慢性病患者自我管理测评表

附件1

韩道口镇慢病患者自我管理小组组员健康状况

评价表

姓名: 日期：年月日

住址：

出生日期：年月日，性别：□女□男

患慢性病情况：

□高血压□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛

□充血性心衰□缺血性卒中（脑梗塞）□脑溢血

行为、习惯

1．体力活动

一周内，您总共花了多长时间完成以下活动？

没有不到30分钟 30-60分钟 1-3小时 3小时以上1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4

1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4

1.3骑自行车 0 1 2 3 4

1.4跳舞，扭秧歌 0 1 2 3 4

1.5其他耐力锻炼 0 1 2 3 4

2．您多长时间测量一次血压？

A．1周 B.1个月 C.3个月 D.6月月 E.12个月 F.1年以上

3.您通常每天吃多少水果？

□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个

□每天3个□每天4个□每天5个或更多

4．您通常每天吃多少蔬菜？

□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两

□每天5-7两□每天8-9两□每天1斤或更多

5．您现在是否吸烟？□是□否

如果吸烟，您平均每天吸烟支？

附件2

韩道口镇慢病患者自我管理小组组员

自信心测评

（您能克服慢性病对日常生活的影响吗？）

对下列每个问题，请根据您的实际情况，选择相应的数字。

1.因患慢性病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?

□毫无影响□稍有影响□有影响□很大影响

2.因患慢性病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？

□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响

3.因患慢性病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？

□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响

4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？

□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响

5．您认为参与慢性病病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？

□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响

6．通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整（如，少盐、少脂肪，加强锻炼），来降低慢性病，会影响您的日常生活吗？

□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响