病历书写规范

病历的作用及重要性
1
病历资料基本构成：
文字 符号
影像 切片
2
1、病历资料的组成：
病历是患者健康状况的文件资料 包括： ①患者本人或他人对病情的主观描述。 ②医务人员对患者的客观检查结果。 ③医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况
的记录。 ④与之相关的法律意义的文书、单据等。
3
2、病历的作用及重要性
17
四、各种记录表格的书写格式及要求
18
1、门急诊病历和留观病历
门急诊病历和留观病历 建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接 打印。 规定留观患者留观时间原则上不超过72小时， 留观病历由按归档病历管理进行保管。
19
2、入院记录
时限要求：入院记录在患 者入院后24小时内完成。
一般项目：每格必填。 年龄应填写实足年龄并注
另页书写，适中位置标明“首次病程记录”
内容分三个部分： 1.病例特点 2.拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断） 3.诊疗计划
30Байду номын сангаас
4、首次病程记录
病例特点
1.对病史、体 检、辅检进行 全面分析、归 纳和整理后写 出本病例的特 征。
2.包括：阳性 体征和具有鉴 别诊断的阴性 症状和体征。
3.要求：重点 突出，逻辑性 强。
（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 （3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于
三代家庭成员。
婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄、 配偶健康状况、性生活情况等。
26
3、入院记录 体格检查
按系统循序进行书写，必要时用图表示。 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情
况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、 胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全。
32
5、日常病程记录要求
书写人员资质： 由经治医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师
书写，上级医师要及时做必要的修改、补充并签名。 记录时限： 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记
录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对 病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。会诊当天、输血当天、 出院前一天或当天应有病程记录。 内容要求： 病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察 要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断； 病情有预见，诊疗有计划。 避免复制： 电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。
拟诊讨论
1.根据病例特 点，提出初步 诊断和诊断依 据；
2.对诊断不明 的写出鉴别诊 断并进行分析；
2.并对下一步 诊治措施进行 分析。
诊疗计划
提出具体 的检查、 治疗措施。
31
首次病程记录书写格式
年 月 日 时 分 首次病程记录 病例特点： 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 诊疗计划：
医师签名：
于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记 录中有描述记录。 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→ 并发症→其他伴发疾病。 诊断应尽可能包括病因+部位+病理+临床表现。 诊断不明待查的病例：应列出可能性较大的诊断。 格式：入院记录.doc
29
4、首次病程记录
首次病程记录患者入院后8小时完成。 (经治医师或值班医师完成)
16
2、病历书写基本原则与要求
（6）规范性： 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符 合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求。 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救 应记录到时、分）和医务人员的签名。 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时 制记录。 各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、 粘贴。
通过病历查阅使医务人员短时间内了 解患者的健康史、家族史、既往病史、 近期用药、医疗史、药物过敏史等重 要信息、对当前病情判断、诊疗计划 制度非常重要。具有“备忘”功能，
6
2、病历的作用及重要性
（4）教学科研方面：病案是进行 临床教学和科研的重要资料，病案 具有其多样性，其优点在于它的实 践性，真实记录人们对疾病的认识、 辩析、治疗的成败过程，被誉为 “活”的教材。
22
既往史
3、入院记录
主要内容应包括：
一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史
23
3、入院记录
个人史 主要内容应包括： （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是 否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、 麻醉毒品）及其用量和年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、 梅毒史等。
明出生年月，婴幼儿写到 月，新生儿写到天。 地址:农村记录到村，城 镇记录到街道门牌号 记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关 系
20
3、入院记录
主诉： 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特
殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入 院定期化疗。 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描 述如“发现血糖升高1个月”。 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字。 能导致第一诊断。
21
3、入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括： （1）发病情况： （2）主要症状的特点： （3）病情的发展与演变 （4）伴随症状： （5）诊疗经过： （6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况简要记录： （8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。 （9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记 录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主 观臆测。
专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况
27
3、入院记录
辅助检查
只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 各种检查按时间顺序或类型分类列出 如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机
