腹部神经阻滞应用解剖(沙龙)
内镜中心内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞术技术操作规范
内镜中心内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞术技术操作规范
内镜超声引导下的腹腔神经丛阻滞术是应用线阵超声内镜将药物注射于腹腔神经丛IS域，用于治疗由胰腺癌、慢性胰腺炎等上腹部疾病引起的剧烈腹痛。
【适应证】
1.胰腺癌引起的剧烈腹痛；
2 .慢性胰腺炎引起的持续腹痛；
3 .上腹部器官或腹腔内的恶性肿瘤引起的腹痛，经其他治疗方法无效的，可考虑行本手术，但通常止痛效果不如胰腺癌及慢性胰腺炎理想。
【禁忌证】
1.腹腔动脉周围局部解剖关系明显改变，难以在内镜超声下定位的；
4 .有明显的凝血功能障碍者；
5 .有一般内镜检查禁忌证者。
【术前准备】
1.内镜超声设备彩色多普勒线阵超声内镜，如PENTAXEG3630U,PEN-TAXFG38UX或CHympus-UCZOOOo
6 .超声穿刺针
7 .药物麻醉药常用2%利多卡因或0.5%布比卡因6神经破或剂，如用无水乙醇。或糖皮质激素类药物，如曲安西龙注射液氟羟强的松龙。
【操作方法及程序】
1.术前建立输液通道，静脉滴注生理盐水。操作时应监测患者血压、脉搏、血氧饱和度及心电图。
8 .插入超声内镜，显示腹腔神经干根部，向左（或向右）旋转探头，直至腹腔神经干根部在屏幕上刚刚消先而腹主动脉仍然显示，这是神经节位置的重要影像标志。
9 .将22G穿刺针去掉针芯，针腔内充满生理盐水，与充满生理盐水的5m1.注射器相连。
10 将穿刺针送入管道，在内镜超声指导下将穿刺针刺入，使针尖达到腹主动脉前方、腹腔神经干的一侧。由于针尖与动脉非常接近，应回抽注射器观察有无回血。
11 换注射器推入2%的利多卡因随后注入无水乙醇10m1.（或曲安西龙4Omg）o注射后，在内镜超声影像上可以见到高回声云雾。数分钟后，可出现血压下降，说明阻滞有效。
12 在腹主动脉的另一侧神经节部位重复上述操作。
【注意事项】
1.穿刺针刺至腹腔动脉旁时，抽吸注射器观察有无回血，由于穿刺针腔道细长，回抽注射器应持续10s,以防止误穿血管而将无水乙醵注入血管。
腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识
腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识（2023版）
腹腔神经丛（CP）将上腹部脏器痛觉冲动传至中枢。腹 腔神经丛阻滞（CPB）是将局麻药或神经破坏药注射到CP周 围，阻断脏器的痛觉传导，从而减轻患者腹痛。KaPPiS于 1914年首次采用经皮后入路法实施腹腔神经丛阻滞麻醉。
1957年，Jones首次使用乙醇行腹腔神经丛和内脏神经 毁损治疗胰腺癌腹痛，获得长期疼痛缓解。此后，众多学者 报道了在影像引导下应用CPB治疗上腹部癌性疼痛。
CPB或腹腔神经丛毁损术（CPN）已广泛地应用于上腹 部癌症以及非癌性疾病引起的腹痛。CPN用于癌性腹痛患者, 可缓解疼痛、降低阿片类药物用量、减少或减轻药物不良反 应。CPN应作为胰腺癌腹痛介入治疗的首选。虽然国内外有 CPB/CPN用于癌性腹痛的报道，但国内至今没有其相关技 术规范，本专家共识对CPB基础知识和临床应用作一归纳， 根据文献提出最佳操作规范，期冀提高治疗效果，减少并发 症，为临床医生正确实施CPB提供指导。
术语“CPB”和“CPN”可以互换使用，区别为作用时 间不同。CPB是指用长效局麻药（可加用类固醇）暂时阻断 CP疼痛传递;CPN是指用神经毁损药（通常用乙醇或苯酚） 长时间破坏CP,有时也称CPN为毁损性CPBo本专家共 识的“腹腔神经丛阻滞疗法”既包括CPB,也包括CPNo 另外，本专家共识不包括盲穿和术中直视下CPB或CPNo
腹腔神经丛的解剖学特点
一、概述
内脏神经分为内脏运动、内脏感觉和肠神经。内脏运动 神经包括交感神经和副交感神经，又称之为自主神经或植物 神经。内脏感觉神经将内脏感觉冲动从内脏传送到中枢神经 系统，感知内脏的疼痛和不适。这些内脏感觉神经（内脏传 入纤维）通常伴随交感神经和副交感神经走行。因此，阻断 了内脏神经，便阻断了内脏痛觉传导，同时也会伴随自主神 经阻滞出现相关的不良反应，如血压下降等。自主神经系统 通路流程见。
