疼痛管理概述

融于神经并给予刺激， 从而暂时或长期停止神经传导功能； 脊柱内给药主要通过导管或泵， 连续或间断将药物输入硬膜 外或鞘内。 !"! 神经外科技术控制癌痛 在周围神经与中枢神经之间 某一点切断产生疼痛的途径。包括神经切除、 置入药物注入 系统和电神经强化法。 !"6 其他止痛方法 包括催眠、 经皮肤电刺激神经 （ B/’(） 、 针刺等方法。 疼痛护理的进展 观念的更新 当用阿片类止痛药治疗疼痛， 甚至是癌性疼痛时， 全世 界的公众、 医务工作者和政策制定者都普遍对药物的 “成瘾 性” 产生恐惧。这种恐惧是导致阿片类止痛药在临床上得不 到有效使用的重要原因之一， 也是导致政策制定者不允许阿 片类止痛药有更大的进口、 更高的产量、 更多的处方的原因 之一。为此 234 已经不再使用 “成瘾性” 这一术语。替代的 术语是 “药物依赖性” 。 234 对 “药物依赖性” 的定义是 “在 生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物 （麻醉药 物） 作为日常首要之事， 其特点是渴求获得及使用这些药物，
“疼痛是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感受和情绪体 验， 伴随现有的或潜在的组织上损伤。 ” 疼痛包含痛觉和痛反 应。痛觉是一种复杂的生理心理反应， 其主观体验以及伴随 的各种反射和反映， 常因周围变化而有显著差异； 痛反应是指机体对 疼痛刺激的产生的一系列生理病理变化， 如呼吸急促、 血压 升高、 瞳孔扩大、 出汗等。现代疼痛的进一步研究结果还认
万方数据 疼痛加以表达， 按 : G !: 分次序报告， : 分表示无痛， !: 分表
上海护理 1%%1 年 ## 月 第 1 卷 第 6 期 者的恢复， 增加患者及其家属的负担， 加大医疗保险机构的 费用。现代疼痛治疗的目的是从生理、 心理、 行为、 社会适应 性等多水平对功能异常的人体神经系统进行调整、 扶助、 康 复训练等。 !"# 药物治疗的 “三阶梯疗法” “三阶梯” 疗法的原则是： 口服给药； 按时给药； 按阶梯给 药； 药物剂量个体化。国内外临床实践证明， 严格按 “三阶梯 疗法” 原则规范化进行治疗， $%& 以上的疼痛患者可以缓解 疼痛， 提高生活质量。 （ ’()*+,） 为主。 !"#"# 第一阶梯用药以非甾体消炎镇痛药 其作用机制是通过抑制环氧化酶以减少前列腺素 （ -.） 的合 成。-. 包括 -./0# 和 -./01。目前研制的新药， 试图通过选 择性地抑制 -./01， 或通过改变药物的化学结构及采用控释 和缓释技术， 以减少其副作用， 234 推荐的代表药物为阿斯 匹林。临床上常选用消炎痛， 包括消炎痛片、 消炎痛栓和消 炎痛控释片 （意施丁） ， 此外还可选用痛力克、 奥湿克和优妥 等。 !"#"1 第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。 234 推荐的代 表药物为可待因。可待因在体内转变为吗啡， 作用于吗啡受 体而发挥镇痛作用， 镇痛效能为吗啡的 # 5 #1， 持续时间与吗 啡相似， 欣快感及成瘾性较吗啡弱， 对呼吸中枢抑制轻微， 无 明显便秘、 尿潴留及体位性低血压等副作用。路盖克为复方 制剂， 可通过不同的途径发挥镇痛作用。奇曼丁缓释片， 通 过激动中枢的不同受体 （阿片受体和 !受体） 增强镇痛作用。 双克因为可待因控释片， 镇痛作用为可待因的 1 倍， 可延长 用药的间隔， 不影响睡眠， 上述药物可根据患者的疼痛程度 和耐药情况选择应用。 !"#"! 第三阶梯用药以强效阿片类药为主。 234 推荐的代 表药物为吗啡。吗啡作用于中枢阿片受体， 具有较强的镇 痛、 镇静和镇咳作用。因对阿片受体的选择性不强， 因此会 同时出现抑制呼吸中枢、 缩小瞳孔、 扩张阻力血管和容量血 管 （引起体位性低血压） ， 兴奋肠道平滑肌和括约肌 （引起便 秘） ， 收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力 （导致尿潴留） 等副 作用， 反复应用可发生耐受、 成瘾。口服吗啡有两种， 即释型 因其作用时效短， 给药烦琐， 血药浓度不稳， 容易成瘾， 今已 弃用。控释型可使吗啡缓慢释放， 减少给药次数， 血药浓度 维持较稳定， 副作用较少。临床常用美施康定 （盐酸吗啡控 释片） 。第三阶梯用药要特别遵循按时给药和用药剂量个体 化的原则， 去除传统对吗啡用药的观念 （惧怕成瘾、 强调呼吸 抑制） ， 主要应根据患者的忍受程度， 以完全解除痛苦来用 药。 “按时给药” 能够维持较平稳的血药浓度， 可有效地缓解 疼痛， 又可避免产生欣快感， 不易成瘾， 这一点必须向患者和 家属解释清楚。 “痛时给药” 是癌痛治疗的大忌。吗啡的临 床用量变异很大， 与存在对阿片受体敏感性的个体差异有 关， 临床用药应遵循剂量个体化的原则。故应在正确评估患 者疼痛程度的情况下， 合理使用吗啡制剂， 彻底解除患者疼 痛。 ! 6"# !"#"6 辅助用药
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(J,.8J,5 K-125.8， K7LM *::*， 476M * K7M ?
