ERCP在胆胰疾病中的诊断价值
ERCP
中段胆管
炎性狭窄
胆管结石
血凝块
肝癌
上段胆管
胆管癌 转移癌 胆道损伤 Mirizzi综合征 硬化性胆管炎
炎性狭窄 转移癌 硬化性胆管炎 肝内胆管癌
胆管癌 胆囊癌 转移癌 胆道损伤 手术后改变
胆管结石 肝内胆管癌 转移癌
转移癌 胰腺炎 胆管囊状扩张
黏液性肿瘤 乳头型胆管癌
胆囊癌 转移癌 Mirizzi综合征 肝囊肿
ERCP对急性胰腺炎的治疗作用
EHBH
ERCP对急性胰腺炎的治疗作用
1）胰腺分裂症(PD) 无症状的PD无需ERCP干预 有症状的PD首选内镜治疗 方法：副乳头切开、取石、胰管支架 内镜治疗效果与手术相当 2）Oddi括约肌功能障碍(SOD) 3）胰管破裂与胰漏(瘘)
EHBH
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
EPS / 扩张 / 取石 / 支架
体外震波碎石(ESWL)的应用 胰石清除率41~100%(平均60%)
症状改善率63~93%(平均80%) EHBH
ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
假性囊肿的处理
EHBH
EHBH
肝移植术后的胆道并发症
发生率8%~20% - 狭窄 39% - 胆漏 30% - 充缺 31% - SOD 23%
EHBH
并发症
1）胆道感染――化脓性胆管炎 2）急性胰腺炎 3）消化道出血 4）肠穿孔 5）其他（乳头损伤、胰胆管破裂、 造影剂过敏等）
EHBH
术前准备
1）完善相关检查，包括：血尿淀粉 酶，肝功能，血常规，凝血功能， 心电图，胸片等 2）了解原发病，有条件所有病人尽 量作MRCP检查 3）术前谈话，消除病人紧张情绪， 及碘过敏试验，术中生命体征监护 4）内镜、药物及器械的准备 EHBH
ERC 在胆胰疾病中的内镜诊治进展—博士
15
56(8/15)
端粒酶
15
87(13/15)
细胞刷检与k-ras（原癌基因）检测
k-ras (原癌基因) 细胞刷
敏感性（%） 83
76
特异性（%） 100
83
正确率（%）
90
58
细胞刷检与P53蛋白检测
敏感性
刷检细胞学 53%
刷检p53
59%
刷检联合p53 71%
特异性 准确性 100% 70% 100% 74% 100% 81%
ERCP下胰腺活检
超声内镜（EUS）
EUS和US对慢性胰腺炎诊断率
例数 EUS（超声内镜） US（腹部超声）
ENBD（鼻胆管引流术 ）和ERBD（内镜下胆管塑料 支架引流术 ）（塑料／金属支架）
肝门部恶性梗阻多支架引流
多 根 支 架 引 流
乳头部肿瘤的内镜治疗
胆囊结石溶石
EST＋激光／EHL碎石＋取石
（巨大结石、肝内胆管结石）
ERCP ↓
EST （内镜下乳头括约肌切开术 ）
↓ EHL （内镜液电碎石 ）
胰管细胞刷检
细胞刷检诊断价值
作者 年份 例数 Endo 1974 29 Sawada 1989 72 Uenu 1990 5 Laethem 1995 24
阳性率(%) 76 (22/29) 84.7(61/72) 60 (3/5) 54(13/24)
细胞刷检与端粒酶检测
例数 阳性率（％）
细胞刷
↓ 气囊扩张狭窄处 气囊／网篮拖下结石
↓ 取石
ENBD
（ 鼻胆管引流术 ）
ERCP ↓
ENBD ↓
择期EST 取石
外科手术
ERCP在胆胰疾病中的应用价值
１３ ６ 例次无一 中转外科手术 ， 总管结石 的治疗基本 上可 代 胆 替外科手术 ， 对胆 总管 巨大结 石且手术 风 险大 的高龄高 危
查前 的 Ｂ超 、Ｔ检查 均未能作 出明确 诊断 。尽管 目前 Ｍ — ｃ Ｒ
