肺磨玻璃结节的评估

+(0.1274×直径mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置) 吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取1，无取0 位置：上叶取1，其余取0 年龄取周岁 直径单位为mm
评估过度保守（多数是认识不足），导致早期肺癌漏、误 诊
小征象，大问题！
肺结节定义及分类
肺结节相关概念
肺结节是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度 增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺 不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
肺亚厘米级结节：直径≤8mm 肺微小结节：直径<5 mm 肺内小结节：直径为5~10 mm 肺肿块：直径＞3cm的病灶被称为肿块而不再称为结节。
PET-CT对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显 优势。
肺结节评估手段
标准化摄取值（SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病 灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤 的可能性很大。近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶 性肺结节的敏感度为72%~94%。此外PET-CT还可为选择穿 刺活检部位提供重要依据。
恶性结节占三分之一左右。
肺结节≠肺癌
肺结节大小与性质的关系
不同大小的肺结节的恶性率
7个CT肺癌筛查研究表明： Midthun等发现：
＜5 mm 5-10 mm 11-20 mm ＞20 mm
0–1% 6–28% 33–64% 64–82%
＜ 3 mm 4-7 mm 8-20 mm 20 mm
不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。 亚实性肺结节包括 纯磨玻璃结节（pGGN）：肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷，
表现为磨玻璃病灶内不含有实性成分。 部分实性结节（mGGN）：肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、
弹性纤维中重度增生、网状结构断裂， 表现为磨玻璃密度和实性密 度均有的混杂性结节。
肺结节评估手段
筛查方法 2011年美国国家肺癌筛查试验（NLST）的随机
对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸 部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病 死率下降20% 鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应 每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌。
肺结节评估手段
临床信息
非手术和 手术活检
肺结节评估手段
（2）扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采 样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排。 动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值。
在一项评估5~40 mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动 态增强CT扫描显示增强>15 HU时，区分肺部良恶性病变的 敏感度和特异度分别为98%和58%。
肺结节定义及分类
3、按密度分类：
肺结节定义及分类
（1）实性肺结节： 肿瘤完全呈实体
性生长，呈实性软组 织密度的圆形或类圆 形密度增高影，病变 密度足以掩盖其中走 行的血管和支气管影。
肺结节定义及分类
（2）亚实性肺结节： 所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节。 磨玻璃结节CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度
肺磨玻璃结节的评估
陈庆森
科学评估的意义
肺癌早期可仅表现肺结节
IA 期(T1N0M0)肺癌手术治疗后长期生存率≥ 80%。因此，科学评价肺结节，及时发现恶性 肺结节，是肺癌二级预防的重要工作内容之一。
评估现状
肺结节有早期肺癌可能
评估过度积极，加重精神负担，导致过度检查、医疗，造 成“谈结节色变”的社会现象。
肺结节评估手段
（3）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的检查主要 用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的 疗效观察；癌胚抗原在正常成年人血清中只有微量 的癌胚抗原，人体中的癌胚抗原浓度小于2.5ng/ml， 超出这个范围则说明偏高。假如检查中癌胚抗原大 于20ng/ml，这种情况说明有肿瘤。
肺结节评估手段
（2）经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）：可在CT 或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏 感度和特异度均较高。病变靠近胸壁者可在 超声（或CT）引导下进行活检，对于不紧贴 胸壁的病变，可在CT引导下穿刺活检。
肺结节评估手段
手术活检
（1）胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺 活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其 是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。 （2）纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有 效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标 准，可弥补EBUS的不足。
肺结节定义及分类
肺结节分类
1、按肺结节的数量分类： 孤立性结节：单个病灶定
义为孤立性结节 多发性结节：2个及以上
的病灶定义为多发性结节。
肺结节定义及分类
2．按病灶大小分类： 肺微小结节：直径<5 mm者，微小结节可在基层医
院管理。 肺小结节：直径为5~10 mm者，小结节可在有诊治
经验的医院，如肺结节诊治分中心管理。 10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
肺结节评估过程
第一步：了解历史、完善检查 胸片或胸部CT发现肺结节。首先，应与既往影像资
料对比； 既往有胸部CT，且2 年无明显变化，无须CT随访
(高危患者除外) 既往无胸部CT，只有胸片，必须做螺旋CT扫描评估。
肺结节评估过程
第二步：临床恶性概率定量评估 临床判断有恶性可能，做恶性概率定量评估。方法较多，
肺结节评估手段
虚拟导航气管镜（VBN）：利用薄层高分辨率CT图 像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径， VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提 供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织，目 前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气 管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。
肺结节评估手段
0.2% 0.9%
18% 50%
在无癌症病史的患者＜5mm的肺结节恶性比例低于1%
肺癌高危因素
《2018年版中国肺结节专家共识》 建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一 危险因素者： （1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400 年支），戒烟时间<15年； （2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）； （3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者； （4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
电磁导航气管镜（ENB）：由电磁定位板、 定位传感接头、工作通道、计算机软件系 统与监视器等部件组成，将物理学、信息 学、放射学技术和气管镜技术相融合，使 传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变 的检测成为现实。
肺结节评估手段
EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断 率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面 有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示，使用 EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的 总体诊断率为70%，其中≤20 mm病灶的诊断率为61%，>20 mm病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示， EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%。
肺结节定义及分类
5、按时间分类：一过性、持续性 一过性GGN ：主要见于： 炎性疾病 灶性出血 灶性水肿 GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%-70%
为一过性。
肺结节定义及分类
肺结节定义及分类
பைடு நூலகம்
mGGN与pGGN的识别方法
肉眼识别：观察磨玻璃结节中是否有实性成分 CT值测量：测量不同部位的CT值 调节对比度：对于肉眼观察认为可能是纯磨玻
肺结节评估手段
（4）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌 的诊断有一定参考意义； （5）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测 和预后判断有一定价值。
如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行 性增高，需要警惕早期肺癌。
肺结节评估手段
功能显像（PET）
对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节PET-CT有助于鉴 别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖 摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖 （18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节 18F-FDG摄取较多。
常规筛查一般不进行增强扫描
肺结节评估手段
肿瘤标志物
目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者 可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据 （1）胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别 诊断的首选标志物；ProGRP 在小细胞肺癌早期升高，ProGRP>150pg/ml 时提示小细胞肺癌的可能性>93%。 （2）神经特异性烯醇化酶（NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应 监测；小细胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明显增高，60-81%小细胞肺癌病 例NSE浓度升高。 NSE的诊断灵敏度达80%，特异性达80%～90%。
璃的结节，通过调节对比度进一步确定是pGGN 还是mGGN。
mGGN与pGGN的识别方法
pGGN
mGGN与pGGN的识别方法
mGGN
mGGN与pGGN的识别方法
肺结节常见病理类型及占比
良性: 非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿（包括结核、 真菌感染等）、不典型腺瘤样增生、错构瘤等；
恶性: 肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤转移灶等。
线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。 与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、
形态、密度、边缘及内部特征等信息。 推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），薄
层（≤1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。