常见护理诊断及医护合作性问题
常见护理诊断及医护合作性问题
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3.常见护理诊断及医护合作性问题
1. 营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量，与糖尿病病人胰岛素 分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 2. 有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍灯 因素有关 3. 知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识 4. 潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷等
常见护理诊断及措施
常见护理诊断及措施引言护理诊断是通过对患者进行综合评估，识别其健康问题，并确定适当的护理干预措施。
对于护士来说，掌握常见的护理诊断及相应的护理措施是非常重要的，可以帮助护士更好地为患者提供护理服务。
本文将介绍几种常见的护理诊断及相应的护理措施。
常见护理诊断及措施1. 疼痛护理诊断：疼痛是人体的一种防御机制，是一种不愉快的感觉和情绪体验。
疼痛常见于各种疾病和创伤的过程中，严重时会影响患者的生活质量。
护理措施：•定期评估疼痛程度和特点，采用疼痛评估工具；•根据疼痛程度和特点，选择合适的镇痛方法，如药物治疗、物理疗法等；•提供心理支持，帮助患者应对疼痛；•教育患者关于疼痛管理的知识，包括合理使用疼痛药物、采用放松和分散注意力的方法等。
2. 呼吸困难护理诊断：呼吸困难是一种常见的症状，可能由多种原因引起，如肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等。
呼吸困难会影响患者的日常活动和生活质量。
护理措施：•监测患者的呼吸频率和呼吸深度；•采用适当的姿势，如半坐位或侧卧位，以减轻呼吸困难；•提供氧气治疗，必要时使用呼吸机辅助呼吸；•教育患者关于呼吸困难的注意事项，如避免冷空气、定期锻炼等。
3. 失眠护理诊断：失眠是指无法入睡或无法保持睡眠的困扰，使患者缺乏足够的睡眠导致精神、生理和情绪上的不适。
护理措施：•建立规律的睡眠习惯，保持良好的睡眠环境；•教育患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等；•避免刺激性食物和饮料，如咖啡、巧克力等；•根据需要，采用药物治疗失眠。
4. 营养不良护理诊断：营养不良是机体因摄入不足或吸收不良导致营养素不均衡和功能障碍，严重时会影响患者的生长发育和免疫功能。
护理措施：•监测患者的体重、身高、体质指数等营养指标；•根据患者的个体需求制定适宜的膳食计划；•提供营养教育，教育患者关于合理膳食的知识；•必要时给予补充营养的治疗，如口服补充剂或静脉营养支持。
5. 压疮护理诊断：压疮是由于长时间接受一定压力，导致局部组织的供血和营养不足，导致组织损伤和坏死的一种皮肤病变。
精心整理的护理诊断
案例分析：王女士，38岁，因左侧腹部疼痛伴恶呕吐15小时”急诊以急性胰腺炎”收入院治疗。
入院时病人神志清楚，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高，经内科治疗数日后病情好转不明显，现医生提出拟行手术治疗。
病人情绪低落，注意力不集中，睡眠差，面色晦暗，诉十分担心自己的病情及手术的效果。
护理诊断：1。
焦虑：与担心手术方式及效果有关2。
睡眠形态紊乱：与疼痛，紧张及害怕手术有关3。
疼痛：与胰腺及周围组织发炎有关4。
有体液不足的危险：与呕吐，禁食有关5。
营养失调：低于机体需要量：于禁食，炎症渗出，机体消耗大有关6。
知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识护理措施：1。
给予疏导，告之手术方法，麻醉方式及术后相关注意事项，以及手术成功率较大，从而缓解其紧张焦虑情绪。
2。
创造安静的病房环境，同时给予相应的心理安慰，必要时给予镇静止疼药以促进睡眠，利于手术3。
给予心理护理，尊医嘱给予止疼药缓解其疼痛4。
指导有效呕吐，保持呼吸道通畅，解释禁食水的意义，尊医嘱给予补液5。
尊医嘱给予抗炎补液治疗，维持身体需要量，尿亮>30ml/h，血压和呼吸平稳6。
讲解胰腺炎的诱发因素心律失常：正常心律起源于窦房结，频率60次〜100次/min （成人），比较规则。
窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.12〜1.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（V 0.10秒）。
心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。
【常见护理诊断及医护合作性问题】1. 活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。
2. 焦虑与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。
3. 潜在并发症：猝死。
脑出血的护理诊断1. 意识障碍与脑出血、脑水肿有关。
2 •生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。
3 .潜在并发症：脑疝、上消化道出血、压疮1控制血压，预防再次出血2功能锻炼的指导3心理护理原发性肝癌和转移性肝癌是常见的肝恶性肿瘤。
常见医护合作性问题
• 5.13肾上腺功能不全 • 5.14贫血 • 5.15血小板减少 • 5.16免疫缺陷 • 5.17红细胞增多 • 5.18镰状细胞危象 • 5.19弥散性血管内凝血
• 6潜在并发症:神经/感觉系统 • 6.1颅内压增高 • 6.2中风 • 6.3癫痫 • 6.4脊髓压迫症 • 6.5重度抑郁症 • 6.6脑膜炎 • 6.7脑神经损伤(特定性)
• 1.健康感知—健康管理形态
• 1.1保持健康能力改变 案无效
1.2个人执行治疗方
• 1.3不合作(特定的) 案无效.
