 Ｅ ］ 实 ４ 沈 胫 Ｊ．
用 骨 科 杂 志 ，０ １ Ｉ （ Ｏ ： ３ ３ ． ２ １ ，７ １ ）９ ３９ ６
Ｅ］ 彭 阿钦 ． ｓ 骨折 手 术 治 疗 原 则 Ｉ ． ３版 ． 京 人 民 － Ｍ］ 第 北 ：
［］ 王 亦 璁 ． 与 关 节 损 伤 ［ ］ 第 ３版 ． 京 ： 民 卫 生 １ 骨 Ｍ ． 北 人
［］ Ｃ ｒ ｏ ２ ａｌ ｎＤＡ． ｉ ｎ ｙａ ｆ ｃｕｅｏ ｈ ｏｔｒ ｒａ— ｓ Ｂｃ ｄ ｌｒ ｒ ｔｒ ｆｔｅｐ ｓｅｉ ｓ ｏ ａ ｏ
ｐ ｃ ｆ ｈ ｉ ｉｌｐ ａ ｅ ｕ： ａ ｅ ｒ ｐ ｒ ｎ ｄ ｆ ｄ ｅ ｔｏ ｅ ｔ ａ ｌ ｔ ａ ａ ｃ ｓ ｅ ｏ ｔａ ｄ ａ ｍｏ ｉ ｅ ｔ ｈ ｉ
参考文献 ：
出 社 ， ０ １：０ ３ ２０ １３．
胫骨近端后外侧入路
适应症：胫骨平台后外侧骨折体位：为显露胫骨近端后外侧和上胫腓关节，可将病人置于俯卧位或侧卧位。
解剖特征：切口：弧形切口近端位于股二头肌肌腱上方，绕过近端腓骨稍向内侧弯曲。
上图示：黑虚线为手术切口。
An approximately 15-cm-long posterolateral skin incision is required（黑虚线）. The fibula head is used as an anatomic landmark. The incision starts 3 cm above the joint line and follows the fibula in a distal direction. To avoid scar contractions, care must be taken so that the incision is not made too far dorsally. Before the popliteal fossa is dissected, a lateral standard arthrotomy is performed. The tractusiliotibialis is incised from the dorsal side, and the dorsal fibers are detached from the Gerdy’s tubercle . Thereafter, the lateral capsule is incised, and the ligamentummeniscotibiale is dissected approximately 2 mm away from its insertion in the tibia, parallel to the joint surface. Now the joint surface can be inspected from the lateral side. The entire lateral tibial plateau, including the postero-lateral corner, can be viewed by using this lateral arthrotomy, and the fracture can be assessed. Manipulation of the posterolateral fragments is seldom successful using this lateral approach alone because both the fibula and the strong ligamentous and tendinous structures of the popliteal corner prevent direct reduction of the fragments. Therefore, in most posterolateraltibial plateau fractures, anadditional postero-lateral exposure of the fragments is necessary.Both approaches are performed through one skin incision.After direct incision of the fascia, the peroneal nerve is exposed to the rear edge of the M. biceps femoris. The nerve should be carefully dissected and gently mobilized for protection during the operation. A blunt dissection of the popliteal fossa is initially performed between the lateral head of the M. gastrocnemius and the M. soleus, and the inspection begins on the muscle belly of the M. soleus.After the blunt preparation in the popliteal fossa, the A.and V. poplitea and the M. popliteus are exposed. The A. and V. poplitea are protected by the lateral head of the M.gastrocnemius, which is retracted by a Langenbeck retractor. The A. and V. genicularis inf. are ligated onlyif necessary. At the distal edge of the M. popliteus, a Langenbeck hook is applied, and the muscle is pulled