入院记录的书写
中山医院呼吸科 张新
定义
病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验 室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理， 按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况， 病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
病历的重要性
是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状，往往具有重要的鉴别意义。在病历 中应记述。
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间 长，要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，一般不用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
病历书写的种类
住院病历 完整病历、入院记录、首次病程录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡 记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传， 男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，
有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、
体力、体重的变化。
强调
主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状
特殊——查体发现
现病史： 时间先后：发生、发展、诊治
围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统回顾
呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名
性别
年龄
婚姻
民族
职业
籍贯
住址
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要
入院记录的内容和书写规范
（十一）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对 待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次， 顺序排列，
一般是主要的、急性的、原发的、本科的 疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、 他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾 病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不 常见的疾病和其他疾病的诊断。
入院记录的内容 要求及书写格式
王毅杰
一、入院记录的内容要求
（一）一般情况
姓名、性别、年龄(实足年龄）、民族、 婚姻状态、出生地、职业、入院时间（急 危重症患者应记录到分钟）、记录时间、 病史陈述者）
（二）主诉
1、主要症状（体征）+时间 2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字、 能导出第一诊断 3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检 查结果代替、 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是 为了某项特殊治疗（化疗、放疗者，可用 病名，如白血病1年，入院第4次化疗、
（九）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉 科等专科需要写专科情况，主要记录与本 专科有关的体征，体格检查中相应项目不 必书写，只写“见专科情况”。专科情况 应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关 的阳性及阴性体征。
书写体格检查应注意： 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及 某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包 块等）必要时用图表示。 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分 记录。 体检中不能用病名或症状学名词来代替体 征的描述。如不可在体检中写“肝脾触及 不满意”等。
入院记录
入院记录1.入院记录为完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在入院24小时内完成，由住院医师书写。
其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去摘要。
2.入院记录的格式与内容举例入院记录(一)王XX，男，未婚，农民。
因发热半个月，流鼻血4天，于1992年6月24日入院。
病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力，发热（具体体温不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。
四天前突然流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响。
病人自觉心悸，手心发热。
发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。
食欲尚可，大小便如常。
有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。
于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。
病人自述发病前未用过任何药物，也没有接触过任何有害毒物。
既往身体健康，一年前有过一次鼻出血，量不多，原因不明，未经过治疗自行停止。
无烟酒嗜好。
其父患“肝炎”多年，至今未愈。
同胞兄弟六人，均健在。
家族成员无类似病史。
体温36.8C°，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
发育正常，营养中等，表情淡漠，贫血貌，慢性病容，神志清楚合作。
全身皮肤散在瘀点、紫癜及瘀斑，以两下肢为著。
巩膜无黄染，左眼球结膜出血。
两侧鼻孔用纱条填塞有外溢血迹。
口唇及牙龈可见少量成旧血痂。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，左颌下可触及到蚕豆大小淋巴结约5~6个，明显压痛，活动。
两腋下可触到7~8个蚕豆大小淋巴结，质硬、活动，无明显压痛。
胸廓对称，胸骨有明显压痛及叩击痛。
两侧呼吸运动对等，两肺语颤正常，叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。
心浊音界正常，心率88次/分，心律规整，心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。
腹部平软，肝在右锁骨中线肋缘下未触及。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。
它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。
因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。
本文将介绍入院记录的要求和格式。
一、入院记录要求1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。
不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。
使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。
3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。
不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。
4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。
不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。
二、入院记录格式1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。
2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。
3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。
可以按时间顺序或症状分类来编排。
4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。
5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。
可以按系统分类，逐一记录。
6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。
7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。
住院志书写规范及要求
（3）现病史 主要记述病史中的 重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括：
①起病情况：患病时间、发病缓
急、前驱症状、可能的病因和诱 因。
②主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素等。
