痿病(视神经脊髓炎)中医诊疗方案(2018)2x3
痿病(重症肌无力)中医诊疗方案
痿病（重症肌无力）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的诊断标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力的诊断依据，标准如下：肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。
严重者呼吸困难、吞咽无力等。
2.西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会2015年发布的《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[3]的诊断标准。
（1）临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。
通常以眼外肌受累最常见。
（2）药理学表现：新斯的明试验阳性。
（3）低频重复神经电刺激（RNS）检查低频刺激波幅递减10%以上；单纤维肌电图（SFEMG）测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。
（4）抗体：多数全身型重症肌无力（MG）患者血中可检测到乙酰胆碱受体（AChR）抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4（抗LRP-4）抗体。
在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和（或）神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。
有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。
需除外其他疾病。
临床分类（改良Osserman分型）：I眼肌型，ⅡA轻度全身型，ⅡB中度全身型，Ⅲ重度激进型，Ⅳ迟发重度型，V肌萎缩型。
（二）证候诊断参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的证候标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力证候标准。
1.脾胃气虚证：胞睑下垂，朝轻暮重，少气懒言，肢体痿软，或咽下困难，纳差便溏，面色萎黄，舌质淡或胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
2.脾肾两虚证：面色晄白，言语不清，咽下困难，抬颈无力，四肢倦怠无力，或头晕耳鸣，腰膝酸软，腹部冷痛，久泄久痢，小便清长，或浮肿少尿，或便溏，或完谷不化，舌淡胖，苔薄白或白滑，脉沉迟无力或沉细。
痿症的治疗方法
痿症的治疗方法发表者：赵东奇 1663人已访问痿症是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不得随意运动，日久而致肌肉萎缩或肢体瘫痪为特征的疾病。
导致痿病的原因非常复杂，感受外邪，情志内伤，饮食不节，劳倦久病等均可致病。
基本病机是肺胃肝肾等脏腑精气受损，肢体筋脉失养，如肺热津伤，津液不布；湿热浸淫，气血不运；脾胃亏虚，精微不输；肝肾亏损，髓枯筋痿。
辨证主要分清虚实，明确病位。
治疗虚者宜健脾益气，滋补肝肾，实者清热化湿，祛痰活血。
要重视“治痿者独取阳明”，调治脾胃。
临床区分肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏损证辨治。
痿证的辨证分型肺热津伤症见始发热，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。
湿热浸淫初期表现为四肢感觉异常，继而手足无力，大多见于下肢，肢体困重麻木，胸脘痞闷，大便粘浊，小便赤涩，舌黄厚腻，脉滑数而濡。
脾胃气虚临床主要症状有四肢软弱无力，渐致缓纵不收，肌肉枯萎，瘦削伴见神疲乏力，食少便溏，面目虚浮无华，舌淡胖，脉沉细或沉弱。
肝肾亏损症见一侧或双侧下肢感觉障碍，或感觉消失，渐致下肢痿废不用，腰脊痠软，头晕耳鸣，遗精滑泄，或月经不调，舌谈红少苔，脉沉细数。
淤血阻滞症见四肢软弱无力，或麻木不仁，筋脉抽掣，甚者萎枯不用，舌紫唇青，或舌见瘀斑，四肢脉络青涩，脉涩滞。
中医认为痿证发生的原因颇多，如阴血虚则濡养不足；阳气虚则温煦不充；湿痰着滞、瘀血停留阻遏气机，妨碍血运，皆能导致筋骨、肌肉、皮肤失养，发为痿证。