二、胸内脏神经
徐医附院麻醉科超声引导下腹横肌平面神经阻滞（TAP）肌肉面神经穿刺腹壁
徐医附院⿇醉科超声引导下腹横肌平⾯神经阻滞（TAP）肌⾁⾯神经穿刺腹壁
超声引导下腹横肌平⾯神经阻滞
概述
腹横肌平⾯是指腹内斜肌和腹横肌之间的平⾯，其对应的神经⽀配为下胸部的六对胸神经和第⼀对腰神经，研究表明腹横肌平⾯（transversus abdominis plane，TAP）阻滞可以成功阻滞腹部的外周疼痛信号的传导，主要针对前腹壁⽪肤、肌⾁及壁层腹膜的镇痛，也可以⼀定程度缓解躯体疼痛。超声技术的辅助使这⼀技术得以定形。现已被⼴泛应⽤到简单⼿术中，如剖宫产、腹股沟疝修补术、阑尾切除术等。
解剖
腹部前外侧的肌⾁由外及⾥依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌⾁之间为筋膜层；腹内斜肌与腹横肌之间的平⾯称为TAP。
腹前外侧壁由T7—T12胸神经（肋间神经）和L1腰神经⽀配。
第7肋间神经转⽽向上⾛⾏⾄胸⾻剑突处发出终末⽀，此处为腹壁最⾼处。
第10肋间神经近乎⽔平地⾛⾏⾄脐。
第12肋间神经（肋下神经）⽀配腹股沟韧带和耻⾻⼸以上的区域。
第1腰神经是髂腹下神经和髂腹股沟神经的起源神经，后两者均为腰丛的分⽀，⾛⾏于髂嵴上⽅。
超声定位
患者取仰卧位，以患者舒适为宜。超声探头起始位置位于髂嵴的上⽅，纵向放置探头，看到髂嵴后稍向头端移动探头，可以看到由外向内依次为脂肪层、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，然后旋转探头90都。将探头向上平移⾄肋缘下可以观察到腹横平⾯三层肌⾁结构（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）。
穿刺⼊路
超声辅助下不同穿刺路径的TAP阻滞可影响局⿇药在TAP层的扩散范围，进⽽影响TAP阻滞的效果，因此，Hebbard建议根据TAP穿刺路径的不同对TAP阻滞⽅法进⾏分类命名，以解决不同TAP阻滞名称混扰的问题。具体分类如下：
（1）上肋缘TAP阻滞（主要覆盖T7~T8神经所⽀配区域）；
（2）下肋缘TAP阻滞（主要覆盖T9~T11 ⽀配区域）；
（3）侧边TAP阻滞（主要覆盖T11~T12⽀配区域）；
（4）髂腹下、腹股沟神经TAP阻滞（主要覆盖T12 ~L1 ⽀配区域）；
腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识2023
腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识2023
前 言
腹腔神经丛（celiac plexus, CP）将上腹部脏器痛觉冲动 传至中枢。腹腔神经丛阻滞（celiac plexus block, CPB）是将局麻药或神经破坏药注射到 CP周围 ，阻断脏器的痛觉传导 ，从而减轻患者腹痛 。Kappis于1914年首次采用经皮后入路法实施腹腔神经丛阻滞麻醉。1957年，Jones 首次使用乙醇 （alcohol）行腹腔神经丛和内脏神经毁损治疗胰腺癌腹痛，获得长期疼痛缓解。此后，众多学者报道了在影像引导下应用 CPB 治疗上腹部癌性疼痛 。
CPB或腹腔神经丛毁损术（celiac plexus neurolysis, CPN）已广泛地应用于上腹部癌症以及非癌性疾病引起的腹痛。CPN用于癌性腹痛患者，可缓解疼痛、降低阿片类药物用量、减少或减轻药物不良反应。CPN应作为胰腺癌腹痛介入治疗的首选。虽然国内外有CPB/CPN 用于癌性腹痛的报道，但国内至今没有其相关技术规范，本专家共识对CPB基础知识和临床应用作一归纳，根据文献提出最佳操作规范，期冀提高治疗效果，减少并发症，为临床医生正确实施 CPB提供指导。
术语“CPB”和“CPN”可以互换使用，区别为作用时间不同。CPB 是指用长效局麻药（可加用类固醇）暂时阻断CP疼痛传递；CPN是指用神经毁损药（通常用乙醇或苯酚）长时间破坏CP，有时也称CPN为毁损性CPB。本专家共识的“腹腔神经丛阻滞疗法”既包括CPB，也包括 CPN。另外，本专家共识不包括盲穿和术中直视下CPB或 CPN。
