医院感染管理风险管理措施与落实情况
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xxx科医院感染风险管理措施及落实情况
风险事件降低风险的措施负责人落实情况
呼吸机相关肺部感染1、加强《呼吸机相关性肺炎预防与控制考核标、准》的培训。
2、科主任护士长对预防与控制措施的落实情况进行督导检查，发现问题及
时整改。
科主任
护士长
1、×月×日召开院感管理小组会议。
2、加强手卫生督导，手卫生依从性和正确
率提高。
3、……。
多重耐药菌感染1、科室认真组织学习多重耐药菌感染管理相关资料。
2、做好隔离标识，加强手卫生，规范处理医疗废物，合理使用抗生素。
科主任
护士长
1、科室做好警示标识、隔离标识，手卫生、
消毒隔离落实到位、合理使用抗菌药物。
2、召开院感管理小组会议，培训多重耐药
菌医院感染防控知识。
3、......。
导尿管相关泌尿系感染1、加强《导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准》的培训。
2、对相关科室预防与控制措施的落实情况进行督导检查，发现问题及时反
馈，限时整改。
科主任
护士长
1、×月×日召开院感管理小组会议。
2、加强手卫生督导，手卫生依从性和正确
率提高。
3、……。
血管导管相关血流感染1、召开科室感染管理小组会议，讨论导管相关血流感染预防与控制措施。
2、认真落实手卫生管理制度，穿刺和护理前严格洗手和手消毒。
3、正确选择无菌贴膜或敷料。
4、认真做好导管的护理工作，每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。
科主任
护士长
1、×月×日召开院感管理小组会议。
2、加强手卫生督导，手卫生依从性和正确
率提高。
3、……。
消毒隔离依从性1、加强消毒隔离相关知识培训。
2、科室定期开展消毒隔离工作自查。
科主任
护士长
1、培训到位，科室人员基本掌握消毒隔离
知识，能够做好消毒隔离工作。
2、未发生交叉感染事件。
《医院感染风险管理制度》
《医院感染风险管理制度》 一、风险管理 医院感染管理科汇总分析控相关资料和信息，组织医院感染管理委员会成员对全院进行风险评估，每年1次。 二、风险评估要求： （一）医院感染管理科每月对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考核评价。 （二）发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时，应重新设计或修整工作流程，尽可能将感染风险降坚最低水平。 （三）医院感染管理科负责风险管理相关知识培训，井督导改进措施的实施，跟进结果反馈相关科室和主管院领导。 （四）根据医院感染管理科主动监测收集的数据和信息（内部和外部），每年进行1次医院感染风险评估，确定评估风险等级，明确医疗相关感染的预防和风险降低项目，执行相关策略降低感染风险，并监督实施改进情况。 （五）收集医院感染数据与同级医院进行比较，以判断我院医院感染控制水平。 第二篇：医院感染管理制度医院感染散发的报告与控制 第三十二条当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。 第三十三条科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。
及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 第三十四条确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。 第二节医院感染流行、暴发的报告与控制第三十五条医院感染流行、暴发的报告： 一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。 二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。 三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。 四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： 一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
31医院感染控制风险评估管理制度
1.目的：为了控制并降低医院感染风险，完善医院感染风险管理，降低患者及工作人员医院 感染风险，特制订医院感染风险评估管理制度。 2.范围：医院感染风险高的科室进行风险评估及管理过程 3.定义：医院感染风险管理：指对患者及工作人员在医院进行治疗或医疗服务活动过程中发 生危险因素的管理。 4.权责： 4.1感控管理负责部门： 4.1.1负责制订医院感染管理风险评估表，并在医院感染为委员会通过后使用。同时 对风险管理相关知识进行培训。 4.1.2负责主动监测、收集数据，每年进行1次医院感染风险评估，明确相关科室的 医疗感染预防和风险降低项目，并监督实施改进。 4.2科室感控管理小组：每季度负责对本科室院感管理风险进行评估，制定整改措施并落 实。 5.作业内容： 5.1评估内容：医院的感染风险评估是一种风险评估的管理工具，正确进行风险评估并实 施正确预防措施是预防院内感染关键步骤。本院确定手术室为医院感染高风险科室。 5.2评估方法：使用医院感染管理负责部门制定的“感染控制风险评估表”，对出本科室存 在的感染风险因素进行评估。凡风险等级达到中、高风险水平（18＜RPN≥9）,应制定高风险控制计划目标和整改措施，并监督其责任人的执行力。定期对整改结果进行评价。 5.3风险评估要求： 5.3.1医院感染管理负责部门，每月对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考 核、评价并汇总、分析感控相关资料和信息。组织医院感染管理委员会成员， 深入临床科室对全院进行感控风险评估，每年1次。 5.3.2发现科室或区域的医院感染风险有变化趋势时，应重新设计或修整工作流程， 尽可能将感染风险降至最低水平。 5.3.3手术室或其他科室发生医院感染风险时，须认真分析原因并做好感染控制措施， 同时及时报告院感管理负责部门。院感管理负责部门接到报告后及时赶到现场
医院感染管理中的风险管理