ＥＣ Ｒ Ｐ开展 初 期 （０３年 ） 功率 ８ ．％ （２ ２０ 成 ７ ３ ６／ ｃ 有代替诊 断性 Ｅ Ｃ Ｐ Ｒ Ｐ的趋势 ， Ｅ Ｃ 但 Ｒ Ｐ能通过 活检 、 取胆 汁、 胰液等手段 ， 提供生化 、 组织学 的诊断依据。 ３ ３ 治疗性 Ｅ Ｃ ． Ｒ Ｐ的应 用价 值 治疗 性 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ可代替部 分 胆道外科手术 ， 还可作为胆道外 科手术 的一种补充治 疗 。 Ｊ 本组 ２例在 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ开展初期因不 能深插 管而治疗失败 ； 取石
２１ 诊 断 ．
７ ）２０ １ ，０４年 ９ ．％ （９ ８ ）２０ 年 ９ ．％ （ １／ １ ） ６ ３ ７／２ ，０５ ８２ １５ １７ 。胰 胆
管均显影 ９ ８例次 ， 胰管显影 １ 仅 ２例次 ， 胆管显影 １ 例 仅 ６ ４
次， 胰胆管均未 显影 １ ４例次 。Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ诊断 ： 管结石 １７例 胆 ７ （ 中合并 十二指肠乳头旁憩 室 ３ 例） 胆管癌 １ 例 ， 头 其 １ ， １ 乳
患者 行 Ｅ Ｂ Ｒ Ｄ术 也 取 得 较 好 近 期 效 果 。急 诊 经 Ｅ Ｂ Ｎ Ｄ术 对
胆管扩张症 ３例 ， 胆总管隔膜征 ２例 ， 胆总管 下端炎性狭 窄
６ ， 例 缩窄性 十 二指 肠乳 头炎 ２例 ， ｄｉ括 约肌 功 能紊 乱 Ｏｄ ｓ
ERCP诊治
常规操作
3 取石 Dormia取石网篮和球形气囊 “三步曲”:down-进镜-右旋
“先下后上”,“先小后大”
避免一次套取过多
避免将结石推入肝内
4 支架治疗
常规操作
常规操作
4.1预防性胰管支架的应用 乳头插管困难者 多次胰腺显影 乳头预切开(涉开口) 胰管括约肌切开 胰管细胞刷检查 乳头气囊扩张(无EST) 乳头切除术
肝门部胆管恶性狭窄的处理 单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究 胆系> 40%, 胆汁 >40ml 单侧引流已足够 双支架引流适合II型或双侧显影病例
胆管恶性狭窄的ERCP治疗
远侧胆管恶性狭窄的处理
SEMS比塑料支架具有更长的引流 通畅时效，预计生存期超过6个 月的病例建议首先考虑SEMS 尚未证实覆膜支架的总体疗效与 非覆膜支架有显著差别 胆、胰管双重引流尚无共识 十二指肠狭窄可选择性应用肠道 水囊扩张/支架置入，然后实施 ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术
胆管良性狭窄的ERCP治疗
目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑 解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效 适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄；③ 慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管炎（局灶 性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄 基本方法：狭窄段扩张和支架支撑
胆管良恶性狭窄 临床诊疗建议流程
胰腺疾病的ERCP诊治
ERCP对胰腺疾病的诊断作用
乳头观察 – 乳头部肿瘤、IPMN 胰管造影 – 涉及主胰管的病变 细胞刷/活检 – 阳性率30~50%，PEP风险 IDUS/胰管镜 – 选择性病例辅助诊断 括约肌测压 – SOD金标准，PEP风险
ERCP在胆胰疾病诊治中的应用
2、穿孔－切开超过胆管十二指肠壁段的结 果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离 气体即可证实。处理：禁食水，有效胃 肠减压，半坐位及补液，全身应用有效 抗生素，密切观察，多数可非手术治愈。 如有腹膜后脓肿形成，则应手术切开引 流。