临床以肺胃津伤，肝肾亏损，湿热浸淫三个类型最为常见。
1．肺热津伤，津液不布感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令"肺热叶焦"，不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，瘦弱不用。
此即《素问·痿论》"五脏因肺热叶焦，发为痿留"之谓也。
以上病机重点在于肺热叶焦，导致五脏失濡，筋脉失养。
若不及时调治，可能重伤五脏精气，使痿病更加严重。
脊髓炎的中医治疗
脊髓炎的中医治疗
病人六纲应为太阳太阴或有微阳明，属厥阴类。
用《古今录验》小续命汤或《千金方》西州续命汤加减可能会好此班门弄斧了
脊髓炎，西医的治疗与激素改善不明显，改用中医治疗，探究其证候反应，辨为太阴病，考虑为患者中焦阳气虚衰，使中焦气血生化不足，不能濡养四肢，故肢体乏力、抽搐，不能向上濡养脑络，故头痛，虚阳外浮，使阳不入阴，故难以入睡，舌质淡苔白，脉沉细也可看出患者气血不足。
予四逆汤加四君子汤补阳健运中焦，补益阳气以助运化，芍药甘草汤缓急止痛；从脏腑的角度看，患者则考虑为脾肾阳虚，故结合临床症状，加入了淫羊藿、巴戟天滋补肾阳，伸筋草以舒筋活络，考虑久病成瘀予菟丝子、补骨脂以活血化瘀。
二诊时效果好转，但又汗出多，舌脉同前，考虑是营卫不和，气血阴阳不调，故加桂枝、大枣组成桂枝汤以调和营卫，川芎引药下行。
三诊其他症状都好转，但考虑双上肢仍乏力，故加仙鹤草补虚强壮。
四诊时各种症状较前好转，患者诉颈项疼痛，故加葛根60g组成葛根汤补津活络，但我不理解为什么要减仙鹤草、川芎，再加黄芪？是加强行气散瘀？四诊时又出现了鼻塞表证，故加大葛根用量，蒸附子、干姜也适当加量以扶正解表。
五诊、六诊患者症状已经基本消除，恢复了正常生活，明显提高了患者的生活质量。
骨痿中医诊疗方案
骨痿（骨质疏松症）中医诊疗方案骨痿属痿证之一，症见腰背酸软，难于直立，下肢痿弱无力，面色暗黑，牙齿干枯等。
由大热灼伤阴液，或长期过劳，肾精亏损，肾火亢盛等，使骨枯而髓减所致。
骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。
一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照《中医骨病学》（ISBN 978-7-117-16005-6/R·16006）（张俐主编，人民卫生出版社，2012年7月，第一版）及《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）制定。
主症：周身骨痛，腰背酸软疼痛，常易抽筋、多汗，下肢痿软无力，不能持重。
2、西医诊断：根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《原发性骨质疏松诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
（1）临床表现：骨痛和/或脆性骨折史。
（2）骨密度(双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部)：降低超过2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5）。
（3）影像学提示有骨质疏松。
（4）应除外继发性骨质疏松或其他骨骼疾病。
（二）证候诊断1、肾虚血瘀型：腰背酸痛，双膝行走无力，甚则轻微运动可引起胸背剧痛，或腰弯背驼，纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或浮肿，或消瘦，舌淡苔白，脉缓弱无力。
2、肝肾亏虚型：患部酸楚隐痛，筋骨痿弱无力；表现为早衰，发脱齿摇，健忘恍惚，舌红，脉细弱。
沉重乏力，有压痛。
表现为少气懒言，乏力自汗，面色萎黄，食少便溏，舌淡，脉细弱。
（三）鉴别诊断（1）中医鉴别诊断：本病可以“腰痛”相鉴别,二者共有腰背部疼痛，活动受限。
“腰痛”疼痛部位比较固定，且有时向下肢放射；本病为腰背部广泛性疼痛，临床易于鉴别。
（2）西医鉴别诊断：本病可与腰椎间盘突出症相鉴别，做骨密度检查和拍X片可见“骨痿”患者骨量明显减少；而后者可见椎间隙变窄，但骨量无减少。
综合疗法治疗视神经脊髓炎1例
尼松 片 ， １ ５ ｍ ｇ ， 口服 ， ２次／ ｄ ； 维生素 Ｂ １ 片， ２ ０ ｍ ｇ ， Ｉ ： １