医院感染管理中的风险管理 摘要：目的加强医院重点科室、重点部门的风险管理,有效预防和控制医院感染的发生。方法采用失效模式和效应分析方法（FMEA），制定医院重点科室及重点部门的风险评估项目，通过评估重点科室、重点部门存在的风险因数,科学地分析现存和潜在的安全隐患,有效制定风险管理的防范措施并实施。结果风险管理防范措施的实施,有效地减少了医疗风险的发生,保障了医疗安全,提高了重点科室、重点部门工作人员的风险意识,增强其责任心。结论实施风险管理,对减少医疗安全,有效地预防和控制医院感染起着重要的作用。 关键词医院感染管理重点科室风险管理 The Risk Management In the Management Of Nosocomial Infection Abstract:Objective,to strengthen the risk management of the important sections in the hospital,to effectively prevent and control the occurrence of nosocomial infection.Methods,using the failure mode and FMEA to draw up the risk assessment projects of the important sections in the hospital.Then according to estimate the risk factors of the key department in the hospital,scientific analysis of existing and potential security risks, preventive measures and effective risk management to develop and implement.Results,after implementing the preventive measure,effectively reducing the incidence of medical risks, protect the health safety and improve the focus of the department, department staff focus on risk awareness, and enhance their sense of responsibility.Conclusion, implementation of risk management is important to reduce medical errors and is also useful to prevent and control the nosocomial infection. Keywords:Management of nosocomial infection,important sections, risk management 随着医疗技术的发展和诊疗新技术、新方法的应用，人们对医疗质量的期望值逐渐提高，医疗行业风险值也随之升高。要降低医院感染重点环节、重点人群、高危因素风险，就必须针对性制定预防与控
医院感染风险管理方案(2019年)
二〇一八年医院感染风险管理方案一、总则 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》，其中 4.19.3.2 ★条款中提到有针对重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划并落实；有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性的控制措施。按照《GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011 风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2013 风险管理术语》、《GB/T33694-2009 标准化工作指南第 4 部分：标准中涉及安全》等标准，依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范》、《医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术规范》、《医院消毒供应中心第 3 部分: 清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》以及参照 WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 二、相关概念 风险（Risk））：某一事件发生的概率和其后果的组合。风险=损失的大小×损失发生的概率。 风险管理（Risk Management））：指导和控制某一组织与
风险相关问题的协调活动。用以降低风险的消极结果的决策过程，通过风险识别、风险估测、风险评价，并在此基础上选择与优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效控制，并妥善处理风险所致损失的后果。 风险评估（Risk Assessment））：是在识别潜在危害后，对其危害发生的概率和严重程度的估计过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。 医疗风险管理：指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。它是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险防范措施，尽可能的较少医疗风险的发生。 感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性（潜在严重性）或可能的危害。 医院感染风险：住院患者在医疗机构获得的感染的可能性及严重程度。 失效模式和效应析分析（FMEA））：FMEA 由失效模式（FM）和效应分析（EA）两部分组成；失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷现象（安全隐患），可用于医院质量中任何可能的不良事件；效应分析（EA）是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。 三、管理目标 发现医院感染风险，对医院感染危险因素加以干预和控制，
