核保案例

血液检查
1991
1991
1991
1991
年1月
年2月
年8月
年 10 月
血红蛋白
白细胞
血沉
112
血糖
胆固醇
高密度脂蛋白
甘油三脂
GOT
GPT
GGT
3.1 13
72
80
101
114
（空白处都代表正常）
医生结论：good health！
二、核保意见汇总：
此案例为科隆再保险公司亚太地区培训时案例，被保险人做过多种检查， 曾有一过性血沉增快，现肝功轻度异常，白细胞偏低，存在较多微小异常，体 型偏瘦，身体处于亚健康状态，根据现有资料，对被保险人最多只能做出低评 点加费（25~50 点）的核保结论。
三、核保建议：
标准承保通过。
核保案例 1-4
一、案例简述：
投被保人：peter， 29 岁，男性，未婚
投保日期：1991 年 11 月 4 日
投保情况：主险保额寿险 5 万美金
附加险保额重疾 5 万美金
受益人：家庭成员
职业：银行客户经理
吸烟：10 支每天*10 年
饮酒：无
体检：身高 168cm，体重 50kg
唾液检查：假单胞菌阳性； X－ray：双肺上部球状渗出。 1991 年 2 月支气管镜检，无异常 1991 年 1 月肠鸣音亢进，曾做过钡灌肠，均无异常 1991 年 8 月：肺 X－ray 无异常，胃镜、结肠镜检查无异常。 诊断资料报告：尿常规无异常、心电图无异常、X－ray（reported as above） 无异常、血沉增快
三、核保建议：
开阔核保思路，对此类逆选择及严重的健康风险坚决拒保。
核保案例 1-5
一、案例简述：
投、被保险人：沈建荣
婚姻状况：未婚
年龄：37 岁 职业：纸张装饰工人 三类职业
住址：江苏省海门市
投保险种：同盛寿险 6 万；同盛重疾 6 万；安心无忧 4 份；期交保费 3080 元。
身故受益人：母亲
年收入：2 万 健康告知：8 岁时由于发高烧注射青霉素导致聋哑，余无告知异常。
实际操作中对此案例做了承保结论，但承保一年后，客户因获得性免疫缺 陷综合症（HIV）身故申请了理赔，此时我们的思路有一种恍然大悟的感觉， 回顾此案例：客户一过性血沉增快，白细胞偏低，唾液假单胞菌阳性，以及类 肉状瘤病的诊断，虽不是 HIV 特异性的诊断指标，但都是 HIV 发病过程中可 以出现的，由此提示我们核保过程中应开阔核保的思路，对此类案例在下发既 往疾病问卷的同时，是否应完善特殊的检查，防控少见的健康及逆选择风险。
三、核保建议：
延期
核保案例 1-2
一、案例简述：
投保人：
女，30 岁，156cm，50kg，汽车装灯工人
被保险人： 女，30 岁，156cm，50kg，汽车装灯工人
投被保人关系： 本人
受益人：
儿子
投保险种： 同盛终身 5 万，同盛重疾 5 万，交费期 20 年
投保单告知情况：2007 年 11 月 27 日在常州市妇幼保健院查出双侧乳腺肿 块后接受治疗；2008 年 3 月 26 日因自觉肿块变大、疼痛就诊，收住院，2008 年 3 月 27 日接受双乳肿块切除术。
异议较大的为慢支病史及肺部罗音和心点图的 st 段改变：1、被保险人为 农村妇女，对病情的记忆欠清晰，经二次下发体检，行胸正侧位片检查，结果 肺纹理清晰、心影正常，且心电图无双峰 P 存在，故考虑其肺部罗音是一过性 炎症导致，排除了慢阻肺、肺源性心脏病的可能。2、心电图 V2、V3 st 段水 平抬高是心绞痛的表现，但此二导联的 J 点随 st 段一同增高，此种情况不多见， 属于正常生理性图形，且被保人健康告知亦未有心绞痛病史。
所附病历资料摘要：
1）2007 年 11 月 27 日双乳腺超声提示：双侧乳腺肿块。建议进一步检查
二维声像图显示：右侧乳腺体 3 点钟乳晕后方可见一枚低回声结节， 大小：横径（L）3*前后径（AP）2mm，内部回声均匀，边界清楚，后方回声 无明显衰减。其余乳腺组织内腺体结构未见异常。
彩色多普勒显示：团块内部未见明显血流信号，余乳腺组织内未见异常血 流。
需要关注的为乳腺腺病，局灶导管乳头状瘤病伴导管上皮增生的恶变概 率。局灶导管乳头状瘤病伴导管上皮增生的恶变概率远大于无上皮增生的病 例。
保险公司承担的是未知的风险，对于此类有很大出现保险责任概率的标 的，我们在风险选择的过程中应予筛选出去。
三、核保建议：
拒保
核保案例 1-3
一、案例简述：
三、核保建议：
寿险标体通过或轻度加费；对于重疾除外责任和加费；对于医疗险，投保 规则明确规定为拒保。
核保案例 1-6
一、案例简述：
投被保人：高先生 投保情况：（同盛终身寿险 2 万元）同盛重大疾病保险 2 万元） 投保单告知情况： 45 岁 男性 已婚 身高 175cm 体重 78kg 职业：汽车卖买商 职务：经理 年收入：5 万元 无特殊健康告知 受益人：法定 投保日期: 2008-07 22 既往投保情况： 1、IPA 险种:无社保计划 1 2008-01-18 2、同盛终身寿险 4 万元、同盛重大疾病保险 4 万元、安心无忧 4 份 2008-03-27 3、同盛终身寿险 2 万元、同盛重大疾病保险 2 万元 2008-04-10 4、福富有余终身寿险 12 万元、福富有余重大疾病保险 4 万元(未承保) 2008-07-10 体检结果：