疼
痛
管
理
概
述
疼痛是医学科学中一个涉及面很广并且表现复杂的现 象， 它既可以是一个症状， 也可以是一种疾病； 不分性别和长 幼， 世界上每个人都不同程度经历过。同时疼痛也是一个很 大的社会和经济问题， 是社会各界值得重视的问题之一。 ! !"! 疼痛的概述 疼痛的定义 国际疼 痛 协 会 （ &’()） 定 义 为： !#$% 年，
为： 疼痛本身就是一类疾病。急、 慢性疼痛导致神经系统在 分子、 细胞、 心理及社会多水平发生调节失常。 !"* 疼痛的分类 按疼痛的组织来源、 发生的原因和性质 可分为末梢性疼痛 （浅表痛、 深部痛和牵涉痛） 、 中枢性疼痛 和精神性疼痛； 按疼痛的病程可分为急性疼痛和慢性疼痛； 按疼痛的程度可分为微痛、 轻痛、 甚痛和剧痛； 按疼痛的性质 可分为钝痛、 锐痛； 按疼痛的解剖部位广义上可分为躯体痛、 内脏痛和心因痛， 狭义上又可分为头痛、 颌面痛、 颈项痛、 肩 背痛等。 !"+ 疼痛的影响因素 疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果， 而且患者的精 神、 心理状态和社会、 经济因素也可加重患者的疼痛程度。 下图是 (,-./012 提出的 “总的疼痛” 的概念， 在 “生物3心理3社 会” 医学模式下， 这一概念具有重要意义。
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辅助用药应始终贯穿于整个 “三阶梯方
案” 的治疗中， 是关系到 “三阶梯” 能否顺利进行的关键。辅 助用药有二类： 解除因疼痛带 " 增强阿片药物的镇痛效果， 来的焦虑、 抑郁和烦躁等精神症状， 包括安定类药物如安定、 三唑仑； 抗抑郁药物如阿米替林； 抗痉挛药物如卡马西平、 苯 妥英钠等， 这些药物有轻度镇痛作用， 主要用其调节患者精 神状态， 改善睡眠和提高生活质量的作用； # 针对性预防和 减轻各种镇痛药物的副作用， 包括胃黏膜保护剂、 胃肠动力 药物和通便缓泻药等， 可避免过早会出现的镇痛药副作用， 如恶心、 呕吐、 便秘等， 严重副作用的出现可妨碍 “三阶梯” 的 顺利进行， 有时会被迫中断治疗。因此， 应从疼痛治疗一开 始， 就特别重视辅助用药， 可列为常规用药， 使患者顺利接受 并完成 “三阶梯” 治疗。 !"#"7 给药方式 阿片类止痛药物有多种剂型， 在可能情 况下， 力争口服给药， 若患者不能口服， 则选用直肠或经皮无 创性给药途径， 最后选用用创给药。直肠给药方法简便、 安 全有效， 适用于有吞咽困难或严重恶心、 呕吐者； 经皮给药适 用于患者已使用了阿片类药物， 但疼痛相对持续、 发作并不 频繁、 强度不会快速升降的情况。据报道 # 次芬太尼贴敷止 痛可达 819， 但经皮给药尚有不少限制因素； 传统的肌内注射 既疼痛又不方便， +:;<==>? 发现肌内注射方法对 #1& @ #7& 的患者不足以镇痛， 且吸收不稳定， 所以不主张肌内注射； 患 者自控给药 （-A)） 是通过一种灌流泵， 向静脉内连续释放中 枢镇痛药物， 可使血中的镇痛药保持一个恒定的水平， 从而 达到镇痛目的， 其安全性和止痛目的较为可靠。 !"1 麻醉技术控制疼痛 神经阻滞法 将药物用于末梢神经或物理方法将药物
" *"!
