压疮评估量表
小儿压疮评估量表常用
小儿压疮评估量表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）格拉摩根小儿压疮危险评估量表危险因素(如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据，填NK—未知及给0分)格拉摩根量表使用说明小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估每天及患儿病情发生明显变化时重新评估Norton压疮风险评估表说明：评分≤14分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。
评分≤8分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施。
评分护士签名：护士长签名：患者/家属签名：_____ __压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。
Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。
护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。
（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。
压疮愈合评估表完整
压疮愈合评估表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）压疮愈合评估表——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号：1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。
当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。
例：项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2）1＜0.323452.1-3678912.1-2410＞24渗液量无 1少量 2中量 3大量创面组织类型闭合1上皮组织2肉芽组织3腐肉4坏死组织总分评估者2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。
3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。
4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。
5.创面组织类型：4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。
3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。
2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。
1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。
0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。
护理部格拉摩根小儿压疮危险评估量表危险因素(如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据，填NK—未知及给0分)格拉摩根量表使用说明小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估每天及患儿病情发生明显变化时重新评估科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
压疮危险因素评估量表
备注：
1.最高23分，最低6分
轻度危险：15~18分；中度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分
2.患者得分≤16分时，应摆放“预防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。
罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
3．活动能力：身体活动的程度
卧床：被限制在床上
坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动
偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子
经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2 h一次（在白天清醒期间）
4.移动能力：改变和控制体位的能力
6.摩擦力和剪切力
存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力
潜在问题：a、很费力地移动患者；b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力；c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动
可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食
充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；b、每日蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求
丰富：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐
小儿压疮评估量表
明显的贫血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱb<9g/dl
血红蛋白数据未知或无法得到时,记为0分；
1
持续性发热超过四小时体温>38℃100°F
超过四小时体温为38℃及以上—记为1分；
体温低于38℃和/或发热持续时间低于4小时—记为0分；
1
不良的外周循环灌注情况肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑
在温暖的环境中仍存在上述症状之一即非环境低温引起的—记为1分；
1
营养不良
无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营养液补充营养—记为1分；
已经确诊为营养失衡术前禁食除外—记为1分；
1
低血浆白蛋白<dl
血浆白蛋白数据未测量标记为NK及记为0分；
1
体重低于10%分位数
儿童的体重低于生长曲线上的10%分位数—记为1分；
1
失禁与年龄不相符的
如：四岁的儿童白天及夜晚都需要穿纸尿裤,包括在此范畴内有特殊需要的儿童；
0
与年龄相符的正常移动能力
与生长发育相符的移动能力;如：
-新生儿可以活动四肢,但不能翻身；
-1岁的婴儿可以翻身,挪动臀部或爬行,坐起身及立起身；
15
设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦
任何物体压迫或摩擦皮肤时间足够长或强度足够大时均可引起压力性损伤;这些区域必须严密地观察如：血氧探头,气管内管,面罩,导管/导线,厚重的衣物抗血栓袜,石膏/夹板；
1
持续性发热超过四小时体温>38℃100°F
1
不良的外周循环灌注情况肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑
1
营养不良无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营养液补充营养
压疮评估量表
吃完每餐食物，从不拒吃 任一餐，通常每日吃四餐 或更多次含肉或奶制品的 食物，偶尔在两餐之间吃 点食物，不需要额外补充 营养
摩擦力和剪力
有问题1分
潜在的问题2分
无明显问题3分
无任何问题
移动时需要中等到大量的
辅助，不能抬起身体避免
可以虚弱地移动或需要小 的辅助，移动时皮肤在某
可以独自在床上或椅子上
移动，肌肉的力量足以在
在床单上滑动，常常需要 人帮助才能复位。大脑麻 痹，挛缩，激动不安导致 不断的摩擦
种程度上与床单、椅子、 约束物或其他物品发生滑 动，大部分时间可以在床 上椅子上保持相对较好的 姿势，但偶尔也会滑下来
由于知觉减退或服用镇静 剂而对疼痛刺激无反应或 者是大部分接触床的表面 只有很小感觉疼痛的能力
仅仅对疼痛有反应，除了 呻吟或烦躁外不能表达不 适，或者是身体的1/2由 于感觉障碍而限制了感觉 疼痛或不适的能力
对言语指挥有反应，但不 是总能表达不适或需要翻 身或者1-2个肢体有些感 觉障碍从而感觉疼痛或不 适的能力受限
皮肤一般是干爽的，只需
常规换床单
运动量
卧床1分
坐位2分
偶尔行走3分
经常行走4分
身体的活动程度
限制卧床