④冶游史：有无婚外性行为，有 否患过下疳、淋病、梅毒史等。
（6）婚姻史 记录未婚或已婚， 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。
⑺月径史、生育史 格式如下：
女性患者的月经情况，如初潮年 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、闭经日期或绝经年龄 等，记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天）/月经周 期（天） 末次月经时间（或绝经
④伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。
⑥诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况：目前的饮 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 食、大小便情况进行描述，此处 就不用重复了。
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是，在确实没有症状和体
症的情况下，诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹 痛1周”；“体检发现血液粘稠 度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发
生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。
入院记录模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除入院记录模板篇一：入院记录模板入院记录姓名：叶现文职业：居民性别：男住址：石堰普子3组年龄：39岁病史供述者：叶现文婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：20xx年07月21日16时14分籍贯：重庆长寿记录时间：20xx年07月21日17时15分主诉：腹部饥饿不适20天现病史：入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。
曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。
病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。
体重下降体格检查体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压135/80mmhg。
发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。
颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。
双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。
口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。
颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。
胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
呼吸运动两侧相等。
双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。
入院记录书写规范及示例
(十)医师签名
书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名
内科入院记录示例
姓名：XXX 性别：男 年龄：67岁 民族：汉族 婚姻：已婚
入院记录 出生地：河南省鄢陵县安陵镇 职业：农民 入院时间：2024-03-02 14:00 记录时间：2024-03-02 16:20 病史陈述者：患者本人
主诉：反复咳嗽咳痰22年，加重半月。 现病史：患者22年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟 40年，每天10支左右，已戒烟6年。无饮酒嗜好。 车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接 触史。
婚姻史：23岁结婚，育有1子2女，配偶身体健 康。
家族史：父于2003年病故，死因不明。母于 2015年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染 病及遗传倾向的疾病。
(八)辅助检查
辅助检查是指患者入院前所做的与本次疾病相关 的主要实验室检查和器械检查及其结果。应分类 按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所做检查，应当写明该机构名称。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目， 如X 线、CT、 磁共振、心电图、超声波、肺功 能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
(六)体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、黏 膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸 部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直 肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1. 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某 些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要 时用图表示。
（一）体 格 检 查
T36℃ P100 次/分 R32 次/分 BP 90/60 mmHg
入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
入院记录书写范文（精简篇）
入院记录书写范文入院记录书写范文（一）入院记录一般由住院医师书写。
一般项目内容及次序与入院病历相同，但要求内容精炼、重点突出。
（二）病史、体检中与本病无关的阴胜资料可简化，不写系统回顾，但对诊断、鉴别诊断有关的阳胜及阴胜资料必须记录。
（三）体格检查中不列小标题，如头部、腹部等。
神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝反射、巴彬斯基征。
专科清况同入院记录。
（四）可免写小结。
（五）入院记录由住院医师书写并签名，主治医师审阅修改后签名于住院医师姓名的左上侧；主治医师书写的入院记录不需上级医师审签，但应注明主治医师xx（六）最后诊断由主治医师以上人员审签。
（七）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录，内容包括患者姓名、胜别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过久死亡原因、死亡诊断、医师签名等24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成注关于修正诊断和补充诊断修正诊断，指对原有诊断的修正，如原诊断分肝恶胜肿瘤经进步检查或手术后修正诊断为肝血管瘤补充诊断，指在住院过程中发生或发现的疾病。
修正诊断和补充诊断须有上级医师签名，并注明日期。
（九）入院记录的格式姓名性别年龄民族婚否山生地单位军兵种及职务入院时间采史时间记录时间供史者（可靠程度）地址主诉、现病史和入院病历相同。
过去史、个人史、家族史书写格式同入院病历，但内容需精炼，与本病无关的材料可省略。
体格检查另行届中书写，内容按顺序记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性材料。
重要的检验及其他检查结果。
最后诊断：初步诊断：确诊日期签名上级医师签名。
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可 能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄； 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
再入院记录书写范文
再入院记录书写范文
再入院记录通常是医生在患者出院后，患者需要再次入院时所
做的书面记录。
以下是再入院记录的书写范文：
再入院记录。
患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院科室，XXX科。
主治医生，XXX 住院号，XXXXXX.
主诉，患者因XXX症状再次入院就诊。
现病史，患者于XX年XX月XX日因XXX症状入院，经治疗后于XX年XX月XX日出院。
出院后患者在家休息，遵医嘱继续口服药物，但XXX症状未能完全缓解，故再次入院就诊。
既往史，患者有XXX疾病史/手术史/药物过敏史等。
个人史，患者平素饮食良好，睡眠正常，无不良嗜好。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，体温XX℃，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，生命体征平稳。
XXX体格检查所见。
辅助检查，XXX检查结果。
初步诊断，XXX病因再次入院就诊。
入院诊疗计划，根据患者病情，制定相应的诊疗方案，包括药物治疗、护理措施等。
入院医嘱，1. 严密观察患者病情变化，定时监测生命体征。
2. 给予XXX治疗。
3. 安排XXX检查等。
以上是再入院记录的书写范文，希望能对你有所帮助。
再入院记录需要根据患者具体病情和医院规定进行书写，具体内容可能会有所不同。