1.4家庭执行治疗方
• 1.5社区执行治疗方案无效 1.6保护能力改变
• 1.7寻求健康行为(特定的) 1.8有感染的 危险
• 1.9有受伤的危险
1.10有窒息的危险
• 1.11有中毒的危险
• 2.6呼吸机依赖性呼吸 • 2.7气胸 • 2.8喉水肿 • 3潜在并发症:肾/泌尿系统 • 3.1急性尿潴留 • 3.2肾灌注不足 • 3.3膀胱穿孔 • 3.4肾结石
• 潜在并发症:消化系统 • 4.1肠麻痹性梗阻/小肠梗阻 • 4.2肝功能异常 • 4.3高胆红素血症 • 4.4内脏切除术 • 4.5肝脾大 • 4.6柯林溃疡 • 4.7腹水
• 8.5月经频繁 • 8.6梅毒 • 8.7产前出血 • 8.8早产 • 9潜ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ并发症:药物治疗不良反应 • 9.1肾上腺皮质激素治疗的不良反应 • 9.2抗焦虑治疗的不良反应 • 9.3抗心律失常治疗的不良反应
• 9.4抗凝治疗的 不良反应 • 9.5抗惊厥治疗的不良反应 • 9.6抗抑制治疗的不良反应 • 9.7抗高血压治疗的不良反应 • 9.8抗肿瘤治疗的不良反应 • 9.9.抗精神病治疗的不良反应
什么是“护理诊断”？什么是“医护合作性问题”？如何陈述？
什么是“护理诊断”？什么是“医护合作性问题”？如何陈述？
答：护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，以达到护理职责范围内应达到的预期目标。
合作性问题是需要护士进行监测，以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。
是护士运用医嘱和护理措施，共同处理以减少并发症发生的问题。
陈述护理诊断：
P（健康问题）+S（症状、体征）+E（原因）三部分陈述
如：睡眠型态紊乱：入睡困难：与环境改变有关。
PE、SE两部分陈述
如：有皮肤完整性受损的危险：与骨盆骨折不能翻身有关。
P一部分陈述：仅用于健康的护理诊断。
如：母乳喂养有效。
陈述：合作性问题：
潜在并发症（PC）：×××
如：PC 出血性休克。
护理诊断与合作性问题的区别护理规范
护理诊断与合作性问题的区别
护理诊断是有关个人、社会或家庭对现存的或潜在的健康问题(生命过程)反应的一种临床判断。
这些反应属于护士职责范围内的，并能通过护理手段解决的问题。
合作性问题是不能通过护士的独立手段解决的由疾病、治疗、检查引起的并发症。
护士运用医嘱和护理措施来共同处理以减少或解决并发症发生的问题(表1)。
表1 合作性问题与护理诊断的区别
以上分析中可见护理诊断与合作性问题有明显区别，合作性问题不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。
它们根本区别在，前者是可以通过护理手段解决的问题，后者必须与医生合作解决问题。
在临床上，很多护士将合作性问题作为护理诊断来使用，如手术后出血、休克、心律失常等。
而这些问题又不能通过护理手段解决，因此，出现的预期目标及护理措施不能围绕护理工作来制定，使一些护理计划失去了临床指导的真正作用。
同时也出现了一些护理诊断的目标和措施是属于合作性问题范畴内的。
这些问题的出现主要是护士对两者的定义理解不透彻。
如果护士能通过深入地学习，弄清两者的概念，在临床应用中就
不会感到护理诊断制定的困难。
常见的共性护理诊断
护理诊断一、常见的共性护理诊断（一）、睡眠型态紊乱相关因素：1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。
注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。
2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。
（二）、躯体移动障碍相关因素：1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不适有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）（三)、清理呼吸道无效相关因素：1.与痰液粘稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
5.与限制咳嗽疼痛有关。
6.与昏迷有关。
（四）、疼痛相关因素：1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
（五）、体温升高相关因素：1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调节中枢功能失调有关。
注：某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温过高”作为相关因素陈述。
（六）、便秘相关因素：1.与液体摄入不足有关。
2.与摄入纤维素不足有关。
3.与长期卧床有关。
4.与排便环境有关。
5.与直肠附近疼痛性疾病有关。
6.与长期使用缓泻剂有关。
（七）、营养不足相关因素：1.与机体代谢增高有关，（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等），根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。
2.与营养物质吸收障碍有关，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。
3.与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为咀嚼困难有关，与吞咽困难有关）。
护理诊断与合作性问题的区别
护理诊断与合作性问题的区别：
合作性问题是指病人某一器官或系统的功能或结构的存在的或潜在的问题，这些问题需要用医疗和护理两方面的措施共同加以解决，而非护理措施独立解决的问题。
如“清理呼吸道无效：与体位不当有关”；皮肤完整性受损：与不能活动的关”，等护理诊断,可由护士改变病人体位，拍背、雾化吸入，帮病人吸痰或保持皮肤的清洁、干燥，给予气垫床，随时翻身等护理措施来解决病人问题。
而对一些合作性问题，如潜在的并发症：“低氧血症与肺炎有关；”这一问题的处理护士需与医生合作，按医嘱给予抗生素、给氧。
又如合作性问题“潜在的并发症：颅内压增高”的观察需由护士及时发现颅内压增高的症状体征，由医生决定处理方法。
护理诊断与合作性问题是指由护士独立或相对独立完成的工作范畴之内所涉及的病人健康状况，它与医疗诊断有根本区别。
但又有一定联系。
病理变化常常与引起健康问题的原因相关，当然这些原因除了病理的，还可以是社会的、家庭的或认识方面的。
一个病人的医疗诊断确定后，常有相应的护理诊断和合作性问题需要护士去处理，但这一点又不是绝对的，相同医疗诊断的病人由于具有不同的生理、心理、文化、遗传和社会背景，其行为反应必有不同之处，因此反应出来的健康问题必有差异。
即使健康问题相同，其原因也不会相同，所以护理诊断是绝对不会千篇一律的。
总之，护理诊断是护士独立性工作范畴的体现，它帮助决定护士对病
人的护理目标和护理措施。