行走能力严重受限或不存 在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅
白天可短距离行走伴或不 伴辅助，每次在床上或椅 子上移动需耗费大半力气
醒着的时候每天至少可以 在室外行走两次，室内每 两小时活动一次
日常进食方式
从未吃过完整的一餐，每 餐很少吃完1/3的食物， 每天吃两餐，而且缺少蛋 白质（肉或奶制品）摄入 液体量少，没有补充每日 规定量以外的液体； 或者是肠外营养和/或主 要进清流食或超过5天是 静脉输液
压疮评估量表(Braden)
经常步行4分
身体活动的程度
被限制在床上
步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。
白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。
室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）。
移动能力
完全不能移动1分
非常受限2分
良好4分
通常摄取食物的方式
①从未吃过完整一餐；②罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；③每日吃两餐或蛋白质较少的食物；④摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；⑤禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天。
①罕见吃完一餐；②一般仅吃所供食物的1/2；③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食。
轻微受限3分
不受限4分
改变和控制体位的能力
在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置。
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
营养摄取能力
很差1分
可能不足2分
充足3分
压疮评估表
感知能力
完全受限1分
非常受限2分
轻微受限3分
无损害4分
对于压力所致不舒适状况的反应能力
由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应。
对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损＞1/2体表面积。
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
压疮危险因素评估量表
Braden压疮危险因素评估量表
总分：□带入压疮
□无危险：≥18分□低危险：15—17分□中危险：12—14分□高危险：9—11分□当评分≤14分，以及带入压疮，填写《压疮上报及监控记录单》
护理措施：
（1）营养指导：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
对于营养不良以及长期卧床病重者，应给予充分营养，不能进食者给予正确鼻饲或采用支持疗法。
（2）保持正确体位，增加翻身次数，避免局部过度受压。
一般卧床病人翻身2h/次，发现皮肤变红，则应翻身1h/次，注意避免拖、拉、推等动作，并用软枕垫在骨突出部位，减轻压力作用。
（3）避免局部皮肤刺激；内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单元整洁平整、无皱褶、无碎削。
应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。
（4）规范操作：使用便器时，不要强拉硬塞，必要时在便器边缘垫上软质保护。
（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心。
（7）健康教育：向患者及家属讲解压疮预防与护理相关知识，使之能积极配合。
Waterlow压疮评估量表
75～80
≥81
1
2
1
2
3
4
5
A—近期体重下降
是到B
否到C
不确定到C
2分到C
B—体重下降评分
0.5～5kg =1
5～10kg =2
10～15kg =3
＞15kg =4
不确定=2
C—进食少或食欲差
否=0
是=1
不确定=2
营养评分
如果>2，参考营养评估/干预措施
失禁
运动能力
特殊因素
完全控制/导尿
细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为4
总分：
评分标准：
<10分为无危险，10～14分为轻度危险，15～19为高度危险，≥20分为极高度危险。
Waterlow压疮评估量表
体质指数（BMI）
皮肤类型
性别和年龄
营养状况评估工具
一般
BMI=20～24.9
高于一般
BMI=25～29.9
肥胖
BMI≥30
低于一般
BMI：＜20
BMI=Wt（Kg）/Ht（m）2
0
1
2
3
健康
薄如纸
干燥
水肿
潮湿
颜色异常
1期
破溃
2~4期
0
1
1
1
1
2
3
男
女
14～49
50～64
小便失禁
大便失禁
大小便失禁
0
1
2
3
完全
烦躁不安
淡漠的
受限的
卧床
轮椅
0
12Leabharlann 345组织营养状况
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改变和控制身体姿势的能力
没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置
可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变
可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置
没有辅助可以经常进行大的改变
营养
非常缺乏1分
可能缺乏2分
充足3分
营养丰富4分
日常进食方式
从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；
运动量
卧床1分
坐位2分
偶尔行走3分
经常行走4分
身体的活动程度
限制卧床
行走或轮椅
白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气
醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次
控制力
完全不自主1分
非常受限2分
轻微受限3分
可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好姿势
吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养
?摩擦力和剪力
有问题1分
潜在的问题2分
无明显问题3分
无任何问题
移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦
可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来
压疮评估量表
压疮评估量表1--Braden?Scale
根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力
分数低表示危机增加
轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分
Braden?评估表
感觉
完全受损1分
非常受损2分
或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液
很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；
或者少于最适量的液体食物或管饲
能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；
或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要
轻微受损3分
无受损4分
（对压力导致的不适感觉的能力）
由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力
仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力
对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限
对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限
湿度
持续潮湿1分
经常潮湿2分
偶尔潮湿3分
很少潮湿4分
皮肤潮湿的程度
皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿
皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单
皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单
皮肤一般是干爽的，只需常规换床单