母亲：58 岁，患高血压
弟弟妹妹体健。
既往体检资料：1991 年 1 月私人诊所诊断：类肉状瘤病。（注：此诊断通 常不能从实验室检查确诊 This diagnosis was subsequently not confirmed from additional laboratory testing）
5）2008 年 4 月 1 日病理诊断：（左）乳腺腺病，局灶导管乳头状瘤病， 伴导管上皮增生。（右）乳腺病伴乳腺纤维瘤形成趋势。
二、核保意见汇总：
此案例客户投保时自行提供了门诊病历和出院小结，在问题函下发后配合 提供了病理报告。整体情况未发现明显逆选择或道德风险存在，关键点在于医 务核保，就病程发展情况而言：30 岁女性，双侧乳腺肿块在 4 个月内有增大 增多情况。
二维声像图显示：左侧乳腺体 2 点钟距离乳头约 20mm 处方可见一枚 低回声结节，大小：横径（L）10*前后径（AP）2mm，内部回声均匀，边界 清楚，后方回声无明显衰减。其余乳腺组织内腺体结构未见异常。
彩色多普勒显示：团块内部未见明显血流信号，余乳腺组织内未见异常血 流。
2）2008 年 3 月 24 日乳腺超声提示：双侧乳腺肿块。建议进一步检查
内部回声均匀，边界清楚，后方回声无明显衰减。其余乳腺组织内腺 体结构未见异常。
3）出院小结
住院时间：2008 年 3 月 26 日至 2008 年 4 月 3 日。入院诊断为双乳腺 纤维腺瘤，局麻下行双乳肿块切除术，术后病理示报告为左乳腺腺瘤伴乳头状 瘤病，右乳腺腺瘤伴纤维腺瘤。
4）2008 年 3 月 27 日病理科冰冻切片报告书：（左）乳腺腺病，（右）乳 腺纤维腺瘤形成趋势
身高 175cm 体重 78kg BP:125/85mmHg 尿常规：葡萄糖 3+ ; 血生化：谷丙转氨酶：50IU/L 空腹血糖：14.6mmol/L 甘油三 脂:5.95mmol/L ; 腹部 B 超：轻度脂肪肝 左肾囊肿 18X18mm ; 余（－）。
二、核保意见汇总：
此案例投被保人为同一人，被保险人在投保时就有着道德风险的意识存 在，在前四次投保中对健康状况未做如实告知，在次此投保中因投保金额达标 体检才被检查出被保险人身体状况异常，关键点首先对此次投保进行医务核 保，就体检结果：体型中等，血压正常，左肾囊肿可不给予评点，重点对异常 体检结果进行分析后再做结论。
血压 105/80mmHg 心率 70 次/分
尿 RT：protein＋ 余：无明显异常
既往病历：儿童哮喘，但从 11 岁开始未再次发作，1991 年 1 月因呼吸困 难（但未明确诊断）住院，199108 月，因腹泻住院治疗（此住院和 1 月份住 院不在同一家）
家族史：父亲：58 岁身故，死因心脏病
二、核保意见汇总：
1.客户因为儿时高烧注射链霉素（客户告知为青霉素）而导致聋哑，此情 况在农村比较普遍，至今未婚。此次投保保障型产品，保额不高。核保主要考 虑聋哑对核保的影响。另外，应区分先天性聋哑与药物性聋哑。先天性聋哑在 同盛重疾条款免责范围内，但药物性聋哑是否由于药物还会引起其他身体疾患 及后遗症？故需要对客户做体检甚至契调后决定是否承保。
核保案例汇编第一期
核保案例 1-1
一、案例简述：
投保人：
女，52 岁，农夫
被保险人： 女，52 岁，农夫
投被保人关系：本人
受益人：
丈夫
投保险种： 福富有余终身寿险 12 万，福富有余重大疾病 5 万，
投保单告知情况：无特殊健康告知。
达标体检结果： 身高 158cm，体重 65kg；血压 130/85mmHg 心率 70 次 每分；尿常规：BLD3＋,WBC1+；血生化：葡萄糖 6.6mmol/L（3.8-6.1）B 超： 轻中度脂肪肝；胆囊体积增大 8.0*4.7cm；子宫肌瘤（左侧 6.0*5.4cm）；宫腔 积液（宫腔见 0.6cm 液性分离）；宫腔囊肿 0.8*0.5cm
余：未及异常
二、核保意见汇总：
此案例未发现逆选择或道德风险存在，关键点在于医务核保，就体检 结果：本案例损伤因素有三：
1） 糖耐量异常； 可 0-50 评点； 2） 妇科疾患：子宫肌瘤左侧 6.0*5.4cm、宫腔积液、宫腔囊肿； 子宫肌瘤超过 5cm，应该做一定评点；
3） 肝胆的损伤：轻中度脂肪肝；胆囊体积增大 8.0*4.7cm 正常胆囊 7-9cm；2.2-3.5cm；胆囊增大常见于急性胆囊炎、胆管颈管梗阻； 胆总管远端梗阻；胃大部切除术后，先天性变异，长期禁食等。因本案例中被 保险人为常见体格，出现胆囊特异性增大的可能性不大，故暂延期至胆囊增大 原因查明后再受理。