back toward the medial and cranial direction. Then, the M. soleus is carefully detached from the dorsal surface of the fibula. The soleus muscle should be detached distally until the peroneal nerve at the fibular neck enters into the musculature. The peroneal nerve should not be dissected after it enters into the musculature because muscle branches leading off in an atypical fashion can be easily damaged. Further more,care must be taken so that small nerve branches innervating the M.soleus, which penetrate the muscle at the cranial edge, are not damaged. The muscle can be mobilized approximately 4 to 5 cm in the distal direction. With a raspatory, soft tissue can be removed from fragments, which can be exposed in an L-shaped area at the dorsal side of the lateral tibial plateau.显露：1、辨认腓神经2、将腓肠肌外侧头向内侧牵开（必要时松解），自起点松解比目鱼肌，腘肌腱可向近端内侧牵开或松解（缝合时需修复）。
改良扩大外侧切口入路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折的效果
116Guangxi M edical Journal, Jan. 2019, Vol. 41 ,N o.1临床创新改良扩大外恻切口入路治疗胫骨平台后外恻塌陷骨折的效果谢易龚泰芳李彬彬(湖北医药学院附属太和医院关节骨科,湖北省十堰市442000,电子邮箱:stone-lot@)【摘要】目的探讨改良扩大外侧切口入路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折的效果。
方法选择38例胫 骨平台后外侧塌陷骨折患者，均采用改良扩大外侧切口入路行外侧锁定钢板+后侧“T”形支撑钢板固定治疗。
术后随访6 ~ 12个月，记录骨折临床愈合时间，术后12个月测量患侧和健侧膝关节后倾角和内翻角，采用美国 特种外科医院（HSS)膝关节评分系统对膝关节功能进行评分。
结果所有患者均顺利完成手术，手术时间为 (108.2 ±7.8)min;术中出血（140.3 ±15. 8)m l，骨折临床愈合时间为（16.2 ±2. 1)周，所有患者伤口均一期愈合，无伤口延迟愈合及感染发生。
术后12个月患者患侧和健侧膝关节后倾角及内翻角比较，差异均无统计 学意义（均！>0.05)。
术后12月患者膝关节活动度为（121.5 ±7.9)。
，患者bSS膝关节功能评分优良率为94.7 H(36/38 )。
结论改良扩大外侧切口入路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折，能同时处理胫骨平台外侧柱和后柱的劈裂塌陷骨折，提供稳定的内固定，疗效确切，安全性高。
【关键词】胫骨平台骨折;后外侧塌陷骨折;扩大外侧切口入路；内固定术【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B【文章编号】0253-4304(2019)01-0116-03D O I：10.11675/j.issn.0253-4304.2019. 01.31胫骨平台骨折是下肢关节骨常见的骨折类型之一，属于关节内骨折，因膝关节解剖结构复杂，且平台 骨折多由高能量损伤导致，常伴有不同程度的软组织 损伤，故其治疗面临较大的挑战。
后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折
后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折汪平;夏春明;何振华;徐明;刘胜【摘要】目的探讨经后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折的临床疗效.方法对201 1年9月至2014年10月单纯胫骨平台后外髁骨折行手术治疗的12例患者进行回顾性分析,男5例,女7例;年龄34 ～ 62岁,平均49.8岁.手术均采用后外侧人路显露,对骨折进行钢板螺钉内固定.采用HSS膝关节功能评分对患者术后膝关节功能进行评价.结果所有患者均获得随访,随访时间6～15个月,平均12.5个月.骨折愈合时间为12～16周,平均13.6周.无伤口感染、骨筋膜室综合征、神经血管损伤、内固定松动断裂等并发症发生.末次随访膝关节HSS评分80～ 96分,平均89.3分.结论采用后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折是安全有效的,术后近期疗效满意.【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2016(022)001【总页数】3页(P69-71)【关键词】胫骨平台;骨折;后外侧【作者】汪平;夏春明;何振华;徐明;刘胜【作者单位】武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000;武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000;武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000;武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000;武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000【正文语种】中文【中图分类】R683.41单纯胫骨平台后外髁骨折是胫骨平台骨折的一种特殊类型，对于这类骨折，采用传统的前侧入路，难以进行显露并有效地复位和固定，采用后侧入路则可直视下进行复位和固定［1］。