周某 ， 女性 ， ７ １ 岁 。就诊 日期 ： ２ ０ １ １ 年 ５月 ９日。 服 ３次／ ｄ ； 甲钴 胺 （ 弥可保 ） 片， ０ ． ５ ｍ ｇ ， Ｉ ： １ 服， ３次／ ｄ ； 主诉 ： 四肢萎 软渐 进 加重 ５ ０ ｄ 。病 史 及症 状 ： 于 神 经 妥乐平 片 ， ４ ． ０单 位 ， ２片 ， Ｅ ｌ 服， ２次／ ｄ 。 治疗经过 ： 经 治 ２周 后 ， 四肢 萎 软 无 力 及 右 眼 ２ ０ １ １ 年 ３月 ２ １日无 明显诱 因 突然 出现 持续 左半 身 无力 ， 活动不利 ， 渐至右半身无力 ， 活 动不 利 ， 右 眼 视 物模 糊 好 转 ， 右侧 上 、 下 肢 肌力 ４级 ， 左 侧 上下 肢 视物 模 糊 。 先后就诊于多家医院 ， 经 住 院治 疗 症 状 肌 力 ３ 级； 继 续 治疗 ２周 后 ， 四肢 萎 软无 力 明显 好 仍逐渐加重 ， 后 转 院 住 院 继 续 治疗 。 诊 断为 视 神 经 转 ， 右侧上、 下 肢 肌力 ４ 级， 左侧上、 下肢 ４ 一 级， 右 眼 脊髓 炎 ， 经 予 大剂 量激 素 及 营养 神 经治 疗 后 症状 渐 视 物 模糊 好 转 ， 纳可 ， 寐安 ， 小便 调 ， 大 便 干燥 ， 舌淡 苔 白腻 ， 脉 弦细 。 平稳 ， 为进 一 步治 疗 就诊 于 我 院 门诊 。刻 下 ： 神清 ， 红， 精神 可 ， 语 言 清 晰流 利 ， 右 口歪 ， 四肢萎 软 无 力 渐进 ２ 讨 论
加 重伴 感 觉 障碍 ， 以左侧 明显 ， 右 眼视 物模 糊 ， 无 头 视 神 经 脊 髓 炎 是 视 神 经 与 脊 髓 同 时或 相 继 受 痛头晕及胸 闷憋气 ， 身疲多 汗 ， 腰膝酸软 ， 面 色 淡 累 的急性 或 亚 急性 脱髓 鞘 病 变 ， 本病 病 理 改 变是 脱 硬化斑 及 坏死 ， 伴 血 管周 围炎 性 细胞浸 润 。病 红， 纳可， 寐安 ， 二便 调 。 舌淡 苔 白 ， 脉沉细。 查体 ： 神 髓 鞘 、 清合 作 ， 发育正常 ， 营养 中等 ， 自主 体 位 ， 全 身 皮 肤 变 主要 累及 视 神 经 、 视交叉和脊髓 （ 胸 段 与 颈段 ） ， 巩 膜无 黄染 及 出血 点 ， 右 侧 中枢 性 面 瘫 ， 右 侧 上 下 破 坏 性 病 变 明显 ， 脊髓坏死并最终形成空洞 ， 胶 质
病案拾遗（二）痿症
病案拾遗（二）痿症邢某，女，35，河南人家住丰润刘宗铺，该患者两下肢萎软，站立和行走十分困难，经西医检查认为是由缺钾造成，故而每日大量补钾，但并无疗效，患者心情沉重，所以来求中医治疗，通过诊其脉象，属于风湿下注造成两腿经络不通，由于湿重，故两腿肌肉松弛无力，并导致下肢血液循环障碍，形成两腿无力而萎软，治疗理念从健脾除湿祛风通络为主，立方后服药15剂，两腿明显有力，站立和走路已不太困难，又取药20剂而愈。
立方：黄芪30g 白术15g 苍术15g 当归15g 川穹15g 白芷10g 红花10g 地龙10g 木瓜15g 毛狗15g 牛膝20g川断20g 秦艽10g 羌活10g 桂枝20g 桑枝30g 寄生30g生甘草20g 炙甘草20g 焦三仙各15g 车前子15g王某，女，45，宁河，两腿麻痛不能走路，西医诊断为下肢神经炎，曾注射维生素类药物无效，属下肢循环不良，经络不通之象，立方后服药20剂疗效显著，又续服20剂而愈。
立方：黄芪30g 红花10g 桃仁10g 地龙10g 丹参30g 三棱15g莪术15g 牛膝15g 川断15g 桂枝20g 羌活10g 秦艽10g桑枝30g 寄生30g 木瓜15g 毛狗15g 忍冬藤30g 当归15g川穹15g 生甘草30g 炙甘草30g 车前子20g按：下肢神经炎属于寒湿凝滞、经络不通、另外肝主四肢、肝郁也会造成下肢经络不通，故用三棱、莪术、伐肝瘀，以开郁也。
范某，女，54，丰润。
患者两下肢麻木沉痛一年多不能下床走路，而且久治不愈。
西医查之为神经炎，故其疗效不好，故求中医治疗，察其脉象沉细而滑，属于寒湿凝滞，气血运行不畅，经络不通所致。
故立方以祛寒除湿、活血通络为主，故其病史较长正气已亏，故而重用补气之品，服药二十剂后，双腿明显有力，麻痛感减轻，并能下床又续服二十剂后，而麻痛消失走路正常，已如常人，随访未见复发。
立方：黄芪50g 当归15g 川穹15g 红花10g 桃仁10g地龙15g 丹参30g 乳香10g 没药10g 桂枝20g木瓜15g 狗脊15g 牛膝15g 川断15g 秦艽10g羌活10g 桑枝30g 寄生30g 忍冬藤30g 炙甘草30g车前子15g 内金30g李某，女，32，唐山。