医院感染风险管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 感染风险管理制度 编制科室：知丁 日期：年月日
感染风险管理制度 1．目的 及时发现医院感染危险因素，降低患者与员工医院感染的风险。 2．范围 医院科室／部门、员工、医学学员、患者、来访者。 3．定义 医院感染风险管理：是指患者与工作人员，在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过程中，对发生的医院感染危险因素的管理。 4．内容 4.1风险管理流程： 4.1.1科室（或部门）：按照院感科发布的《医院感染风险评估表》对本科室相关的感染风险进行评估，重点科室每月1次评估，普通科室每季度一次评估。 4.1.2院感科汇总感控相关资料和信息，组织医院感染管理委员会成员对全院进行风险评估，每年1次。 4.2风险评估要求： 4.2.1各科室（或部门）： 4.2.1.1 临床各重点科室（或部门）如NICU、CCU、PICU、手术中心、分娩室、消毒供应中心、口腔科、感染科、急诊科、中心注射室等科室感控小组每月进行1次重点项目、重
点环节等风险评估，查找工作中的风险因素，评估结果“OA"上报院感科。 4.2.1.2普通科室感控小组每季度进行1次医院感染风险评估，查找工作中的风险因素，评估结果“OA"上报院感科。 4.2.1.3发现医院感染危险因素时，分析原因做好防范措施。 4.2.1.4连续2次或以上异常情况应及时上报院感科，共同查找原因，确认医院感染风险项目，采取防范措施，必要时呈报医院感染管理委员会审批。 4.2.2院感科： 4.2.2.1每月根据《院感组绩效（质量）考核标准（2014年版）》，对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考核评价。 4.2.2.2发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时，应重新设计或修正工作流程，尽可能将感染风险降至最低水平。 4.2.2.3负责风险管理相关知识培训，并督导改进措施的实施，跟进结果反馈相关科室／部门主管和主管院领导。 4.2.2.4根据科室每月风险评估情况及院感科主动监测收集的数据和信息（内部和外部），每年进行1次全院及科室医院感染风险评估，确定评估风险等级，明确医疗相关感染的预防和风险降低项目，进一步改进感染风险相关项目的程
医院感染风险评估表70341
医院感染风险评估表（适用于病房）评估科室：评估时间： 评估内容评估 结果 存在 风险 院感 办督 导 医院感染监测散发感染病例确诊后24小时之内上报是否I类切口感染及特殊感染及时上报是否呼吸机相关肺炎感染及时上报是否导管相关血流感染及时上报是否导尿管相关尿路感染及时上报是否掌握医院感染暴发报告流程和处置预案是否科室有医院感染监测统计反馈资料是否科室存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查 记录 是否 抗菌药物清洁切口手术切口类型正确填写是否掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行是否围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合抗菌 药物使用原则 是否使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及 时调整敏感抗菌药 是否 病区管理感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置是否病室定时通风换气，保持整洁、无异味是否晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃是否擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾是否 是否患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；是否
换下污衣被服密闭存放，禁止在走廊清点 病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末 消毒 是否有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染 时，处置方法正确 是否患者在住院期间发现急性传染病时，立即采取相 应的隔离措施 是否MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔离或 同类同房间安置 是否清洁工具标识清楚、分区使用，分类放置是否病区环境保持清洁、无异味；保洁人员清洁及 时、流程规范 是否空调通风口保持清洁是否办公区域：台面、电脑、电话、病历夹、物流桶 等高频接触物体表面清洁消毒规范 是否科室陪护管理、探视制度落实到位是否 无菌技术病人呼吸道管理规范是否皮肤消毒方法正确是否血、痰、尿培养标本采集方法正确是否无菌操作规范是否换药操作规范是否伤口敷料清洁、干燥、无渗液是否呼吸机相关肺炎感染防控措施落实到位是否导管相关血流感染防控措施落实到位是否导管相关尿路感染防控措施落实到位是否按要求存放是否
医院医院感染管理风险评估实施方案样本
巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案 目录 目录 (1) 确认所处环境 (2) 一、总则 (2) 二、概念 (2) 三、步骤与方法 (3) 3.1风险管理过程包含以下要素 (3) 3.2风险评估的三个步骤 (4) 3.2.1风险识别 (4)
3.2.2风险分析 (4) 3.2.3风险评价 (6) 3.3风险应对 (6) 3.4监督与检查 (6) 3.5沟通与记录 (8) 3.6总结与改进 (8) 各重点科室( 确认所处环境) :