腹腔神经丛的解剖学特点
一、概述
内脏神经分为内脏运动、内脏感觉和肠神经。内脏运动神经包括交感神经和副交感神经，又称之为自主神经或植物神经。内脏感觉神经将内脏感觉冲动从内脏传送到中枢神经系统，感知内脏的疼痛和不适。这些内脏感觉神经（内脏传入纤维）通常伴随交感神经和副交感神经走行。因此，阻断了内脏神经，便阻断了内脏痛觉传导，同时也会伴随自主神经阻滞出现相关的不良反应，如血压下降等。
腹直肌鞘阻滞中国专家共识
腹直肌鞘阻滞中国专家共识
神经阻滞是术后多模式镇痛的重要组成部分，腹直肌鞘阻滞是临床常用的神经阻滞方法之一，主要阻滞肋间神经的前皮支，对腹部中线切口具有明确的镇痛效果，同时在疼痛诊疗中也有良好的应用。本专家共识介绍了腹直肌鞘阻滞的相关解剖结构、阻滞方法、常用药物、并发症以及临床应用等，供指导临床应用。
概述
腹直肌鞘阻滞（RSB）是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛的技术。
1899 年，Schleich 首次将其应用于松弛成年人前腹壁，但这项技术并未受到重视，临床应用也较少。
1988 年，Smith 等发表的文章应用这项技术为诊断性腹腔检查术镜提供术中及术后镇痛，结果显示，RSB 组显著减少了术后疼痛，满足了至少 10 h 的镇痛需求。
1996 年，Ferguson 等将RSB 其用于小儿脐疝修补术镇痛，取得了良好的效果。受制于如何避免腹腔穿刺的技术难题，这项技术难以在临床普遍开展。
2006 年，Willschke 等率先提出在超声引导下行 RSB，取得了良好的效果，使这项技术重新焕发生机。
2009 年，Dolan 等做了由实习麻醉科医师使用阻力消失法或超声引导的 RSB准确性对比的研究。结果显示在首次注射时，89%的患者在超声引导下成功注射了局麻药，而在阻力消失组中，仅 45% 的腹部穿刺正确注射局麻药。
这些发现证实了 RSB 使用超声引导的价值。此后多项研究显示超声引导下 RSB 可以明显减少阿片类药物的使用，减少恶心、肠梗阻和嗜睡；下肢没有运动障碍，患者可及早下地活动；有助于尽早拔除导尿管，并且易于操作，安全性高，并发症少。
2017 年，Miyazaki 等报道了一种新型的技术，腹腔镜下行RSB。行腹腔镜脐疝修复时，脐伤口闭合后，从其他端口通过腹腔镜检查脐，通过皮肤在腹直肌和后鞘之间的 4个部位（双侧脐上下各 3 cm）注射局麻药，使用 22 G 针头分次注射 10 ml 0.25% 左旋布比卡因（总计 40 ml），注射时目测到后鞘肿胀，术后镇痛效果良好，此为 RSB 提供了一个新的思路。
腹直肌鞘阻滞临床应用进展
腹直肌鞘阻滞临床应用进展
一、腹直肌阻滞
1、腹直肌阻滞的发现及解剖学基础
1899年，Schleich首次应用腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block, RSB）松
弛 成 人 前 腹 壁。直到1996年由Ferguson和他的同事们应用于小儿疝修补
术镇痛后，才逐渐被人们所认识并推广到脐周及上腹部手术、腹腔镜手术的镇痛
领域。目前RSB主要用于脐旁疝术后镇痛，以及拟行全身麻醉的门诊患者的辅助
麻醉。但由于解剖变异和盲探下RSB操作效果不确切及并发症，长期以来RSB
一直被忽视。随着超声下神经阻滞可视化技术的日益发展，超声引导下RSB被重
新认识和发展。超声定位腹直肌鞘阻滞最早由Willschke H报道[1,3]。
腹直肌位于腹正中线两侧，被腹直肌鞘包裹。腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜与
腹内斜肌腱膜前层融合而成，后鞘由腹内斜肌腱膜后层与腹横肌腱膜形成。
T6-T12脊神经前支出椎间孔后走行于相应肋间隙，在腹内斜肌和腹横肌之间斜
向内下走行至腹直肌后鞘与腹直肌之间的空隙，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布于腹
前壁，支配相应区域的皮肤、肌肉和壁层腹膜［2,3］。根据这些解剖特点，可以在
腹直肌下或腹直肌上注射局麻药阻滞这些神经。
超声下可见到腹直肌前后鞘呈双层高回声亮线，其中的腹直肌呈低回声。腹