本文对我科2011年9月至2014年10月单纯胫骨平台后外髁骨折的患者通过后外侧入路治疗的结果进行回顾性分析，疗效较满意，现报告如下。
1.1一般资料本组病例共12例，男5例，女7例;年龄为34～62岁，平均49.8岁。
均为闭合性骨折。
致伤原因:电动车摔伤6例，坠落伤3例，车祸伤3例。
患者术前均行X线片、CT扫描及三维重建检查。
胫骨平台骨折分型及治疗规范标准
胫骨平台骨折分型及治疗规范标准一、解剖：解剖：1、骨：①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。
外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。
这两点会知道临床螺钉打入的方向。
②内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。
髁间隆起有内外两个结节。
前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。
③胫骨结节可以用来定位手术的入路。
它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。
髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。
2、软骨：每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。
二、损伤机制：1、胫骨平台的损伤常由于：①由外向内（造成外翻畸形，典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力——剪切力；②轴向暴力——压缩力；③轴向和侧方暴力混合。
临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。
2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。
年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。
50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。
3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。
例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。
三、损伤结果：1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义：①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用。
②塌陷的关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。
因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢的力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要的并发症才会避免。
2、创伤性关节炎：关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜，而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。
膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖概要
膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖虽然膝关节镜手术技术目前已经成为骨科的基本技术之一，但是它的发展历史仅仅只有40 余年。
1969 年，关节镜的先驱日本学者Wantanabe 及其同事首次介绍了膝关节镜手术技术。
从此之后，多位学者对关节镜的成像系统、光导系统、动力系统和镜下操作器械进行改进，使之从早期的基本的诊断技术逐渐发展为集诊断和多项精细治疗技术于一身的骨科基本手术技术。
与传统开放手术不同，膝关节镜手术经过数个直达关节腔的小创口进行，我们称之为“通道(portals)”。
为了避免损伤重要组织结构，通道的建立也要符合膝关节局部解剖的要求并有其相关的手术技巧，本文着重介绍膝关节镜手术入路解剖及相关临床内容。
1 膝关节镜手术的应用解剖膝关节是由股骨远端、胫骨近端、髌骨共同组成的滑膜关节，与膝关节镜手术和入路相关的解剖结构除了上述3 个骨性结构外，还包括半月板、关节软骨、关节滑膜、髌下脂肪垫、髌上囊、内外侧沟、前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posteriorcruciate ligament，PCL)、内外侧副韧带、腘肌腱、内侧髌股韧带、鹅足、后纵隔、腘窝的血管神经束等。
膝关节镜手术不同于开放手术，多数操作均在镜下进行，所以准确建立膝关节镜手术通道对于手术的顺利进行非常重要。
在建立手术通道之前，应熟悉膝关节解剖体表标志。
膝关节镜手术相关体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。