构的名称和检查号。
28
3、入院记录
诊断 初步诊断（书写病历者） 入院诊断（主治医师第一次查房48小时内完成） 修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写
年 月 日 时 分 随×××主任（副主任）（主治）医师查房 具体内容………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………
医师签名：查房医师/记录医师
36
7、交接班记录
患者的经治医师发生变更之际，交班和接班 医师分别要对患者病情进行简要总结记录。
依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意 见等。 避免： 尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情”等 无实质性内容的记录。 审签： 下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记 录必须由查房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签”。
35
上级医师查房记录书写格式：格式：
实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院 有资质的上级医师审签。
12
2、病历书写基本原则与要求
（2）完整性：
每次记录应尽可能详细、具体。 病历记录内容： 1.病人病情 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等。 4、知情告知内容等。 病历资料严禁丢失和缺损。 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ -
24
3、入院记录
月经史、生育史 记录格式如下：
初潮年龄
行经期天数 月经时间(或闭经年龄)
月经周期天数
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带 等
生育情况按下列顺序写明： 足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。 并记录计划生育措施。
25
3、入院记录
家族史 主要内容应包括：
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有 与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年 龄。
支付保额的基本依据。
（8）医疗统计方面： 大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各 项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写。
8
一份病历写得怎样： 一看是否“规范”，
二看“内涵质量”
涉及以下各个方面： 工作态度、 责任心、 医学专业知识水平、 临床实践经验、 书面表达能力、 文字修养、 法律意识、 以及对病历书写规章制度的理解程度
（5）严肃性： 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正 式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用 标点符号。 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要 复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。电 子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳 素墨水，上级医师修改审签用红笔。 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练， 表述准确，字迹清楚。
（1）对患者而言：病历记录患者疾病的发生、 发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是 健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个 人隐私。
4
2、病历的作用及重要性
（2）对医务人员而言： 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗
行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。 也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书 证。
33
日常病程记录书写格式
年 月 日 时分 具体内容………………………………………………… ………………………………………………………………
医师签名：
34
6、上级医师查房记录要求和内容
时限： 主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，5日内应有
高级职称查房记录。 内容： 查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断
14
2、病历书写基本原则与要求
（4）及时性： 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完
成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束
后6小时内据实补记。 ..........
15
2、病历书写基本原则与要求
交班记录：交班前完成。 接班记录：接班后24小时内完成。
37
交（接）班记录书写格式：
（一）交班记录书写格式 年月日时分
交班记录 入院时间: 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 交班注意事项：
医师签名：
（二）接班记录书写格式 年 月 日 时分
接班记录 入院时间： 入院情况： 入院诊断： 目前诊断： 诊疗经过： 目前情况： 接班诊疗计划：
”，不得空缺。
13
2、病历书写基本原则与要求
（3）原始性： 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治 疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征。 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的 字迹。电子病历修改有痕迹保留。 各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹 仿或代替他人签名。
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料， 可以了解到医院的医疗水平、管理水 平、服务质量、医疗费用与医疗活动 的比值等，同时也是制订各种计划、 进行行政管理、医院决策的参考。
7
2、病历的作用及重要性
（6）医疗保险方面： 病历中的医嘱、检查报告 等是医院、基本医疗保险、 商业保险计算医疗费用、
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一。
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据。
5
2、病历的作用及重要性
（3）医疗方面：医疗备 忘功能，病案资料是维系 医院之间信息传递，成为 医务人员工作的桥梁、纽 带作用
医师签名：
38
8、转科记录
患者因病情需要转科时，要书写转科记录 转出记录：转出前完成 转入记录：转入后24小时内完成
9
三、病历书写规范基本原则与要求
10
病历书写原则
客观
真实
准确 完整
病
及时
历
按法律法规、 部门规章、
行业标准等
要求书写病
规范 历
11 11
2、病历书写基本原则与要求
（1）书写者资历： 医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管
部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”， 医师资格证书和医师执业证书。