慢性进行性脊髓侧索硬化症（痿证）
慢性进行性脊髓侧索硬化症（痿证）
脊髓侧索硬化症属运动神经元病变，中医常称之为“痿证”，是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。
形成的原因颇为复杂。
临床治疗亦颇为棘手。
处方：龟骨杜草汤。
主证：手足活动无力，不能握物，足不能着地，食欲欠佳，阳痿，早泄，脉沉细无力，舌红少苔。
药物组成：生牡蛎12g，龟板9g，龙骨10g，杜仲12g，旱莲草9g，女贞子9g，何首乌15g，当归9g，白芍9g。
制法和用法：水煎服，每日1剂，日2次。
随证加减：腰痛明显加山茱萸9g，砂仁6g；脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运、导其食滞，酌佐谷芽、麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀、唇舌紫黯、脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝。
方解：生牡蛎、龟板、龙骨、当归、白芍强筋健骨、疏通经络、补血养血；杜仲、旱莲草、何首乌峻补肝肾、助肾强腰。
病案举例；患者，男，50岁，就诊日期： 1996年3月5日。
患者手足麻木，活动不利，未予治疗，日久渐重，手不能握物，足不任地，脉沉细无力，舌红少苔，舌体消瘦。
经某医院确诊为慢性进行性脊髓侧索硬化症，前来求治。
此乃肝肾亏损、精血不能濡养筋骨经脉所致。
诊为骨瘘病。
治疗以滋阴清热、补益肝肾。
予龟骨杜草
汤。
连服30剂，复诊手能拿碗筷、拄拐足能活动，时神倦，原方加鹿角胶12g，太子参9g，又服25剂，四肢活动正常。
痿病(视神经脊髓炎)中医临床路径
痿病（视神经脊髓炎）中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为视神经脊髓炎住院患者。
一、痿病（视神经脊髓炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病（TCD 编码：BNV030）。
西医诊断：第一诊断为视神经脊髓炎（ICD-10 编码：G36.001）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
（2）西医诊断标准：参照中国免疫学会神经免疫学分会、中华医学会神经病学分会神经免疫学组、中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会2016年颁布的《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。
2．证候诊断参照“国家中医重点专科协作组痿病（视神经脊髓炎）诊疗方案”。
痿病（视神经脊髓炎）临床常见证候：湿热浸淫证阴虚火旺证肾亏血虚证肝郁气滞证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医重点专科协作组痿病（视神经脊髓炎）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为痿病（视神经脊髓炎）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28 天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合痿病（TCD 编码：BNV030）和视神经脊髓炎（ICD-10 编码：G36.001）的患者。
2.病变累及延髓或高颈段，需要气管切开或使用呼吸机辅助呼吸的患者，不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉象，重点观察眼睛、肢体和二便等症状，若病位累及上焦者，需关注是否有气短、气促等症状出现，并注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目头和脊髓MRI+强化、抗水通道蛋白4抗体、诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）、脑脊液常规和生化、寡克隆区带、24 小时IgG 合成率、髓鞘碱性蛋白（MBP）、血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、血糖、电解质，眼科检查（视力、视野、眼底）。