3、结石嵌顿和胆管炎－多见结石过大及乳 头切开大小有关，术后药物排石也可造 成结石嵌顿，排石后可自愈。必要时行 十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆 管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流， 是防止AOSC有效方法。术中结石嵌顿 可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取 石。
4、双管征：示胆胰管同时受累。
三、胰腺囊肿 与主胰管相通，呈边缘光滑，密度均匀 的圆形阴影；与主胰管不通者，胰管正 常或表现胰管一侧受压移位，但边缘光 滑。 四、胰管结石 胰管显示慢性炎症，可见主或副胰管有 单个或多个结石负影。
五、胆管结石 包括胆囊结石，肝内外胆管结石。影像显 示相应部位表现为典型的圆形，椭圆形， 不规则形的透亮区。
3、胆囊癌、肝门转移癌等压迫胆管 胆管表现较长范围的狭窄、变细。直至 完全闭塞。
九、胆道良性狭窄 1、原发性胆管狭窄：多见胆总管下端，肝 总管及左右肝管。致病原因与局部反复 刺激感染，oddis括约肌功能紊乱或全身 化脓性感染有关。ERCP可明确显示狭窄 部位，程度和范围。但狭窄段管壁光滑， 狭窄上下胆管壁亦无破坏，与肿瘤引起 的狭窄的重要区别。
ERCP在胆胰疾病诊治中的应用
天津市南开医院微创外科中心
唐伯祥 秦鸣放 王震宇 李伟志 刘旗
1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP） 1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜 乳头括约肌切开术 （endoscopicsphincterotomy，EST）治疗 胆管结石（commonbileduct stones， CBDS）。 国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结 石治疗进入了微创时代。
什么是ERCP
患者因为腹痛、发热并伴随黄疸入院检查治疗，医生诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎”，通常会建议进行ERCP手术。
ERCP是“内窥镜逆行胰胆管造影术”英文首字母缩写，和做胃镜的方法很相似。
ERCP是使用十二指肠镜从口腔伸入到十二指肠，寻找胆管和胰管的共同开口处即十二指肠乳头，插管造影后显示胆管或胰管的情况。
而ERCP手术是在进行造影诊断疾病的基础上，使用内镜微创治疗各种胆胰疾病的方法，常用于胆胰管结石的碎石、取石，有非常高的操作成功率。
在治疗急性梗阻性化脓性胆管炎时，可迅速将感染后的胆汁进行引流，治疗效果立竿见影。
一、ERCP手术的特点1.急性梗阻性化脓性胆管炎是一种急腹症，是由于结石或蛔虫等异物堵塞胆总管引起梗阻，胆汁无法顺利流出后细菌感染形成脓性胆汁，使大量细菌及毒素进入血液，迅速引起多脏器损伤的感染性疾病，病症具有起病时间急、病情发展快、死亡率较高等特点。
传统解除梗阻会进行外科开腹胆总管切口+T管引流；现在常用十二指肠镜下进行ERCP置入鼻胆管引流。
与传统手术向比较，ERPC经口腔、鼻腔进入体内，对人体创伤小、耗时短，并且术后恢复快、住院时间短，并且相对花费低，不会对患者造成过重的心理和经济负担。
2.ERCP手术在治疗胆胰疾病时灵活度高，除了急性重症胆管炎需急诊ERCP 外，大部分可由患者根据病情自主安排治疗时间。
但是患者在术后一个月内应多休息，给十二指肠乳头损伤更好的修复条件，在生活、工作中避免压力过大、体力过重。
3.ERCP的操作时间会比常规胃肠镜时间长一些，但是通常不使用全麻，临床中多采用静脉镇静镇痛。
不但比全麻程序简单、快捷，还可避免患者在清醒状态下遭受不必要的痛苦。
在静脉麻醉前，也需进行心肺功能、全身状态的评估，避免受到麻醉指征限制因素的影响。