按照等级医院评审感染管理核心条款要求, 对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测, 并落实; 对有较高感染风 险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系, 针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估, 制定针对风险的感染控制措施, 提高我院应对相关风险的能力。 一、总则 按照《GB/T 24353- 风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921- 风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694- 风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南( 试行) 》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南( 试行) 》、《医务人员手卫生规范》, 参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》( 第二版) 等相关标准作为评估风险的准则, 制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 二、概念 风险( Risk) : 不确定性对目标的影响。一般见事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。 风险管理: 在风险方面, 指导和控制组织的协调活动。 风险管理计划: 风险管理框架中, 详细说明用于管理风险的 方法、管理要素及资源方案。( 管理要素一般包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。)
医院感染风险评估制度 .doc
医院感染风险评估管理 监测常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素是规避医院感染暴发 风险的重要内容。根据医院感染防控的工作性质与地位，选择适宜的评价方法进 行风险评估，可以取得事半功倍的效果。根据等级医院评审要求“有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施”和我院工作范围内的风险因素进行梳理，及时评估风险项目，确定工作重点，制定预防与控制计划。合理配置与使用有限的资源，降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风险。 一、成立评估团队： 二、风险项目的评估，确定优先项目 1、我们依据上一年工作实际和监测数据建立符合本院实际的医院感染控制风险 评估机制，将所有潜在有感染风险的项目进行感染风险评分，评估结果严重度（风险 / 影响×概率）大于9 分项目，作为下一年度重点工作项目。 2.建立一份完整的“风险评估表格”：利用一定的统计方法，计算风险优先项目。 3、表格解释： （1）风险评估由三个因素组成：风险的概率、风险严重等级（对患者和员工 的影响程度）、风险因素影响的严重性。 （2）风险的概率：分为 4 个等级：频繁、一般、偶尔、很少，对应的风险系数为 4，3，2， 1。 （ 3）风险严重等级（对患者和员工的影响程度）：,分为5个等级：灾难性事件、重大事件、中度事件、小事件、无/不适用，对应的风险系数为4，3，2，1，0。
（ 4）风险因素影响的严重性判断标准：＝风 险果：系数越大、风险水平越高。/ 影响×概率结 三、据风险评估的范围判定为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水 平（大于 9 分）的项目。 1、风险优先系数的确定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，使复杂的医疗风 险的分级和处理变得程序化，易感知。 2、根据各种风险优先系数进行的风险分级，能够指导工作人员在全程管理中重 点抓住与医疗服务特殊性相关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目
(完整word版)医院感染风险评估制度
感控风险评估制度 （一）涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门(科室)风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。 （二）基本要求。 1.医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。 2.明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。 3.根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。 4.建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。
平舆县中心医院感染控制风险评估制度一、目的 降低病人及工作人员医院感染风险，提高工作质量。 二、范围 适用于全院医院感染风险管理过程。 三、定义 医院感染风险管理：是指病人及工作人员在医院进行治疗或医疗服务活动过程中发生的危险因素管理。 四、要求 1、各科室、部门发生医院感染风险时，必须认真分析原因并做好感染防控措施，并报告院感管理部门。院感管理人员或部门与科室人员共同查找原因，确认医院感染风险项目，采取预防控制措施。 2、医院感染管理科每月对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考核评价。 3、、发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时，应重新设计或修整工作流程，尽可能将感染风险降坚最低水平 4、医院感染管理科负责风险管理相关知识培训，井督导改进措施的实施，跟进结果反馈相关科室和主管院领导。 5、根据医院感染管理科主动监测收集的数据和信息(内部和外部)，每年进行1次医院感染风险评估，确定评估风险等级，明确医疗相关感染的预防和风险降低项目，执行相关策略降低感染风险，并监督实施改进情况。 6、收集医院感染数据与同级医院进行比较，以判断我院医院感染控制水平。