直肌后鞘深面为高回声的腹膜，其下方可见随呼吸而移动、因含气而呈高回声的
肠管。向外侧移动探头可见到腹直肌外侧缘，有时腹横肌一直延伸到腹直肌外侧
缘下方。旁矢状切面上，可见到腹直肌内的腱划，腹直肌下方由腹横肌腱和腹横
筋膜构成的双层高回声亮线非常明显。
2、阻滞方法及超声技术的应用
区域神经阻滞是临床麻醉和镇痛常用的方法，其临床效果主要取决于针尖的
位置。传统的神经阻滞方法主要是体表解剖标志定位法、盲探异感法和神经电刺
激法。RSB就是根据腹壁神经解剖特点，利用局麻药阻滞走行于腹直肌和其后鞘
之间的神经，达到腹壁正中区域的镇痛目的。RSB可根据经验在盲探下操作，穿
腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
一、解剖和阻滞范围
腹部的皮肤、肌肉由T7～L1神经支配。这些躯干神经走行于腹内斜肌与腹横肌的“腹横平面”内。而在髂前上棘水平，该肌间平面走行髂腹下和髂腹股沟神经。
在腹横平面内注射局麻药，可以阻滞单侧腹部皮肤、肌肉和壁层腹膜。而局麻药输注入髂腹下和髂腹股沟神经水平，可阻滞下腹部、腹股沟、大腿上部内侧、会阴区前部。
二、适应证
超声引导技术的应用开展，使得无运动神经纤维的体表神经阻滞得到了快速的发展，在超声直视下可准确定位神经，即便无法直视神经时，从图像上也可观察药物扩散以判断注射点是否需要调整。因此，超声引导下的腹横平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞目前已成为临床常用的区域神经阻滞技术。
腹横平面阻滞可用于剖腹手术、阑尾手术、腹腔镜手术、腹壁手术等，但该方法的腹部阻滞范围尚未得到一致结论。尽管有个案报道显示，单独的腹横平面阻滞用于腹部手术，如髂腹下和髂腹股沟神经阻滞可用于腹股沟疝修补的开放手术。但临床中并不是每次阻滞都能得到完全的效果，且腹部手术对内脏牵扯造成的不适，影响了该法的广泛应用。因此，腹横平面内阻滞目前常用于前腹部手术后的术后镇痛。
三、标志和患者体位
（一）腹横平面阻滞
主要体表标志为肋下缘和髂棘腋前线区域。患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。
（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
主要体表标志是髂前上棘。患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。
四、操作技术
（一）腹横平面阻滞
标记肋下缘和髂棘，消毒后使用高频线阵探头于腋前线水平显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。辨认三层肌肉结构，采用平面内进针技术，将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的腹横平面。结构辨识不清时，可注射0.5ml局麻药观察针尖位置及筋膜扩张。可按需要在脐水平上下做多点注射以扩大阻滞范围，每侧输注局麻药20ml。
（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
标记髂前上棘，消毒后使用高频线阵探头于髂前上棘内侧显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。辨认三层肌肉结构，此处常常可观察到并行排列的多个扁平椭圆形低回声区域，即为髂腹下和髂腹股沟神经阻滞。采用平面内进针技术，将局麻药注入神经周围筋膜各10ml，并观察药物扩散，注射中及时调整针尖位置以确保充分浸润神经。
腹腔神经丛阻滞术
腹腔神经丛阻滞术
编辑词条
编辑摘要
摘要
腹腔神经丛阻滞术（neurolytic celiac plexus block，简称NCPB）是治疗中晚期上腹部肿瘤顽固性疼痛的有效方法。
目录
1概述
2解剖学基础
3腹腔神经丛阻滞术
目录
1概述
2解剖学基础
3腹腔神经丛阻滞术
收起
编辑本段概述
腹腔神经丛阻滞术 是治疗癌性疼痛 晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上腹部晚期肿瘤，可压迫腹腔神经丛，引起顽固性上腹疼痛给患者带来极大痛苦。临床上对中晚期肿瘤顽固性疼痛没有太好的治疗办法，常应用杜冷丁等强止痛药物，长时间使用麻醉药易成瘾，往往剂量越用越大，效果越来越差。