疼痛的评估 视觉模拟评分法 （ 452-,6 ’.,6787-2 (9,60， 简称 4’(） ： 该
示剧痛。此法简单， 但不易发觉细微变化。 以上方法还需辅以疼痛部位的评估。了解疼痛发生的 具体部位， 或者以人体正反面线条图， 请患者在感到疼痛的 部位划阴影， 并在最痛的部位划 H 。 由 D9;56I,. 设计的疼痛估计表。即 : 为无 *"+ 评估表法： 痛， 但不严重； 患者不舒服； ! 为有疼痛感， * 为轻微疼痛， +为 疼痛， 患者痛苦； 有恐惧感； ? 为疼痛较剧烈， < 为剧痛。通过 问答形式由患者做出具体描述。评估表内容除包括疼痛程 度外， 还有部位、 性质、 发作情况及伴发症状等。据报道此表 设计合理， 实用性强。 # 疼痛的治疗 疼痛不缓解给患者生理心理造成不良影响。亦延迟患
法比较灵敏， 有可比性。具体做法是： 在纸上面划一条 !:9; 的横线， 横线的一端为 :， 表示无痛； 另一端为 !:， 表示剧痛； 中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横 线上划一记号， 表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为 *"<= > 中度疼痛平均值为 <"!$ > !"?!； 重度疼痛平均值为 $"?! !":?； > !"+<。此法个体随意性大。 （ 401@,6 A0B71C） ： *"* 口述评估法 D06E,9F 拟定了 ! 份形容疼 痛程度词汇， 如轻度疼痛、 重度疼痛、 阵痛、 可怕的痛及无法 忍受的疼痛等来帮助患者描述自己的疼痛， 使病人更好地把
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并有长期寻求这些药物的行为。 ” 根据 !"# 提出的指导原则， 具有如下 $ 种现象中的 % 种以上者， 可以诊断为 “药物依赖性” ： （&） 对某种药物的强烈渴求或难以抑制的精神需求。 （’） 难以控制对该类药物的使用行为， 包括需求冲动发 作、 终止以及所需的剂量。 当终止使用或减量使用该类药物时， 患者会出现典 （%） 型的戒断性症状， 于是再次使用相同或类似的药物以期缓解 或避免出现戒断性症状。 （(） 出现耐药性表现， 例如需要增加麻醉药物剂量以便 达到原使用较低剂量时获得的效果。 （)） 由于迷恋于该类药物， 患者越来越对其他社会上的 娱乐性活动不感兴趣， 而把更多的时间用于寻求及使用该类 药物上或需要更长时间从药物作用中恢复过来。 （$） 尽管已经表现出药物过量的毒性反应， 例如出现精 神抑郁或功能障碍， 患者也确实知道这些有害的结果的性质 及程度， 但还是持续地使用该药。 (*’ 标准的更新 美国的医疗机构从 ’++& 年 & 月 & 日起开始执行全美保 健机构评审联合委员会 （ ,-."#） 制定的疼痛护理新标准， 新 标准的项目如下： （&） 承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利。 对所有患者确认有无疼痛， 如有疼痛应评估疼痛的 （’） 性质和程度。 （%） 用简单方法定期再评估和追踪疼痛， 并记录评估结 果。 （(） 判定医护人员评估、 控制疼痛的能力， 保持熟练程 度， 对新参加工作人员应定向培训， 传授评估、 控制疼痛方面 的知识。 （)） 为便于开出有效止痛药处方或医嘱， 医院内必须建 立相应措施。 （$） 向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识。 （/） 对计划出院的患者， 探讨控制患者症状的必要性。 新标准还同时明确了疼痛患者的权利和义务： 患者的权利： （&） 获得有关疼痛和止痛手段的信息 由熟悉医护人员预防和控制疼痛 （’） （%） 对疼痛主诉， 医护人员迅速采取措施 （(） 相信患者的疼痛主诉 （)） 接受疼痛管理专家的治疗 患者的责任： （&） 向经治医师或护士说明希望了解疼痛和疼痛管理知 识 （’） 同经治医师或护士详细交谈止痛方法 （%） 在确定疼痛管理计划时， 配合经治医师和护士 （(） 出现疼痛应及时报告 . 型题 (*%