二、ERCP术前常规检查首先进行血常规、尿常规、大便常规三大常规检查，还需肝肾功能、电解质、血糖血脂、血尿淀粉酶的检查；有效期3天的凝血常规检查；感染和肿瘤相关性标记物；心电图或心脏彩超；腹部、上腹部的B超或CT；年龄大的患者有心脑血管病、肺疾病史者还需检查超声心动图、动态心电图、颈动脉B超、肺功能等检查。
《ercp治疗胆胰疾病》课件
胆胰疾病的诊断 标准：包括临床 表现、实验室检 查、影像学检查 等
鉴别诊断要点： 根据临床表现、 实验室检查、影 像学检查等，与 其他疾病进行I、 ERCP等
诊断流程：根据 患者的临床表现、 实验室检查、影 像学检查等，进 行综合分析，得 出诊断结论
ERCP治疗胆胰疾 病优势
技术进步：随着 内镜技术的发展， ERCP逐渐成为治 疗胆胰疾病的主 要手段之一。
应用范围：ERCP 广泛应用于胆管 结石、胰腺炎、 胆管癌等疾病的 诊断和治疗。
ERCP适应症：胆道结石、胆道感染、胆道狭窄、胆道肿瘤等
ERCP禁忌症：严重心肺疾患、休克、昏迷等危重状态、 神志不清或精神失常不能合作者、食管狭窄或禁忌者等
微创手术：ERCP是一种微创 手术，创伤小，恢复快
适应症广泛：ERCP可以治疗多 种胆胰疾病，包括胆囊炎、胆 石症、胰腺炎等
治疗效果好：ERCP治疗胆胰疾 病的效果显著，成功率高
并发症少：ERCP治疗胆胰疾病 的并发症较少，安全性高
ERCP治疗胆胰疾 病具有微创性， 减少患者痛苦
治疗效果显著， 提高患者生活质 量
创伤小：ERCP治疗胆胰疾病无需开刀，只需通过内镜进行手术，创伤小，恢复快。
恢复快：ERCP治疗胆胰疾病术后恢复快，患者可以更快地恢复正常生活。
并发症少：ERCP治疗胆胰疾病并发症少，降低了手术风险，提高了手术安全性。
适应症广：ERCP治疗胆胰疾病适应症广，适用于多种胆胰疾病，为患者提供了更多的治疗选 择。
ERCP操作技术
术前检查：包括肝 功能、肾功能、血 常规等
术前准备：包括禁 食、禁水、禁药等
操作流程：包括麻 醉、插管、造影、 取石等
术后护理：包括观 察病情、饮食调整 、药物治疗等
治疗性ERCP在老年胆胰疾病患者中的临床价值
Ｃｌ ｉａ ｌ ｅ ｏ ｅ ａ ｅ ｔ ｉ ｃｌ ｎ Ｖａ ｕ ｆＴｈ ｒ ｐ ｕ ｉ ＥＲＣＰ ｉ ｄ ｒ ｙ Ｐ ｔ ｎ ｓｗｉｈ Ｃｈ ｌ ｎ ｉ ｐ ｎ ｒ ａ ｉ ｓ ａ ｅ ｃ Ｅｌ ｅ ｌ ａ ｉ ｔ ｔ ｏ ａ ｇ ｏ ａ ｃ ｅ ｔ Ｄｉｅ ｓ ｓ ｎ ｅ ｃ
背景 ： 临床 上 高 龄 胆 胰 疾病 患 者 日益 增 多 ， 传 统 手术 治 疗 的 风 险较 大 。 目的 ： 讨 治 疗性 Ｅ Ｃ 而 探 Ｒ Ｐ在 老 年 胆胰 疾
病 患 者治 疗 中 的临 床 应 用价 值 。方 法 ： ２ ０ 对 ０ ６年 １ ～ ０ ９年 １ 月 ２０ Ｏ月 兰 州军 区兰 州 总 医 院诊 断 为 胰 胆 疾 病 的 ３ ３例 ４ 患 者 行治 疗 性 Ｅ Ｃ ， 按 年 龄 将 其分 为老 年 组 和 非 老年 组 ， 析 原 发 疾病 、 Ｒ Ｐ操 作 、 疗 成 功率 以及 并 发 症 发生 Ｒ Ｐ并 分 Ｅ Ｃ 治
３ ６
ＣｈｎＪＧａ ｔｏ ｎｅｏ， ０１ ， １１ ， ． ｉ ｓｒｅ ｔｒｌ ２ ０ Ｖｏ．５ Ｎｏ １
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ERCP在胆胰疾病中的诊断价值【关键词】 ERCP
摘要：目的：总结ERCP在胆胰疾病诊断中的经验。
方法：回顾分析450例临床经ERCP诊断的胆道和胰腺疾病。
结果：ERCP检查成功率94%，ERCP对胆管癌、胆总管囊肿和壶服部癌的确诊率均为100%。
对胆管结石的确诊率为95%。
而B超；CT联合诊断胆管癌为38%；壶服部癌为54%；胆管结石为81%，P＜0.05。
结论：ERCP对胆管结石、胆管癌和壶服部癌的诊断优于B超和CT。
关键词：ERCP；胆管；胰腺
The Diagnostic Value of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Diseases of the Pancrease and Biliary Tract