据文献报道[1]，肿瘤引起的慢性顽固性疼痛，治疗的总有效率为77.00%
~ 94.00%，直到死亡仍有44.40% ~ 70.00%有效，且有效期与患者生存期一致。
编辑本段解剖学基础
1腹腔神经丛
由腹腔神经节、终止于该节的内脏大神经及神经节发出的纤维和迷走神经后干的腹腔支共同组成。位于腹主动脉上段前方，围绕腹腔干和肠系膜上动脉的根部，前方有胰腺、门静脉或肠系膜上静脉及脾静脉；左侧有左膈角及左肾上腺；右外侧有右膈角及下腔静脉。其位置有94.4% ± 5.4%平对第12胸至第1腰椎体，5.6% ± 5.4%平对第11胸至第12胸椎体[2]。
2 腹腔神经节
腹腔神经节是腹腔神经丛的重要组成部分，左右成对，位置较深。位于第12胸椎至第1腰椎之间，直径在05 cm ~ 45 cm之间，内侧达腹腔干根部或肠系膜上动脉根部，腹主动脉前面或侧缘，外侧达肾上腺，且有的伸入肾上腺后方。左腹腔神经节多在左肾上腺、左膈角前方，右腹腔神经节一般在左肾上腺静脉入下腔静脉的上交角内，常被下腔静脉部分或全部覆盖[3]。腹腔神经节形态变异较大，根据其形态可划分为长条型（占77.9%）、结节型（占10.3%）、薄片型（占7.4%）、半月型（占4.4%）[4]。长条型为整个神经节呈长条状，又根据走行方向分为纵行、斜行和横行。结节型为整个神经节由大小不等的神经结节借神经纤维相连而成，有的相连呈条形，有的相连呈网状，其间有大小不等的网眼。薄片型为整个神经节呈较宽的薄片状，表面积较大，有的中间也有大小不等的网眼。半月型为整个神经节弯曲，形似弯月，有的神经节突面向内侧，有的神经节突面向外侧。
临床腹直肌鞘阻滞相关解剖结构、阻滞方法、常用药物、并发症及临床应用
腹直肌鞘阻滞相关解剖结构、阻滞方法、常用药物、并发症及临床应用
神经阻滞是术后多模式镇痛的重要组成部分，腹直肌鞘阻滞是临床常用的神经阻滞方法之一，主要阻滞肋间神经的前皮支，对腹部中线切口具有明确的镇痛效果，同时在疼痛诊疗中也有良好的应用。
概述
腹直肌鞘阻滞（RSB）是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛的技术。
腹腔镜下行RSB。行腹腔镜脐疝修复时，脐伤口闭合后，从其他端口通过腹腔镜检查脐，通过皮肤在腹直肌和后鞘之间的 4个部位（双侧脐上下各 3 cm）注射局麻药，使用 22 G 针头分次注射 10 ml
0.25% 左旋布比卡因（总计 40 ml），注射时目测到后鞘肿胀，术后镇痛效果良好，此为 RSB 提供了一个新的思路。
解剖学特点
腹直肌鞘位于腹前壁，由腹外侧壁三块扁肌的腱膜构成，分前、后两层包绕腹直肌。腹横肌平面和腹直肌鞘均位于腹壁。
腹直肌鞘的局部解剖
腹直肌鞘位于腹前壁，为包裹腹直肌、锥状肌的致密且不完整的结缔组织鞘，鞘内除两条直肌外，其他内容物有 T7～T12神经的前皮支、淋巴管、腹壁上动脉和静脉、腹壁下动脉和静脉。
腹直肌鞘由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜构成（图 1～3），可分为前、后两层，前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层构成，后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜构成。 在脐与耻骨联合连线中点（脐以下 4～5 cm）以下，3 层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘前层，后层缺如，形成一弯向下的弓状游离缘，称弓状线（半环线）。弓状线以下腹直肌后面紧贴腹横筋膜。T7～T11肋间神经和肋下神经前皮支从腹横肌平面穿出后，向内走行于腹直肌和腹直肌后鞘之间，从正中线两旁穿出。
从 T8～T11的所有肋间神经均在腹直肌外侧缘穿腹直肌鞘，并在腹直肌后方走行约 5 cm 后进入肌肉（偶尔在外侧缘进入腹直肌）。肋间神经的前皮支走行与腹直肌鞘的关系可能存在解剖变异，或同一患者可能存在双侧变异，阻滞时需考虑这些变异的影响。