手术前描记这些体表标志(图1)，有助于关节镜初学者准确地建立手术通道。
图1右膝关节镜体表标记P:髌骨;PT:髌韧带;TT:胫骨结节;A-line:关节线;AL:前外侧入路;AM:前内侧入路2 膝关节镜手术入路的建立2. 1前外侧通道(anterolateralportal)前外侧通道是膝关节镜手术最基本的手术通道，膝关节镜手术建立的第1 个通道通常由前外侧通道开始。
后侧入路治疗胫骨平台后侧髁骨折16例
侧入路 ： 起于膝关节平面上方５ ｃ ｍ处半 腱肌肌腱 的外缘 并 沿该肌腱 向至关节 间隙后 垂直 向下延长 ， 切 开深筋膜后 钝 性分离腓肠肌 内侧头 的内缘并 向外侧牵 开 ， 将 股薄肌 和半 腱肌牵 向内侧 ， 骨膜下分离 比 目鱼肌并 将腓肠肌 内侧头 一 起牵 向外侧 ， 可显 露胫 骨平 台 的后 内侧和 后 内侧关 节囊 。 对于偏后外侧 的骨折 ， 在膝关节 中部横 行转 向远 端跨过腓 肠肌 外侧头 ， 呈大 ｓ型。在股二头 肌和腓 肠肌之 间进行分
１ ６例 胫骨平 台后侧 髁骨折 患者 ， 经后侧入路 治疗。结果 ： １ ６例 患者随访 １ 年， 全部 骨折均 骨性愈 合 ， 伤 口一期愈 合率９ ３ ． ８ ％， Ｍｅ ｒ ｃ ｈ ａ ｎ ｔ 标准 ： 优 ９例 ， 良４例 ， 差 ３例 。优 良率： ８ １ ． ３ ％ 。术后早期 （ ２周 内） 行Ｃ Ｐ Ｍ机 辅助膝 关节 功能锻 炼的 ， 膝 关节屈伸功 能均恢复 良好 。结论 ： 胫 骨平台后侧 髁骨折经后侧 入路 此类骨折的治疗的理想方法。 Байду номын сангаас键词 胫骨平 台后侧髁骨折 ； 后路 ； 固定
室前 中部等优点 ， 结合本研究经 胼胝 体 一穹隆 间入 路切 除 了３ ６例第三脑 室肿瘤 ， 取 得 良好 的疗 效 ， 对 于其优 点 总结
其一是路径 短 ， 不需 要切 开皮 层 ， 到 达三 脑室 最 近。其二 是操作不受 限制 ， 可 向两侧 、 前后扩展 。其三是 损伤性 小 ， 不需要切开一侧 穹窿柱 和丘脑前 部 ， 减少 了术后并 发症 的 发生 。其 四可 以通过第三 脑室与 胼胝体 的开通 ， 有效 的消
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螺钉固定 • 腓骨头二腹肌截骨入路显露比腓骨头上方入路稍大，有损
伤腓总神经风险 • Frosch入路既可从外侧显露复位钢板固定，也可从后外侧
复位钢板固定，后外侧操作较复杂
个人体会，必有谬误，敬请指正！
谢谢！
希望能对临床手术入路选择提供参考
Frosch入路
关节线上3cm，经腓骨头 沿腓骨做约15cm切口
平台外侧的显露
外
侧
副
韧 带
髂 胫
束
髂胫束后侧与外侧副韧带 间切开
切断冠状韧带，向上方牵 开半月板
平台后外侧的显露 股二头肌腱
腓总神经
腓总神经
腓 肠 肌 外 侧 头
膝
下
外
侧
侧
动
脉
比
目
腓骨头上方入路
腓骨头二腹肌截骨入路
上述4种手术入路都是从外侧显露（ Frosch 入路为外侧+后外侧）
显露范围、复位固定操作是否有差异目前尚 未见文献报道
二腹肌截骨、股骨外侧髁截骨入路报道极少 Frosch入路、腓骨头上方入路应用日益增多
研究内容
为了明确上述手术入路的特点，我们在尸 体标本进行了解剖观察
手术入路（截骨）
腓骨颈截骨入路（1997， Lobenhoffer等；2010， Solomon 等） 腓骨头部分截骨入路（2008， 禹宝庆等 ） 胫骨外髁截骨入路（2012，王俊文等） Gerdy结节截骨入路（2013，Eric E.Johnson等） 股骨外侧髁截骨入路（2015年，Yoon） 腓骨头二腹肌截骨入路（2016年，Garner）
腓骨头二腹肌截骨入路
外侧副韧带
腓总神经
腓总神经
外侧副韧带牵开后显露情况
股骨外侧髁截骨入路
腘肌腱
腘肌腱 外侧副韧带
腘肌腱
外侧副韧带
股骨外侧髁截骨块
股骨外侧髁截骨块
观测指标
1. 显露的面积 2. 骨折复位及固定情况
显露的面积
外侧副韧带
外侧副韧带
骨折复位及固定情况
观察钢板放置的位置
观察能否从后向前 置入螺钉
胫骨平台后外侧骨折-系列二
4种手术入路的解剖观察
温州市中西医结合医院 王松柏
后外侧胫骨平台骨折
发生率相对较低 解剖复杂 显露相对困难 手术入路众多
手术入路（不截骨）
后正中入路（1995， De boeck和Opdecam） Calson入路（1998、2005， Calson ） 后内侧入路（2007，罗从风等） 后外侧入路（2008，Jie Tao等；2010，俞光荣等） Frosch入路（2010， Frosch等 ） 外侧扩大切口入路（2014， 樊仕才等） 前外侧结合前内侧入路（2014， 冯刚、潘志军等 ） 前外侧结合后内侧入路（2014，Hui Sun等） 腓骨头上方入路（2012，储旭东；2013，陈红卫；2016，Sun-Jun Hu）
……
近年报道的4种入路
Frosch入路（2010年，Frosch） 股骨外侧髁截骨入路（2015年，Yoon） 腓骨头上方入路（2016年，Sun-Jun Hu） 腓骨头二腹肌截骨入路（2016年，Garner）
Frosch入路
股骨外侧髁截骨入路
原文：股骨外侧髁截骨联合半月板下入路
比
腓
鱼
目
骨
肌
鱼
头
肌
膝
下
外
侧
动
膝
脉
下
外
侧
动
脉
腘 肌
腘肌
向近端牵开或切断腘肌腱
腓骨头上方入路
腓骨头上方入路
陈红卫，中华骨科杂志，2013
腓 骨 头
髂胫束后侧切开
外侧副韧带
外侧副韧带牵开后显露情况
外侧副韧带牵开前显露情况 外侧副韧带牵开后显露情况
膝关节内翻，内旋小腿
向近端牵开半月板 外侧副韧带
后外侧骨折模型
结果
显露范围
显露范围
小 腓骨头上方入路 腓骨头二腹肌截骨入路 股骨外侧髁截骨入路
大 Frosch入路
结果
放置内固定情况：外侧钢板
结果
放置内固定情况：后侧螺钉
A
A：腓骨头二腹肌截骨入路
B
B：股骨外侧髁截骨入路
观察结果及体会
• 4种入路均可从外侧进行复位、置入外侧钢板固定 • 腓骨头上方入路显露范围最小，不能直接对胫骨平台后外