Abstract： Objective: Summarizes ERCP experience in the diagnosis on disease of pancreatic and choledochus’diseases. Method: We reviewed and analysed 450 clinical biliary tract and pancreatic disease diagnosed by ERCP. Result: ERCP checked 94% of success rate finally, ERCP, the definite diagnosis rate to the malignant tumors of the bile duct; the congenital biliary
cystic dilatation; the carcinoma of ampulla is 100% . The definite diagnosis rate to the bile duct calculus is 95%. And B ultrasonic wave, CT jointly diagnoses the malignant tumors of the bile duct is 38%; the carcinoma of ampulla is 54%; The bile duct calculus is 81%. P<0. 05. Conclusion: ERCP, to the bile duct calculus; the malignant tumors of the bile duct and the carcinoma of ampulla are superior to B ultrasonic wave and CT.
Key words:ERCP;Biliary tract;Pancrease
我院从2000年至2003年共对450例胆道和胰腺疾病施行了ERCP 检查和治疗，现将相关临床体会总结如下：
1资料及方法
1.1一般资料：本组450例，男，220例；女，230例。
年龄20～84岁，平均56岁。
临床症状表现有不同程度的右上腹疼痛和或黄疸、发热、纳差、乏力和腰背痛等，均经B超及CT检查，其中胆道疾病占79%；胆管癌占5%；胰腺癌占11%；壶服部癌占3%。
结果见表1。
1.2ERCP材料和方法：相关材料：内镜采用Olympusl，JF240型12肠镜、导管采用Olympusl标准型造影导管、clever拉式切开刀，美国Boston公司斑马导丝。
1.3方法：检查方法：患者术前禁食6h，检查前肌肉注射安定10mg和654-2 10mg。
取俯卧位，内镜插入十二指肠后，向右旋转并拉直镜身，将乳头调整至视野中央，用切开刀或造影导管造影，使肝内外胆管或/和胰管显影。
如患者为胆道梗阻性疾病或胆道感染，即留置鼻胆管引流。
2结果
B超、CT结果见表1。
ERCP结果见表2。
表1B超CT检查450例胆胰疾病结果（略）
表2450例ERCP的检查结果（略） 3讨论
3.1ERCP在胆道结石方面的诊断作用：胆胰疾病临床表现主要为腹痛、黄疸及发热。
术前明确诊断对选择合理的治疗方案至关重要。
近年来，随着各种非侵入性影象学检查方法不断发展、进步，使胆胰疾病的诊断水平不断提高。
B超为诊断胆道疾病的首选，具有方便、无创、价廉等优点。
其对胆囊结石的准确性可达95%～98%，对肝内外胆管结石的准确性可达60%～70%。
本组资料显示其对胆囊结石的准确性可达98%。
但B超对胆总管病变，尤其是胆总管下段病变，常因十二指肠气体遮盖等影响而漏诊较多，也受操作者的经验影响。
CT对实质性脏器病变具有较高的分辨率，但对肠道、胆道等管腔病变诊断率有限，尤其是结石无钙化时更是如此。
另外B超、CT的影像为断层图像，不能直接显示整个胆树立体像，由于B超、CT各有局限性，仍有一部分梗阻性黄疸病人，仅靠上述检查手段不能明确诊断。
ERCP是在X线监视下，经过内镜、导管将造影剂直接逆行注入胰胆管造影，其图像清晰，分辨率高，具有连续、动态、直视、不易受肠道气体干扰等优点。
其对胆道结石的诊断率可达92%～94%。
特别对一些细小的结石。
ERCP检查能清晰地提示肝外胆管有小的充盈缺损。
我们的体会是在行ERCP检查时一定要先排空气体、缓慢注射造影剂，造影剂的浓度控制在12%～15%左右，显影效果较好。
本组有34例黄疸病人， B超提示胆囊结石、胆总管轻度扩张、未见结石，经ERCP检查明确胆总管结石，避免了术后胆道残余结石。
ERCP不仅有诊断价值，而有其治疗作用。
本组对阻塞性黄疸病例行ERCP检查均放置鼻胆管引流（ENBD），起到消炎，退黄，改善肝功能的作用。
特别对一些合并有心血管疾病
的老年胆管炎病人，ENBD是至关重要的。
此类病人急诊手术危险性极大，ENBD利用微创技术起到开腹手术同样的目的，而对病人的危险能减小到最小。
对胆囊已切除合并有胆总管结石的病人首选EST治疗已为公认。
本组有98例病人行EST，避免了再次开腹手术。
乳头切开大小视具体情况而定，我们的经验是如结石超过1.5cm先碎石，再用取石蓝取石，结石直径在0.5cm左右可直接用气囊取石。
乳头切开处用1：1万的肾上腺素止血。
3．2ERCP在胆胰肿瘤方面的诊断作用
胆胰系统肿瘤发病率有增高趋势，由于胆总管下段位于十二指肠背侧，胰腺深处腹膜后和壶腹部与胰腺特殊的相邻关系，临床上常不能通过B超、CT对上述部位的占位性病变提供较准确的诊断，特别是黄疸或有肝内外黄疸扩张的病例，临床上很难与胆总管结石相鉴别，通过ERCP检查提供的影像可清晰直观地反映胆胰管影像。
ERCP诊断胰腺癌较B超，CT准确性高，可达到95%。
胰腺癌病例胆管受胰腺肿瘤的侵润，压迫而变形。
在胰管显形的同时能显示远端胆管（胰段胆管）的狭窄。
称“双管征”，此征对胰腺癌有特异性的诊断意义。
同时由于胆管受压，胆管被动扩张，胆管壁变簿，迂曲延长，在影象学上其形态称“软藤征”。
也是诊断胰腺癌有重要意义的ERCP征象。
本组47例胰头癌，其中40例胆胰管均显影，成功率85%，均提示“双管征”和“软藤征”。
余7例中有5例胆管未显影，胰管显影，胰管表现为狭
窄，闭塞。
另外2例因十二指肠梗阻未能通过十二指肠找到乳头。
十二指肠镜可直观乳头形态及开口，如发现乳头病变可直接取活检得到确诊。
本组有19例均在术前确诊。
我们体会在对乳头癌行造影时应轻柔，仔细辨认乳头开口，争取一次造影成功。
如反复造影，容易引起出血。
同时造影成功后常规放置引流。
肝门部胆管癌由于其肝门部特殊解剖部位置及分化较好的硬化性胆管癌病理学特征，肿瘤多沿胆管黏膜下向肝胆管或远侧端胆管侵润性生长，故B超及CT均很难提示肝门部实质性肿块，而ERCP能完整地显示整个胆管系统，能发现肝门部胆管的充盈缺损为诊断提供了很好的帮助。
本组有肝门部胆管癌21例，B超及CT均提示肝内胆管扩张，仅有8例提示肝门部有实质性肿瘤侵犯。
而行ERCP检查均成功诊断。
为术前诊断和肿瘤分型提供了帮助。
同时能达到术前退黄目的。
参考文献：
［1］Shimizu S,Kutsumi H,Fujimoto S,et al.Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography ［Ｊ］.Endoscopiy,1998,30(2):158-162．
［2］许国铭，李兆申．上消化道内镜学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，2003.485-509．
［3］胡冰，周岱云，龚彪．ERCP临床诊疗图解［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，2004.4．
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